馮金玲， 何冰清， 鄭惠文

重癥肺炎是患者肺炎病情加重進(jìn)展后所處的一種極端狀態(tài)[1-3]，并發(fā)癥多且嚴(yán)重程度較高[4]，因重癥肺炎而走向多器官功能衰竭者屢見不鮮[5]，屬于高致殘致死性病種[6-7]。應(yīng)用優(yōu)質(zhì)呼吸道管理策略維持重癥肺炎患者呼吸道順暢，是提高重癥肺炎搶救成功率與促進(jìn)康復(fù)至關(guān)重要的護(hù)理環(huán)節(jié)[8]。循證護(hù)理以其有效性與科學(xué)實證性而在護(hù)理領(lǐng)域獲得認(rèn)可并廣泛應(yīng)用，有關(guān)機械通氣的科學(xué)優(yōu)質(zhì)循證護(hù)理研究結(jié)果已較多，但我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，一些通過循證手段制定的機械通氣優(yōu)質(zhì)高效護(hù)理策略因落實度不夠而使其優(yōu)越性嚴(yán)重受限，如何提高循證護(hù)理方案在機械通氣領(lǐng)域的落實度亟待解決。目標(biāo)管理是指由管理者與被管理者雙方共同參與制定的具備高度可行性與具體、可客觀衡量護(hù)理效果的管理方式，可促使護(hù)理人員在護(hù)理實踐中以較好的自我控制行為來努力實現(xiàn)某一護(hù)理目標(biāo)[9]。為了提高重癥肺炎患者的機械通氣呼吸道管理質(zhì)量，我們嘗試采用目標(biāo)導(dǎo)向循證護(hù)理對重癥肺炎機械通氣患者施以管理，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇目標(biāo)導(dǎo)向循證護(hù)理實施前(2019年9月至2019年12月)和實施后(2020年1月至2020年4月)收治于我院的重癥肺炎患者各40例，分別設(shè)為對照組與觀察組。對照組男23例，女17例，平均年齡為(55.36±8.14)歲，平均病程為(5.22±0.74)d，合并意識模糊、呼吸衰竭與心律失常者分別為6例、10例與7例。觀察組男25例，女15例，平均年齡為(56.75±8.02)歲，平均病程為(5.81±0.52)d，合并意識模糊、呼吸衰竭與心律失常者分別為7例、11例與6例。兩組患者年齡、性別、病程、合并癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者均符合中華醫(yī)學(xué)會《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南(實踐版·2018)》[10]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均接受機械通氣干預(yù)，清醒患者本人知情同意，意識障礙患者家屬知情同意；排除合并存支氣管異物、心衰、結(jié)核性感染者。

1.2實施方法 兩組治療方法和機械通氣方案基本相同。對照組接受重癥肺炎常規(guī)護(hù)理，入院后密切關(guān)注患者病情進(jìn)展，做好抗感染、護(hù)腦解痙、止血降壓、血流動力學(xué)監(jiān)測與內(nèi)環(huán)境管理等治療及護(hù)理工作，加強營養(yǎng)支持以提升免疫力，及時發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥征象并及時匯報與配合搶救。觀察組在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上加用針對呼吸道管理的目標(biāo)導(dǎo)向循證護(hù)理干預(yù)，具體實施方式如下。

1.2.1 制定重癥肺炎機械通氣目標(biāo)監(jiān)護(hù)體系 (1)組建重癥肺炎機械通氣呼吸道護(hù)理監(jiān)護(hù)小組，推行三級責(zé)任護(hù)理制(科室護(hù)士長-護(hù)理責(zé)任組長-責(zé)任護(hù)士)。小組護(hù)理目標(biāo)：重癥肺炎患者機械通氣期間呼吸道意外事件與并發(fā)癥為零；依據(jù)每個護(hù)理對象具體的實際病情與進(jìn)展情況、體質(zhì)、機械通氣耐受度和配合度、意外事件及并發(fā)癥風(fēng)險因素等，為其量身訂制機械通氣護(hù)理總目標(biāo)，同時將總目標(biāo)細(xì)化分為多個小目標(biāo)。由機械通氣護(hù)理專家對小組成員進(jìn)行專項護(hù)理培訓(xùn)，提高各級責(zé)任人員在重癥肺炎患者機械通氣護(hù)理活動中的履職意識與能力。(2)以護(hù)理目標(biāo)為基礎(chǔ)，有目的地進(jìn)行國內(nèi)外機械通氣循證研究結(jié)果的收集評價與歸納，結(jié)合科室機械通氣實際護(hù)理能力、條件及可改善項目，制定具備高度可行性的目標(biāo)導(dǎo)向循證護(hù)理方案。(3)強化護(hù)理人員目標(biāo)意識，制定重癥肺炎機械通氣目標(biāo)導(dǎo)向循證護(hù)理規(guī)范化流程。

