宋曉乾， 郝 磊

作者單位：215400 江蘇，太倉市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科

1 病例介紹

患者，女，64歲，74 kg，因“發(fā)現(xiàn)頸后腫塊10年”入院。診斷為“肩背部巨大脂肪瘤”，擬在我院行肩背部巨大脂肪瘤切除術(shù)?；颊咝g(shù)前一般情況可，入院檢查無明顯異常，超聲顯示：脂肪層內(nèi)見110 mm×96 mm×25 mm等回聲團(tuán)，回聲似脂肪，邊界清，內(nèi)未見血流信息(見圖1)。體格檢查：心率(heart rate,HR)79次/min，呼吸(respiratory rate,RR)16次/min，體溫(temperature,T)36.9 ℃，血壓(blood pressure,BP)159/96 mmHg，血氧飽和度(saturation of pulse oxygen,SpO2)97%。?？茩z查：肩背部可捫及一腫塊，大致位于岡上肌位置，大小約15 cm×15 cm，質(zhì)中，表面光滑，邊界尚清，無觸痛，活動(dòng)度可。術(shù)前訪視發(fā)現(xiàn)患者體型偏胖、血壓偏高，且手術(shù)方式為體表腫塊切除術(shù)，經(jīng)科室討論后，擬定于單側(cè)豎脊肌阻滯(erector spinae plane block,ESPB)聯(lián)合麻醉監(jiān)護(hù)(monitored anesthesia care,MAC)下行肩背部脂肪瘤切除術(shù)?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)予BP、心電圖(electrocardiogram,ECG)及SpO2監(jiān)測(cè)，予2 L/min鼻導(dǎo)管吸氧，開放上肢靜脈，予復(fù)方乳酸林格液補(bǔ)充禁食所致缺失量及生理需要量。調(diào)整體位使患者處俯臥位，給予右美托咪定2 μg/(kg·h)持續(xù)泵注，同時(shí)靜脈緩緩注射地佐辛5 mg。在T4水平充分消毒后，使用高頻超聲探頭，頻率設(shè)置在7 MHz，予無菌探頭保護(hù)套包裹，在矢狀位旁開棘突3 cm左右查找，找到T4和T5橫突外緣，位于腫塊內(nèi)下緣，避開腫塊，采用平面內(nèi)進(jìn)針法，從探頭下方向頭端方向進(jìn)針，針尖抵達(dá)橫突后，回抽無血后，予0.2%羅哌卡因和0.5%利多卡因混合液共20 ml，觀察到混合藥液在豎脊肌下方向頭端及向下尾端擴(kuò)散(見圖2)。阻滯15 min后用針刺法測(cè)試阻滯平面，發(fā)現(xiàn)疼痛消失平面在阻滯同側(cè)達(dá)C7～T8，對(duì)側(cè)疼痛消失平面在T2～T5，生命體征無明顯波動(dòng)。常規(guī)消毒、鋪巾后準(zhǔn)備手術(shù)，此時(shí)患者處于淺睡眠狀態(tài)，可被輕聲喚醒，OAA/S評(píng)分2分。手術(shù)劃皮時(shí)患者仍處淺睡眠狀態(tài)，沒有任何疼痛感，當(dāng)使用高頻電刀分離腫塊深部時(shí)，患者自述稍有痛感。予丙泊酚注射液20 mg靜脈注射后，患者繼續(xù)入睡，呼吸平穩(wěn)，SpO2和呼吸頻率均沒有任何變化，沒有呼吸抑制的表現(xiàn)。徹底分離腫塊，電刀完善止血，此期間沒有加用任何局麻藥，患者生命體征平穩(wěn)，HR、BP、SpO2沒有明顯變化，沒有任何體動(dòng)，縫皮前放置引流球時(shí)停止泵注右美托咪定。術(shù)畢患者在術(shù)者攙扶下坐起，予彈力綁帶加壓包扎，此時(shí)患者一般狀態(tài)良好，視覺模擬(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分0分，沒有任何惡心嘔吐等其他不適，測(cè)試麻醉平面跟術(shù)前基本相仿。術(shù)后2 h隨訪已經(jīng)半坐床上開始少量進(jìn)食流質(zhì)食物，VAS評(píng)分0分。術(shù)后6 h隨訪患者精神狀態(tài)良好，VAS評(píng)分0分。術(shù)后12 h隨訪，患者精神好，VAS評(píng)分0分。術(shù)后24 h隨訪，患者無任何不良反應(yīng)，VAS評(píng)分1分，麻醉滿意。

