王潔蓮， 周 靜

作者單位：430064 湖北，武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院腎病內(nèi)科

1 病例介紹

患者，男，53歲，2019年4月6日因“雙膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限1 h”入院?；颊? h前下樓梯時(shí)突感雙膝關(guān)節(jié)彈響，劇烈疼痛，不能站立，來(lái)我院就診。既往患高血壓病15年，1998年因急性胰腺炎行胰腺、膽囊切除術(shù)，患2型糖尿病20年，患慢性腎功能衰竭、尿毒癥，維持性血液透析6年；2013年行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)，右膝關(guān)節(jié)囊腫切除術(shù)(具體時(shí)間不詳)。入院查體：生命體征穩(wěn)定，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、活動(dòng)受限，以右側(cè)為甚，右膝關(guān)節(jié)可見(jiàn)12 cm弧形皮膚瘢痕，雙膝關(guān)節(jié)因疼痛無(wú)法做特殊體格檢查，雙下肢末梢血運(yùn)及感覺(jué)功能良好。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.5×109/L，血紅蛋白119 g/L，尿素氮28.2 mmol/L，肌酐1 089.2 μmol/L，鈣2.28 mmol/L，磷2.21 mmol/L，全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone,iPTH)1 898 pg/ml，堿性磷酸酶139 U/L，β2微球蛋白24.64 mg/L。4月6日雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示雙膝關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系正常，左脛骨內(nèi)、外側(cè)髁間嵴骨質(zhì)增生變尖，關(guān)節(jié)間隙尚正常，周?chē)浗M織未見(jiàn)異常；雙側(cè)股骨后方可見(jiàn)血管鈣化影(見(jiàn)圖1)。4月11日左、右膝關(guān)節(jié)MRI平掃：(1)考慮雙膝股四頭肌肌腱撕裂，伴髕骨低位(下移)；(2)右膝股四頭肌肌腱下段區(qū)軟組織信號(hào)灶，考慮炎性病變；(3)雙膝骨質(zhì)改變，考慮腎性骨病，伴右膝退行性骨關(guān)節(jié)病，左膝股骨內(nèi)側(cè)髁剝脫性骨軟骨炎可能；(4)右膝內(nèi)側(cè)皮下軟組織占位及術(shù)后；(5)雙膝內(nèi)外側(cè)半月板變性、損傷(Ⅰ°～Ⅱ°)；(6)雙膝關(guān)節(jié)腔及髕上囊少量積液；(7)雙膝腘窩囊腫可能，以右側(cè)為主(見(jiàn)圖2)。完善相關(guān)輔助檢查后給予脫水消腫、抬高患肢、局部冷療、右膝加壓包扎、枸櫞酸抗凝血液透析治療等對(duì)癥治療。術(shù)前30 min靜脈滴注頭孢類(lèi)抗生素1次，預(yù)防感染。4月17日在全麻下行雙側(cè)股四頭肌肌腱縫合術(shù)。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，見(jiàn)左側(cè)股四頭肌肌腱于髕骨上方止點(diǎn)處完全斷裂，股四頭肌擴(kuò)張部尚完整，斷端輕度移位，右側(cè)股四頭肌肌腱于髕骨上方止點(diǎn)處及股四頭肌擴(kuò)張部完全斷裂，關(guān)節(jié)內(nèi)積液外溢，斷端間可見(jiàn)血腫、斷端變性、鈣化，清除血腫及變性鈣化組織，修整肌腱斷端并縫合固定，術(shù)后膝關(guān)節(jié)支具固定于膝關(guān)節(jié)伸直位。肌腱斷端組織病檢結(jié)果：右膝股四頭肌送檢為血凝塊及纖維素滲出物，其內(nèi)可見(jiàn)少許纖維肉芽組織增生。免疫組化：細(xì)胞角蛋白(-)，波形蛋白(+)，CD34(血管+)，SMA(+)，Ki67 10%。因患者有尿毒癥，無(wú)尿且抵抗力低下，監(jiān)測(cè)患者補(bǔ)液量，術(shù)后8 h靜脈滴注頭孢類(lèi)抗生素1次，預(yù)防感染。并在1周內(nèi)每日行枸櫞酸抗凝血液透析，1周后恢復(fù)規(guī)律血液透析治療。2周后切口拆線、去除支具，4周后行股四頭肌等張伸縮練習(xí)，并開(kāi)始扶拐下地行走。術(shù)后6個(gè)月，可正常行走，雙膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度在0°～120°，雙側(cè)股四頭肌肌力5級(jí)。

圖1 雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片所見(jiàn)

圖2 左右膝關(guān)節(jié)MRI平掃圖片所見(jiàn)

2 討論

自發(fā)性雙側(cè)股四頭肌肌腱斷裂國(guó)內(nèi)少有報(bào)道，終末期腎病的患者由于全身代謝異常會(huì)導(dǎo)致肌腱組織變性，會(huì)發(fā)生自發(fā)性股四頭肌肌腱斷裂。臨床上容易誤診或漏診，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)而影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本文1例維持性血液透析并發(fā)雙側(cè)股四頭肌肌腱斷裂的患者，術(shù)后雙膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