1.2.2 目標(biāo)導(dǎo)向循證護(hù)理的實施 (1)目標(biāo)導(dǎo)向一：機械通氣管道護(hù)理安全有效。細(xì)化小目標(biāo)為管道通暢，固定牢靠。循證護(hù)理策略：①固定。機械通氣期間以黏性彈力繃帶為固定工具，實行交叉加壓包扎法，固定時注意維持管道于平直狀，嚴(yán)防扭曲/脫落。②交接。嚴(yán)格床旁交接，交接務(wù)必全面系統(tǒng)，導(dǎo)管位置、固定現(xiàn)狀、置管外露等情況均納入現(xiàn)場目視交接范疇，并手動確認(rèn)氧合器各管道的電源、接頭以及氧源等的緊密連接度。③體位。盡可能減少體位變動頻次與幅度，體位更換時多名護(hù)理人員合力協(xié)助，由專人負(fù)責(zé)管道保護(hù)，同時以約束帶對患者雙肢施以保護(hù)性約束。④鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可避免患者躁動所致的意外拔管風(fēng)險，同時亦可發(fā)揮確保肺部有效氧合的效應(yīng)，可以0.3 mg/50 ml芬太尼+咪達(dá)唑侖50 mg行靜脈持續(xù)泵入。(2)目標(biāo)導(dǎo)向二：合理掌控機械通氣參數(shù)。循證護(hù)理策略：1次/h對患者血流速、氧流量、機械轉(zhuǎn)速等信息進(jìn)行觀察記錄，確保處于血流速穩(wěn)定狀態(tài)，嚴(yán)防管路異位及扭曲等所致血流量改變。(3)目標(biāo)導(dǎo)向三：有效防治心律失常。循證護(hù)理策略：抗心律失常藥物處于齊全備用狀態(tài)，護(hù)士熟知各類相關(guān)藥物起效機制、用藥時機與途徑，專用藥盒旁附用藥提示卡；對患者心率心律行嚴(yán)密監(jiān)控，早期發(fā)現(xiàn)異常情況，及時上報并高質(zhì)量完成用藥配合。(4)目標(biāo)導(dǎo)向四：強化呼吸功能監(jiān)護(hù)。以維持護(hù)理對象呼吸道順暢為護(hù)理核心，實施保護(hù)性通氣策略，使護(hù)理對象肺部處于“休息”狀態(tài)，與此同時高度注意規(guī)避高濃度氧對護(hù)理對象肺功能所致?lián)p傷。

1.3評價方法 兩組出院時對以下指標(biāo)進(jìn)行評價：(1)比較兩組重癥肺炎患者干預(yù)后的呼吸道意外事件(包括脫管事件、管路異位事件、管路扭曲彎折事件)發(fā)生率與并發(fā)癥發(fā)生率(包括心律失常、肺功能損傷)。(2)比較兩組重癥肺炎患者干預(yù)后的臨床癥狀改善時間及治療總有效率。顯效：護(hù)理對象缺氧情況完全消失，痰量基本或完全正常，肺部啰音較前顯著減輕，胸部CT檢查正常；有效：護(hù)理對象缺氧癥狀有所緩解，肺部啰音與痰量較前有所改善與減少；無效：護(hù)理對象體征與臨床病癥無顯著改善，胸部CT檢查仍提示炎性癥狀，病情未獲好轉(zhuǎn)[11]。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組重癥肺炎患者干預(yù)后呼吸道意外發(fā)生率與并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預(yù)后觀察組重癥肺炎患者的呼吸道意外發(fā)生率與并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組重癥肺炎患者干預(yù)后呼吸道意外發(fā)生率與并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2兩組重癥肺炎患者干預(yù)后臨床癥狀改善時間比較 干預(yù)后觀察組重癥肺炎患者的臨床癥狀改善時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組重癥肺炎患者干預(yù)后臨床癥狀改善時間比較

2.3兩組重癥肺炎患者療效比較 干預(yù)后觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組重癥肺炎患者療效比較(n)