圖1 入院脂肪瘤超聲影像圖 圖2 穿刺時(shí)超聲影像圖

2 討論

2.1本例手術(shù)為肩背部巨大腫塊，范圍較廣，且深部分離止血需要用到高頻電刀，常規(guī)局麻方式無法滿足手術(shù)需要，以往對(duì)于此類患者麻醉方式一般多采用全身麻醉氣管插管術(shù)，麻醉復(fù)雜，對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)及認(rèn)知等影響較大[1]，且費(fèi)用昂貴。考慮此例患者為巨大脂肪瘤切除，手術(shù)比較小，故優(yōu)先考慮較為方便的神經(jīng)阻滯術(shù)。但是以往沒有一種相對(duì)合適的神經(jīng)阻滯技術(shù)可以應(yīng)用于肩背部區(qū)域的手術(shù)。本例手術(shù)采用了ESPB術(shù)輔以MAC術(shù)來達(dá)到手術(shù)鎮(zhèn)痛，從上述過程可以看出整個(gè)術(shù)中鎮(zhèn)痛效果滿意，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后疼痛評(píng)分較低，患者滿意度高。

2.2ESPB在2016年由Forero等[2]提出，作為一種新型的筋膜間隙阻滯，起初被應(yīng)用于胸部病理性疼痛。目前對(duì)于ESPB有較多的研究，對(duì)于ESPB的效果存在一定的不確定性，所以還沒有界定其明確的適應(yīng)證，主要集中在乳腺外科、胸外科、心臟外科、腹部外科等領(lǐng)域，其中在胸外科應(yīng)用較多，且大多用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。本例首次將ESPB應(yīng)用于頸肩部巨大腫塊切除術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果滿意，避免了全身麻醉的使用，費(fèi)用低，不良反應(yīng)少。脊柱背部的感覺神經(jīng)支配，起源于第一頸椎(C1)到第五腰椎(L5)脊神經(jīng)背支，而T1-T12胸神經(jīng)腹側(cè)支延伸為相對(duì)應(yīng)的肋間神經(jīng)支配前外側(cè)胸壁和腹壁。理論上認(rèn)為，ESPB可以直接阻滯脊神經(jīng)后支，并可以通過肋橫突上韌帶內(nèi)等間隙擴(kuò)散至椎旁等阻滯脊神經(jīng)前支。但也有研究指出ESPB主要阻滯脊神經(jīng)背支，很少擴(kuò)散到脊神經(jīng)腹側(cè)支和肋間隙。有研究報(bào)道，ESPB相對(duì)于以往常用的椎旁阻滯和硬膜外阻滯，由于橫突旁相鄰沒有重要的器官，發(fā)生血腫、神經(jīng)損傷、氣胸等風(fēng)險(xiǎn)小，穿刺安全性更高，血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定[4]，并且對(duì)凝血等沒有像椎管內(nèi)阻滯那樣嚴(yán)格的要求[5]。ESPB單點(diǎn)注射擴(kuò)散范圍較廣，可達(dá)到同側(cè)胸骨旁至后背中線，而在本例ESPB阻滯中，我們發(fā)現(xiàn)在對(duì)側(cè)也有部分感覺平面被阻滯，跟以往文獻(xiàn)報(bào)道有所不同，具體機(jī)制不詳。查找文獻(xiàn)，分析其可能機(jī)制為局麻藥通過潛在間隙少量地?cái)U(kuò)散至椎間孔和硬膜外腔所致[6]。

綜上所述，ESPB作為近年來新出現(xiàn)的一項(xiàng)阻滯技術(shù)，可以安全地應(yīng)用于肩背部區(qū)域的手術(shù)鎮(zhèn)痛，避免了全身麻醉的一些不良反應(yīng)，特別是對(duì)于老齡或VAS評(píng)分較高的患者，不失為一種較為安全的麻醉方式。如今加速康復(fù)外科與微創(chuàng)外科都是21世紀(jì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科發(fā)展的重要方向[7]，如何有效降低應(yīng)激，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性也是我們考慮的重要目標(biāo)。當(dāng)然，目前我們還有待大樣本的研究來證實(shí)ESPB的有效性和安全性。