張 蕾，張 睿，薛建良，何成奇

0 引 言

脛骨平臺骨折大多數(shù)由于暴力損傷導(dǎo)致的，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)部骨折的一種類型。其具體表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)：脛骨平臺關(guān)節(jié)撕裂、損傷、塌陷等，并且伴隨半月板與韌帶等軟組織損傷情況的出現(xiàn)[1-3]。對脛骨骨折患者進(jìn)行康復(fù)治療不僅可以使關(guān)節(jié)正常作力，加快骨折愈合的速度，還可以實現(xiàn)早期功能鍛煉的目的。早期功能鍛煉有很多有利效果：如加快新城代謝、促進(jìn)血液流通，從而加速骨內(nèi)血液循環(huán)，提高脛骨恢復(fù)與再生的速率[4-5]。另外，也可以把骨折造成的不利影響降到最低，維護(hù)了局部組織的完好程度。正念訓(xùn)練并非心理療法中的一種特殊方法，而是心理療法的合集。該方法被廣泛應(yīng)用于治療和緩解心理問題。本研究觀察正念訓(xùn)練配合早期強(qiáng)化功能鍛煉方法對脛骨平臺骨折患者康復(fù)療效的干預(yù)反應(yīng)情況，從而更好地實現(xiàn)兩種康復(fù)方式聯(lián)合運(yùn)用在脛骨平臺骨折患者康復(fù)治療過程中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2019年1月到2020年6月華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的96例脛骨平臺骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：SchatzkerⅠ、Ⅱ型骨折并發(fā)生移位5～8 mm;單純脛骨平臺閉合性骨折，且其他部位未出現(xiàn)骨折、損傷情形;受傷后5～10 d;年齡在18～70歲之間的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：脛骨平臺陳舊性骨折的患者；不同意采取手術(shù)方案進(jìn)行醫(yī)治的患者；患有呼吸系統(tǒng)疾病以及心腦血管疾病的患者；自身身體素質(zhì)極差且患有精神疾病的患者。根據(jù)醫(yī)治方式的不同(脛骨骨折治療方式相同，術(shù)后進(jìn)行康復(fù)的方式不同)，按隨機(jī)數(shù)字表法劃分為2組，即聯(lián)合組、對照組。其中，聯(lián)合組男22例，女26例；年齡21～68歲，平均年齡為(44.1±2.2)歲；Schatzker分型：Ⅰ型34例，Ⅱ型14例；根據(jù)導(dǎo)致骨折損傷的途徑劃分為：交通事故致傷患者22例，暴力致傷患者18例，其他途徑致傷患者8例；骨質(zhì)缺損3.5～5.5 cm，平均(4.0±0.9)cm。對照組男21例，女27例；年齡21～68歲，平均年齡為(44.3±2.4)歲；Schatzker分型：Ⅰ型35例，Ⅱ型13例；根據(jù)導(dǎo)致骨折損傷的途徑劃分為：交通事故致傷患者20例，暴力致傷患者19例，其他途徑致傷患者9例；平均病程(14.8±4.5)d；骨質(zhì)缺損3.5～5.5cm，平均(4.7±0.2)cm。2組患者的性別、年齡段、Schatzker分型、導(dǎo)致骨折損傷的途徑以及骨質(zhì)缺損情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號：2014年審(48)號]，患者均簽署知情同意書。

1.2治療方法2組均采取脛骨內(nèi)固定方式進(jìn)行手術(shù)，具體方法為：患者呈側(cè)臥體位，腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)，肌肉豐厚的患者可選擇全身麻醉，從而使區(qū)域的神經(jīng)達(dá)到阻滯的作用；術(shù)中患者使用膝枕以達(dá)到膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)，并使用氣囊止血帶止血；選取脛骨外側(cè)1～2 cm為手術(shù)切入口，露出脛骨平臺與膝關(guān)節(jié)腔，并將膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)部的淤血全部清除；與此同時，根據(jù)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)部交叉韌帶與半月板的情況，從而判定傷情并進(jìn)一步實施醫(yī)治措施，若遇到骨折傷情較重的患者，要及時進(jìn)行半月板手術(shù)。手術(shù)過程中要選取合適的螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。2組患者在術(shù)后，需要用繃帶包扎，并用甘露醇消腫，同時做好術(shù)后防感染工作[6]。

1.3康復(fù)方法聯(lián)合組采用正念訓(xùn)練及早期強(qiáng)化功能鍛煉進(jìn)行聯(lián)合康復(fù)，對照組采用早期強(qiáng)化功能鍛煉進(jìn)行康復(fù)。