2.1股四頭肌是全身最有力的肌肉之一，在膝關(guān)節(jié)遭受暴力外傷時(shí)常引起髕骨骨折、髕腱斷裂，少見(jiàn)股四頭肌肌腱斷裂。自發(fā)性股四頭肌肌腱斷裂多見(jiàn)于某些系統(tǒng)性疾病，如終末期腎病、糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等[1-3]。其中以終末期腎病維持性血液透析的患者為主，占雙側(cè)股四頭肌肌腱斷裂的40%以上[4]。研究[5]表明，慢性腎衰竭患者自發(fā)性肌腱斷裂的病因?qū)W依據(jù)：(1)長(zhǎng)期慢性酸中毒引起彈性蛋白沉積在肌腱內(nèi)，導(dǎo)致肌腱退化；(2)β2微球蛋白淀粉樣變；(3)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起骨與肌腱結(jié)合處骨質(zhì)破壞，導(dǎo)致骨腱結(jié)合處機(jī)械強(qiáng)度降低。本例患者是在下樓梯時(shí)發(fā)生股四頭肌肌腱斷裂，未遭受暴力損傷，其損傷當(dāng)月甲狀旁腺激素、β2微球蛋白、堿性磷酸酶、血磷均較高。與施衛(wèi)東等[6]觀點(diǎn)一致。其股四頭肌肌腱斷裂可能是因?yàn)榻K末期腎病導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、活性維生素D缺乏、代謝性酸中毒等造成Ⅳ型膠原蛋白異常，引起肌腱彈性組織變性，以及慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，肌腱附著點(diǎn)骨質(zhì)脆性增大，從而在小力量下即可發(fā)生斷裂。研究[7]顯示，血液透析超過(guò)10年的患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患病率高達(dá)100%。我國(guó)血液透析患者中，iPTH水平達(dá)標(biāo)率僅為55.3%，鈣和磷的達(dá)標(biāo)率僅為53.4%和36.2%[8]。高水平的iPTH可引起心血管、肌肉、骨骼、神經(jīng)、皮膚等多系統(tǒng)損傷[9]。本例患者因甲狀旁腺功能亢進(jìn)，iPTH、血磷均未達(dá)標(biāo)，導(dǎo)致股四頭肌肌腱斷裂。通過(guò)本病例提示內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)對(duì)終末期腎病患者進(jìn)行健康教育，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而提高患者的依從性，同時(shí)做好慢性病的管理，控制好尿毒癥患者的鈣磷代謝，及時(shí)糾正甲狀旁腺功能亢進(jìn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2股四頭肌肌腱斷裂的發(fā)生率很低，容易漏診?；颊叱ＴV膝關(guān)節(jié)突發(fā)的劇烈疼痛，無(wú)法站立，體格檢查時(shí)患者不能主動(dòng)伸膝，髕骨上極出現(xiàn)缺損。臨床上由于患者就診時(shí)間不同出現(xiàn)膝部疼痛、腫脹無(wú)法明確診斷。輔助檢查：雙膝關(guān)節(jié)X線片、超聲檢查及MRI。X線片無(wú)法明確診斷股四頭肌肌腱斷裂，部分患者可見(jiàn)撕脫性小骨片、髕骨位置較低并前傾，只能通過(guò)對(duì)比雙側(cè)髕骨的位置輔助診斷。而雙側(cè)同時(shí)斷裂，很難通過(guò)對(duì)比雙側(cè)膝關(guān)節(jié)X線片發(fā)現(xiàn)異常。本例患者的X線片示雙膝關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系正常，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而漏診。超聲檢查部分患者可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，但受醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的限制，陽(yáng)性率較低。膝關(guān)節(jié)MRI平掃則可明確診斷[10]，可顯示斷裂位置，殘端卷曲、皺縮、關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫。通過(guò)本病例提醒臨床醫(yī)師及放射科醫(yī)師，當(dāng)患者出現(xiàn)突發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛、不能站立行走時(shí)需特別注意。因MRI受預(yù)約時(shí)間限制，導(dǎo)致入院后5 d完成檢查后發(fā)現(xiàn)股四頭肌肌腱斷裂，導(dǎo)致雙腿腫脹嚴(yán)重，需行擇期手術(shù)。

2.3目前為止對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇沒(méi)有明確規(guī)定，急診手術(shù)被認(rèn)為是最佳的治療方式之一。本例患者于傷后11 d進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后輔以功能鍛煉后恢復(fù)得比較理想。股四頭肌肌腱斷裂的最佳修復(fù)方式仍存在爭(zhēng)議。通過(guò)本病例提示外科醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)地詢問(wèn)病史，結(jié)合輔助檢查，明確診斷后及時(shí)行手術(shù)治療，避免肌腱斷端鈣化而增加手術(shù)難度。在術(shù)后配合積極的康復(fù)治療，可幫助患者達(dá)到較好的康復(fù)效果。