丁晚玲，王麗紅，悅麗麗

(長治市婦幼保健院，山西 長治 046000)

兒童肺炎支原體(MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎常見的病原體[1]，MP感染導(dǎo)致的肺炎支原體肺炎(MPP)患兒病情普遍較輕，呈自限性，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果好。但近年來隨著大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對支原體感染耐藥率的增高，難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)逐漸增多[2-4]，一部分MPP患兒支氣管鏡下可見分泌物或壞死物阻塞支氣管管腔，若不及時經(jīng)支氣管鏡灌洗通暢氣道治療，有可能使患兒臨床癥狀加重，病情遷延，嚴(yán)重的會導(dǎo)致肺組織纖維化、壞死性肺炎等并發(fā)癥，部分遺留肺不張、閉塞性細(xì)支氣管炎、支氣管擴張等后遺癥[5]。20世紀(jì)80年代初，支氣管肺泡灌洗術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，大大減少了MPP患兒的并發(fā)癥及后遺癥，但目前兒童MPP何種情況下需經(jīng)支氣管鏡灌洗治療，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使得臨床上可能出現(xiàn)治療不足或治療過度現(xiàn)象。本文對兒童RMPP相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行研究，旨在預(yù)測支原體肺炎鏡下是否存在支氣管管腔阻塞，以提醒兒科醫(yī)師在支原體肺炎治療中合理選擇支氣管肺泡灌洗治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月1日—2019年9月1日在長治市婦幼保健院住院的246 例MPP患兒，均符合RMPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)。鏡下表現(xiàn)分泌物或壞死物阻塞支氣管管腔，為阻塞組(見圖1)；分泌物稀薄，未阻塞支氣管管腔，為無阻塞組(見圖2)。阻塞組148 例患兒中，男84 例，女64 例，年齡(6.67±2.39) 歲。無阻塞組98 例患兒中，男50 例，女48 例，年齡(6.72±6.2) 歲。兒童家屬均對本研究知情并簽署同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

A B

A B

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

均符合《諸福堂實用兒科學(xué)》第8版關(guān)于MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且血清肺炎支原體抗體免疫球蛋白M(IgM)滴度為1∶160及以上；符合RMPP，應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療至少5 d，臨床癥狀無好轉(zhuǎn)或影像學(xué)表現(xiàn)呈惡化趨勢。排除合并支氣管哮喘、肝腎功不全、腫瘤、先天性心臟病、免疫系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病者以及合并肺結(jié)核等特殊感染者。

1.3 方法

回顧分析患兒的一般資料、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、乳酸脫氫酶(LDH)、凝血功能指標(biāo)(D-二聚體)、血沉、胸部影像學(xué)、支氣管鏡下表現(xiàn)等臨床指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒臨床資料比較

本研究病例以學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童為主，兩組患兒入院前病程和大環(huán)內(nèi)酯類藥物使用情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；其中病程≥20 d者行支氣管鏡灌洗術(shù)治療(12 例)，鏡下均無分泌物阻塞，6 例存在支氣管管腔變形、狹窄。兩組患兒發(fā)病年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。阻塞組胸腔積液發(fā)生率高于無阻塞組；阻塞組住院時間較無阻塞組明顯延長(見表1)。所有入組患兒均給予了紅霉素或阿奇霉素等基礎(chǔ)治療。

表1 兩組患兒臨床資料比較

2.2 兩組患兒性別和年齡比較

兩組患兒性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。<6 歲兒童中阻塞者48 例，≥6 歲兒童中阻塞者100 例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)，表明≥6 歲兒童更易出現(xiàn)支氣管鏡下阻塞。

表2 兩組性別和年齡比較 例(%)

2.3 兩組患兒實驗室檢查指標(biāo)比較

兩組LDH及D-二聚體水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組血沉、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白、血小板(PCT)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組各項實驗室檢查指標(biāo)比較

2.4 ROC曲線分析

查閱相關(guān)文獻(xiàn)對患兒LDH及D-二聚體繪制ROC曲線，得出預(yù)測支氣管管腔黏液分泌物阻塞的臨界值表(見表4)。應(yīng)用獨立危險因素臨界值對LDH及D-二聚體進(jìn)行賦值。Logistic回歸分析結(jié)果顯示LDH差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，即當(dāng)LDH≥335 U/L時有氣道黏液分泌物阻塞的可能(見表5)。