1.3.1正念訓(xùn)練正念減壓干預(yù)：第1周為患者講解有關(guān)相關(guān)知識，例如發(fā)病機(jī)制、預(yù)后情況等。同時，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，向患者滲透正念訓(xùn)練的相關(guān)理論知識，發(fā)放正念干預(yù)宣傳手冊，并且布置作業(yè)，確?；颊唛喿x。第2～4周正念練習(xí)階段：正念訓(xùn)練需要由心理醫(yī)師介紹訓(xùn)練方法。正念訓(xùn)練可有效緩解患者的疼痛感以及痛苦焦慮等情緒。第5～6周為情緒行為改變階段：主要采取暴露療法,由于患者在術(shù)后常常出現(xiàn)精神壓力，容易導(dǎo)致抑郁、焦慮等消極情緒,對患者感受到的痛苦進(jìn)行想象暴露，然后通過正念療法評估患者的內(nèi)心活動。對照組采用正?；謴?fù)方法進(jìn)行記錄恢復(fù)情況。最終按照標(biāo)準(zhǔn)評價分?jǐn)?shù)記錄并進(jìn)行統(tǒng)計對比[7-8]。

1.3.2早期強(qiáng)化功能鍛煉手術(shù)后，用石膏將肢體進(jìn)行固定，保持舒適的松緊度，重點(diǎn)關(guān)注足背動脈與末梢神經(jīng)血液運(yùn)輸及循環(huán)的情況。在肢體固定的這段時間內(nèi)，幫助患者采用去枕仰臥的姿勢，且保持健側(cè)肢屈曲，使得大腿后側(cè)肌肉群收縮，足跟向創(chuàng)傷面施壓，且慢慢增加作用力，與此同時，重復(fù)練習(xí)，收縮股四頭肌，膝關(guān)節(jié)向創(chuàng)傷面緩慢施展壓力。此外，還要反復(fù)練習(xí)拄拐前進(jìn)，避免患肢過度負(fù)重，訓(xùn)練關(guān)節(jié)外展及內(nèi)收運(yùn)動，從而鍛煉小腿肌肉，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的靈活性。在術(shù)后的第2天到1周內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)患者的肌肉收縮訓(xùn)練以及踝泵運(yùn)動?；颊叩募∪馐湛s訓(xùn)練應(yīng)當(dāng)遵循，10個/組，3組/次，3次/d，每次保持10 s的頻率。踝泵運(yùn)動應(yīng)當(dāng)遵循20個/次，3次/d，每次停留5 s的頻率。在術(shù)后的2～3周內(nèi)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行主動屈伸鍛煉，屈伸活動范圍應(yīng)保持在30°以內(nèi)，勻速屈伸，5次/d。在術(shù)后的4～8周內(nèi)應(yīng)進(jìn)行加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，可每天小范圍增加5°左右，在不讓患者感到疼痛的基礎(chǔ)上逐漸加強(qiáng)鍛煉強(qiáng)度[9]。后期訓(xùn)練: 幫助患者保持仰臥姿勢，腿部伸直，髖關(guān)節(jié)彎曲成 90°，雙臂環(huán)繞大腿抱緊，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練，反復(fù)練習(xí)上述步驟。術(shù)后3個月左右，可酌情增加負(fù)重訓(xùn)練；5個月左右，可進(jìn)行患肢抗阻力訓(xùn)練，并且根據(jù)X線檢查報告，開展適當(dāng)?shù)呢?fù)重練習(xí)，要遵守循序漸進(jìn)的原則，不可急于求成，直至最終脫拐成功。

1.4觀察指標(biāo)膝關(guān)節(jié)功能評價：在術(shù)后3個月后對患者康復(fù)情況進(jìn)行評價，等級分別為：優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：患者解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整。良：患者近解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面臺階小于1 mm并基本平整；可：患者關(guān)節(jié)面臺階在1～2 mm之間；差：患者關(guān)節(jié)面臺階大于2 mm。采用休斯頓疼痛情況調(diào)查表(HPOI)、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)及Lysholm評分進(jìn)行療效比較。HPOI有良好的信度和效度, 項目設(shè)置適用于手術(shù)后患者的疼痛情況及對疼痛控制的滿意度的評價。Lysholm評分：分別對患者在術(shù)后的第1天以及術(shù)后3個月后進(jìn)行Lysholm評分(0～10分)，得分越低，恢復(fù)得越好。并發(fā)癥：在術(shù)后3個月內(nèi)觀察患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥，其中包括切口感染、延遲愈合等。

2 結(jié) 果

2.1 脛骨功能評價比較術(shù)后3個月的患者脛骨功能優(yōu)良率明顯優(yōu)于對照組 (P<0.05)，見表1。

表1 入組脛骨平臺骨折患者脛骨功能比較

2.2休斯頓疼痛情況調(diào)查(HPOI)比較聯(lián)合組患者疼痛情況較對照組明顯降低(P<0.05)，見表2。

表2 入組脛骨平臺骨折休斯頓疼痛情況調(diào)查(HPOI)比較分)

2.3焦慮、抑郁評分比較聯(lián)合組患者的SAS、SDS評分顯著低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 入組脛骨平臺骨折患者焦慮、抑郁評分比較分)

2.4 Lysholm評分及并發(fā)癥評價聯(lián)合組患者術(shù)后3個月的Lysholm評分較對照組顯著降低(P<0.05)，見表4。在術(shù)后3個月內(nèi)觀察患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，無切口感染、延遲愈合等。

