衛(wèi)銳獅，俞建榮，莊曉飛，宋翔，李新華*

(1.蘇州大學(xué)附屬常州腫瘤醫(yī)院，江蘇 常州 023001；2.山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013；3.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

患者，男，54 歲。主因體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉結(jié)節(jié)1 周余入院。既往體健，吸煙史20余年。常規(guī)查體：全身皮膚淺表淋巴結(jié)未觸及；氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張；雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺叩診清音，呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音及胸膜摩擦音；心率80 次/min，律齊。胸部CT示：右肺上葉結(jié)節(jié)，大小約2.8 cm×1.9 cm，密度均勻，邊緣不光滑，縱隔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)(見(jiàn)圖1)；全身骨顯像未見(jiàn)明顯異常；頭顱MRI示上頜竇炎；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原(CEA)3.68 ng/mL，糖類(lèi)抗原(CA125)21.08 FU/L，神經(jīng)原特異性烯醇化酶(NSE)10.34 ng/mL，鱗癌抗原(SCC)0.37 ng/mL，糖類(lèi)抗原19-9(CA19-9)5.49 FU/L，結(jié)合型前列腺特異性抗原(c-PSA)3.6 ng/mL；余化驗(yàn)均正常。初步考慮肺部腫瘤。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，全麻單孔電視胸腔鏡(VATS)下行右肺上葉癌根治術(shù)。左側(cè)臥位，作右腋前線(xiàn)第4肋間3 cm切口，置入胸腔鏡探查，病變位于右肺上葉前段，大小約3.5 cm×3.0 cm×1.5 cm，質(zhì)韌，病變胸膜充血水腫未凹陷。行右肺上葉切除、系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。切開(kāi)腫物，表面呈灰黃、魚(yú)肉樣壞死(見(jiàn)圖2)。常規(guī)置管，術(shù)后引流通暢，術(shù)后第6天順利拔管。復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)、胸片、胸部CT(見(jiàn)圖3)等均未見(jiàn)異常。術(shù)后病理：成人雙向型肺母細(xì)胞瘤(T2N0M0 ⅡA期)；淋巴結(jié)均未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。免疫組化：間變性淋巴瘤激酶(ALK)融合蛋白(-)，細(xì)胞角蛋白(廣譜)(AE1/AE3)(上皮+)，上皮細(xì)胞膜抗原(EMA)(上皮+)，波形纖維蛋白(Vimentin)(間質(zhì)+)，β-連環(huán)蛋白(β-catenin)(++)，胃酶樣天冬氨酸蛋白酶A(Napsin-A)(上皮+)，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(TTF-1)(上皮+)，惡性轉(zhuǎn)化相關(guān)蛋白63(P63)(上皮灶+)，惡性轉(zhuǎn)化相關(guān)蛋白53(P53)(灶+)，惡性轉(zhuǎn)化相關(guān)蛋白40(P40)(-)，突觸素(Syn)(-)，嗜鉻素A(CgA)(-)，可溶性酸性蛋白100(S100)(散在+)，內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記34(CD34)(灶+)，內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記56(CD56)(-)，增殖細(xì)胞相關(guān)抗原67(Ki67)(上皮5%，間質(zhì)30%)，內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記99(CD99)(間質(zhì)弱+)，結(jié)蛋白(Desmin)(-)，平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)(間質(zhì)小灶+)，鈣調(diào)蛋白結(jié)合蛋白(Caldesmon)(-)，肌細(xì)胞生成素(Myogenin)(-)，肌調(diào)節(jié)蛋白(MyoD1)(-)，鈣結(jié)合蛋白(CR)(-)，間皮細(xì)胞(MC)(小灶+)，抑癌基因1(WT-1)(-)，黑色素小體45(HMB45)(-)，癌胚抗原(CEA)(上皮+)，鋅指紋結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)錄因子4(SALL4)(-)。特殊染色：彈力纖維(+)，馬松三色染色(MASSON)(+)(見(jiàn)圖4)。術(shù)后3個(gè)月，首次出現(xiàn)白天陣發(fā)性頭痛，數(shù)分鐘后自行緩解。頭顱MRI示：顱內(nèi)多發(fā)占位(見(jiàn)圖5)，考慮轉(zhuǎn)移瘤。經(jīng)院內(nèi)外多學(xué)科專(zhuān)家會(huì)診后，根據(jù)體表面積決定行一期紫杉醇(山西振動(dòng)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20058655，規(guī)格5 mL∶30 mg)240 mg(第1天)，靜脈滴注，奈達(dá)鉑(江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20064295，規(guī)格每支50 mg)第1天60 mg，第2天50 mg，靜脈滴注，恩度(山東先聲麥得津生物制藥有限公司，批注文號(hào)：S20050088，規(guī)格為每支15 mg)7.5 mg，每日1 次，靜脈點(diǎn)滴；二期免疫三氧+阿帕替尼(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140103，每支為250 mg)500 mg，每日1 次，靜脈點(diǎn)滴，甘露醇(浙江天瑞藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20033039，每支250 mL)250 mL，每8 h 1次，靜脈點(diǎn)滴，地塞米松(遂成藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H41021255，規(guī)格為1 mL∶5 mg)5 mg，每日1 次，靜脈點(diǎn)滴；三期紫杉醇240 mg(第1天)靜脈點(diǎn)滴，奈達(dá)鉑60 mg(第1天)，50 mg(第2天)，靜脈點(diǎn)滴，恩度7.5 mg每日1次，靜脈點(diǎn)滴；同期以30 Gy/10f的劑量分割行全腦放療(WBRT)。三期化療加WBRT方案治療后頭痛癥狀明顯減輕。復(fù)查頭顱MRI、增強(qiáng)CT均顯示顱內(nèi)占位明顯縮小(見(jiàn)圖6)。