表4 MPP患兒氣道黏液分泌物阻塞形成的獨立預(yù)測值的ROC曲線臨界值

表5 MPP患兒氣道黏液栓危險因素賦值后Logistic回歸分析

3 討 論

肺炎支原體是社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體，多發(fā)生于冬春季節(jié)。肺炎支原體感染可發(fā)生于兒童各個年齡段，以學(xué)齡前期及學(xué)齡期最多。普通支原體肺炎經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗感染治療后，均可痊愈。近幾年難治性支原體肺炎逐漸增多，支氣管鏡的應(yīng)用明顯減少了支原體肺炎后遺癥的發(fā)生。但臨床上亦出現(xiàn)了支氣管鏡技術(shù)的濫用，且無相關(guān)指南提示何時應(yīng)用支氣管鏡技術(shù)治療支原體肺炎。本研究回顧性分析顯示MPP兒童支氣管鏡下存在阻塞的兒童胸腔積液的發(fā)病率遠(yuǎn)高于鏡下無阻塞的兒童，亦延長了患兒的住院時間；且鏡下阻塞多見于6 歲以上兒童?？紤]與學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育相對完善，支原體感染后易激發(fā)機體過強的免疫反應(yīng)有關(guān)。近幾年通過對相關(guān)炎癥指標(biāo)檢測評估病情而指導(dǎo)臨床治療，成為MPP治療的研究熱點。支原體肺炎在發(fā)病過程中易受到炎性因子及氧自由基的刺激，使肺泡中的巨噬細(xì)胞發(fā)生凋亡，致使肺細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，并誘導(dǎo)心肌酶分泌，嚴(yán)重?fù)p傷心肌細(xì)胞[6]。

LDH是心臟功能密切相關(guān)因子，MPP患者炎癥反應(yīng)會影響纖溶系統(tǒng)和凝血功能，對心臟造成明顯影響[7]。LDH可誘導(dǎo)丙酮酸分泌出乳酸，心肌受損時乳酸被釋放至血液中，造成LDH的濃度明顯增加。研究[8]發(fā)現(xiàn)，LDH明顯增高是重度MP肺炎的相關(guān)獨立因素，可作為使用糖皮質(zhì)激素的參考指標(biāo)。研究[9]提示，難治性肺炎支原體肺炎患兒LDH水平顯著高于普通肺炎支原體肺炎患兒，提示LDH可能是判斷難治性肺炎支原體肺炎嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo)[9]。另外研究[10]顯示，RMPP患兒外周血中LDH含量與RMPP嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究顯示支氣管鏡下存在阻塞的患兒LDH明顯高于無阻塞的患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

D-二聚體屬于敏感的纖溶過程標(biāo)記物，能較好地反映纖維蛋白的溶解能力。D-二聚體是纖維蛋白單體與活化因子結(jié)合活化后的降解產(chǎn)物，也是纖維蛋白溶解系統(tǒng)的特異性標(biāo)志物，可反映機體的凝血功能及纖溶活性。在臨床中，D-二聚體可反映病情和炎癥的程度，提示機體合并有高凝狀態(tài)[11]。MP在機體內(nèi)能夠激活多種細(xì)胞因子的表達(dá)，破壞血管壁，導(dǎo)致局部小微血管發(fā)生閉塞或炎癥，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，調(diào)控纖維蛋白原及活化補體，使機體處于高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成，導(dǎo)致D-二聚體濃度增加[12]。此外，隨著病情進(jìn)展，MPP患者出現(xiàn)呼吸加快、發(fā)熱等，能夠誘導(dǎo)機體出現(xiàn)不同程度的脫水及缺氧，刺激炎癥細(xì)胞釋放多種炎癥介質(zhì)，進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加劇機體血液的高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血漿D-二聚體水平顯著增加[13]。D-二聚體是與MPP密切相關(guān)的因子，MPP患者炎癥反應(yīng)可明顯影響纖溶系統(tǒng)和凝血功能。研究[14]發(fā)現(xiàn)D-二聚體增高可能增加患兒出院后12周肺部病變吸收不滿意的風(fēng)險；D-二聚體與社區(qū)獲得性肺炎患兒胸部受累程度和疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究亦發(fā)現(xiàn)支氣管鏡下阻塞患兒D-二聚體明顯高于無阻塞患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，可作為MPP鏡下阻塞的預(yù)測因素。

綜上所述，病程20 d以上的支原體肺炎已處于恢復(fù)期或后遺癥期，肺纖維化、細(xì)支氣管的閉塞等并發(fā)癥可能已形成，不存在鏡下支氣管黏液栓阻塞，采用支氣管鏡肺灌洗治療，對疾病的恢復(fù)毫無意義。因此，建議行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)應(yīng)盡早，至少應(yīng)在病程20 d內(nèi)進(jìn)行，可改善癥狀，縮短病程，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)學(xué)齡期兒童比學(xué)齡前期兒童更易出現(xiàn)支氣管阻塞。且難治性支原體肺炎中D-二聚體及LDH可作為MPP鏡下阻塞的預(yù)測指標(biāo)，其中LDH在335 U/L以上時，預(yù)測鏡下阻塞的價值最高，提示臨床醫(yī)師可考慮行支氣管肺灌洗治療。查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)[15]，CRP與重癥支原體肺炎亦有相關(guān)性，但本研究顯示兩組CRP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究是回顧性研究，病例選擇上可能存在一定偏倚，尚需要在今后的工作中更嚴(yán)謹(jǐn)、更科學(xué)地選擇病例及增加樣本量進(jìn)行前瞻性研究，以進(jìn)一步確定年齡、病程、LDH及D-二聚體等作為預(yù)測MPP鏡下阻塞的潛在效用和具體臨界值，為兒童支原體肺炎選擇支氣管肺灌洗提供診斷依據(jù)，更好地規(guī)范臨床醫(yī)師的治療，使廣大患兒獲益。