3 討論

3.1目標(biāo)導(dǎo)向循證護(hù)理可顯著提高重癥肺炎機械通氣安全性 重癥肺炎典型臨床特征為起病急驟、發(fā)展迅疾、癥狀危重、病死率高[12]，不但需在臨床治療上加以高度重視[13]，亦需科學(xué)有效的護(hù)理配合加以跟進(jìn)。機械通氣在重癥肺炎患者急救與疾病控制方面的作用無可替代，而該技術(shù)能否高度見效離不開優(yōu)質(zhì)高效的護(hù)理服務(wù)。機械通氣護(hù)理涉及的內(nèi)容與項目較多，要求細(xì)節(jié)化、全面化與系統(tǒng)化，目前關(guān)于機械通氣的循證護(hù)理研究較多，如何將一系列科學(xué)性與實效性兼具的機械通氣循證護(hù)理策略高效落實于臨床，成為護(hù)理工作者需要面對的新挑戰(zhàn)。目標(biāo)管理注重行為目標(biāo)的提出、細(xì)化與實施可能性調(diào)適，強調(diào)以明確且可及的目標(biāo)為指引推動管理對象圍繞工作目標(biāo)主動思考發(fā)力來推動實現(xiàn)過程。胡燕[14]、申文娟等[15]、羅紅敏[16]分別探討了目標(biāo)導(dǎo)向管理在機械通氣患者康復(fù)、鎮(zhèn)靜、溫度等安全管理中的作用并取得了積極成果。本研究將目標(biāo)管理與循證護(hù)理加以整合應(yīng)用，嘗試以目標(biāo)為導(dǎo)向推動重癥肺炎機械通氣循證護(hù)理方案的落實進(jìn)程，研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組重癥肺炎患者的呼吸道意外發(fā)生率與并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，提示目標(biāo)導(dǎo)向循證護(hù)理具備較好的重癥肺炎機械通氣護(hù)理安全性。本研究從重癥肺炎機械通氣患者意外事件與并發(fā)癥風(fēng)險因素出發(fā)，向護(hù)理人員提出了明確的安全護(hù)理目標(biāo)與細(xì)化引導(dǎo)，援引國內(nèi)外的機械通氣安全護(hù)理研究結(jié)果，與我院機械通氣實際護(hù)理能力和發(fā)展?jié)摿右云ヅ淙诤?，形成目?biāo)明確、措施得當(dāng)?shù)哪繕?biāo)導(dǎo)向循證護(hù)理方案，護(hù)理人員據(jù)此而行，避免了機械通氣安全護(hù)理管理方面的主觀盲目和被動化行為缺陷，使重癥肺炎機械通氣安全護(hù)理的努力方向明確和細(xì)化可及，將一系列可降低機械通氣患者呼吸道意外事件及并發(fā)癥的風(fēng)險管控措施落實到位，從而提高了重癥肺炎機械通氣患者的安全護(hù)理質(zhì)量，與劉海燕[17]、李苗苗等[18]的研究結(jié)果一致。

3.2目標(biāo)導(dǎo)向循證護(hù)理可顯著提高重癥肺炎機械通氣有效性 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組重癥肺炎患者的臨床癥狀改善時間顯著短于對照組，治療總有效率顯著高于對照組，提示目標(biāo)導(dǎo)向循證護(hù)理在重癥肺炎機械通氣患者中的應(yīng)用，實現(xiàn)了較好的促癥狀控制與療效提升效應(yīng)。本研究制定了可行性的重癥肺炎機械通氣管理總目標(biāo)，對各個分目標(biāo)進(jìn)行了認(rèn)真解讀，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行循證護(hù)理結(jié)果搜集、評價與整理，制定的循證護(hù)理策略能緊密圍繞護(hù)理目標(biāo)展開，提高了循證護(hù)理策略的精準(zhǔn)性，對護(hù)理人員的重癥肺炎機械通氣理論和實踐技能進(jìn)行專項強化培訓(xùn)，規(guī)范了臨床機械通氣護(hù)理流程，使一切護(hù)理行為集中向?qū)崿F(xiàn)機械通氣管道護(hù)理安全有效、合理掌控機械通氣參數(shù)、有效防治心律失常與強化呼吸功能監(jiān)護(hù)等護(hù)理目標(biāo)前進(jìn)，充分調(diào)動護(hù)理人員的責(zé)任意識、主動意識、危機意識、前瞻意識，使各項有利于提升機械通氣護(hù)理有效性的護(hù)理活動系統(tǒng)化、無遺漏、深度到位地開展與運行起來，使患者癥狀得到改善，取得了較好的機械通氣治療效果，與鹿紅靜[19]、徐云霞和鄒玉婷[20]的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，目標(biāo)導(dǎo)向循證護(hù)理抓住護(hù)理重點與難點，確保護(hù)理人員在努力完成護(hù)理目標(biāo)的過程中高度落實循證護(hù)理方案，可降低機械通氣風(fēng)險，改善重癥肺炎患者臨床癥狀，提高重癥肺炎患者的機械通氣呼吸道管理質(zhì)量。