右肺上葉結(jié)節(jié)，密度均勻，邊緣不光滑，縱隔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)

大體含病變的肺組織大小約5 cm×4 cm×3 cm，質(zhì)韌，色黃；切開(kāi)表面灰黃、魚(yú)肉樣壞死

水平裂消失，右肺中、下葉膨脹良好，未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶

鏡下桑葚小體形成(HE×400)；免疫組化AE1/AE3(上皮+)，Vimentin(間質(zhì)+)；特殊染色：彈力纖維(+)，MASSON(+)

術(shù)后3個(gè)月，頭顱MRI示右側(cè)額葉、左側(cè)枕葉、側(cè)腦室旁多發(fā)占位

三期化療+WBRT后，病灶明顯減小

討 論

肺母細(xì)胞瘤(PB)是一種具有高度侵襲性的惡性腫瘤，為肺部腫瘤中罕見(jiàn)的一種類(lèi)型，僅占肺原發(fā)惡性腫瘤的0.25%～0.50%[1]。其病因尚不明確，有研究認(rèn)為與遺傳有關(guān)[2]，也有研究顯示與吸煙相關(guān)[3]。PB分為成人型和兒童型，其中成人型又分為雙向型(BPB)和單向型(MPB)。單向型又稱(chēng)上皮型或胎兒型腺癌，兒童型又稱(chēng)胸膜肺母細(xì)胞瘤(PPB)。據(jù)2015版WHO肺腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，本例BPB屬肉瘤樣癌，臨床罕見(jiàn)，MPB屬上皮源性腺癌，PPB屬間葉源性腫瘤[4]。BPB的發(fā)病以40～70 歲男性多見(jiàn)，常無(wú)特殊癥狀，可伴咳嗽、咳痰、胸痛等非特異性癥狀，晚期可有轉(zhuǎn)移性癥狀[3]，易誤診，需與PPB、肺癌肉瘤、卵黃囊瘤、先天性囊性腺瘤樣畸形等鑒別[4]。PPB好發(fā)于6 歲以下女性?xún)和痆5]，影像學(xué)表現(xiàn)為胸腔內(nèi)與胸壁關(guān)系密切的卵圓形或圓形巨型孤立性腫塊，易累及胸膜、支氣管，平掃呈略低密度，強(qiáng)化可見(jiàn)結(jié)節(jié)；病理特征有囊性、囊實(shí)性、實(shí)性三種大體結(jié)構(gòu)，無(wú)特異免疫學(xué)表型[6]。BPB多位于肺上葉或下葉，呈單發(fā)圓形或類(lèi)圓形的實(shí)性腫塊，切面多呈灰黃、灰白色[7]。BPB的確診需要病理學(xué)檢查，此外研究發(fā)現(xiàn)[8]：18F-氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(18F-FDG PET/CT)檢查有助于其診斷和鑒別診斷。BPB的治療，外科以肺癌根治術(shù)為主，針對(duì)Ⅲ、Ⅳ期患者，可先行新輔助化療，降期后再手術(shù)[9]。BPB惡性程度高，預(yù)后差，5 年生存率16%，10年生存率8%[10]，且易轉(zhuǎn)移至腦和縱隔。目前對(duì)非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤及顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移的治療，全腦放療結(jié)合立體定向放療(SRS)被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)及主要治療方案[11]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，分子靶向藥物聯(lián)合WBRT治療非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移取得了較好的臨床治療效果[12]，為BPB的腦轉(zhuǎn)移治療提供了新的臨床思路。

由于BPB罕見(jiàn)、惡性程度高且易早期轉(zhuǎn)移，因此早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)改善和提高BPB患者的預(yù)后具有重要意義，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，避免誤診。針對(duì)本例BPB的研究，我們得到如下經(jīng)驗(yàn)：第一，術(shù)前在取得患者及家屬同意的情況下，均應(yīng)行穿刺活檢明確診斷；術(shù)前未取得病理時(shí)，可行18F-FDG PET/CT，如有典型影像學(xué)特征或術(shù)中有典型肉眼特征，可直接行肺癌根治術(shù)。術(shù)中應(yīng)盡量規(guī)范操作，以減少腫瘤翻動(dòng)、出血、轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)、手術(shù)時(shí)間等。第二，使用紫杉醇、奈達(dá)鉑、阿帕替尼、恩度等化療及抗血管藥物聯(lián)合WBRT和SRS方案對(duì)術(shù)后早期腦轉(zhuǎn)移治療有效，為BPB轉(zhuǎn)移提供新的診療方案。第三，分子病理學(xué)基因檢測(cè)利于我們對(duì)BPB進(jìn)行病因分析及靶向治療。當(dāng)然，對(duì)于化療藥物聯(lián)合靶向藥物、WBRT聯(lián)合靶向藥物等治療方案的臨床療效值得進(jìn)一步研究探討。