表4 入組脛骨平臺骨折患者Lysholm評分情況比較分)

3 討 論

本研究對脛骨平臺骨折的患者在創(chuàng)傷后存在負(fù)性情緒對康復(fù)產(chǎn)生一定影響進(jìn)行干預(yù)研究，以脛骨平臺骨折SchatzkerⅠ型、Ⅱ型患者為研究對象，在切開復(fù)位內(nèi)固定的康復(fù)階段，采取正念訓(xùn)練與早期強(qiáng)化功能鍛煉等措施，以HPOI、SAS、SDS及Lysholm評分進(jìn)行對比與分析。通過正念訓(xùn)練與早期強(qiáng)化功能鍛煉等措施配合治療的患者各指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組患者。由此可見，對脛骨平臺骨折患者使用正念訓(xùn)練與早期強(qiáng)化功能鍛煉等措施能顯著提升患者的康復(fù)率，顯著降低SAS、SDS評分及患者的疼痛度。

交通事故導(dǎo)致的脛骨平臺骨折在臨床較為常見，常伴隨著半月板損傷以及關(guān)節(jié)韌帶損傷等癥狀，對手術(shù)的治療要求較高[10]。若治療不當(dāng)，容易造成膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直或不穩(wěn)，甚至?xí)绊懟颊咝g(shù)后的康復(fù)情況[11]。脛骨平臺骨折治療是為了在保證患者恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的同時，減少并發(fā)癥的發(fā)生[12]。脛骨平臺骨折的治療方法較為復(fù)雜，目前主流的治療方法為內(nèi)固定治療法，患者在接受了固定治療方法后，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)受傷的軟組織，術(shù)后應(yīng)積極配合治療，預(yù)防感染[13]。接受固定治療并積極進(jìn)行早期鍛煉干預(yù)，能夠有效恢復(fù)關(guān)節(jié)能力。接受康復(fù)干預(yù)，能有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，加速關(guān)節(jié)恢復(fù)[14]。雖然常規(guī)療法同樣可以減輕關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)血液循環(huán)。但大多數(shù)患者出于個人原因無法有效進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，因此，存在部分患者在術(shù)后的康復(fù)治療效果并不能滿足預(yù)期[15]。

脛骨平臺骨折的患者，由于術(shù)后行為受限，且康復(fù)周期較長，因此需要他人的照顧，在康復(fù)期間，患者容易產(chǎn)生內(nèi)疚感，導(dǎo)致出現(xiàn)負(fù)面消極情緒。經(jīng)調(diào)查研究可知，在術(shù)后康復(fù)期內(nèi)的患者產(chǎn)生負(fù)面情緒的概率高達(dá)70%以上，在經(jīng)過深入的調(diào)查研究之后發(fā)現(xiàn)，患者是否會出現(xiàn)負(fù)面消極情緒與其自我管理能力的高低水平密切相關(guān)[16]。情緒作為人們對客觀世界的主觀感受，具有一定的行為傾向。更有研究表明，負(fù)面情緒會對患者的康復(fù)效果產(chǎn)生負(fù)面的影響。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變心理因素在醫(yī)學(xué)中占據(jù)了越來越重要的作用。在本研究中，通過與患者有效溝通，給予患者充分的鼓勵，在患者進(jìn)行正念訓(xùn)練時，主動為患者示范，讓患者充分感受到鼓勵，從而積極地參與到正念康復(fù)訓(xùn)練中來。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合組的焦慮及抑郁評價指標(biāo)較低，表明正念訓(xùn)練切實可行。其原因在于，正念訓(xùn)練融入了冥想等放松心情的活動；而冥想活動能夠?qū)θ四X產(chǎn)生積極的影響，糾正大腦皮層習(xí)慣性產(chǎn)生焦慮情緒的傾向，降低患者對于痛苦事情的反應(yīng)程度[17];與此同時，正念訓(xùn)練能夠提高個體對于當(dāng)下任務(wù)的警覺程度，幫助患者直面自我，理性的對自我進(jìn)行判斷，從而從不良的情緒中擺脫出來，因此正念訓(xùn)練能夠有效地降低患者焦慮、抑郁等消極負(fù)面情緒。研究中數(shù)據(jù)回收還存在一定時間成本，記錄和調(diào)研的數(shù)據(jù)樣本分級還需要進(jìn)一步增強(qiáng)，以便于更確切的了解術(shù)后患者的疼痛級別與恢復(fù)速度。

術(shù)后患者的早期干預(yù)治療極為重要，在骨折前擁有較高自主活動能力的患者，更應(yīng)當(dāng)及早進(jìn)行術(shù)后干預(yù)治療。盧志琴等[18]進(jìn)行了一項以50歲以上患者為研究對象的研究，分析了患者術(shù)后制動時間與功能恢復(fù)之間的關(guān)系；研究結(jié)果顯示，術(shù)后制動時間越久，術(shù)后康復(fù)能力就越差，死亡率同樣更高。為保證干預(yù)康復(fù)治療的有效性，本次實驗中，在干預(yù)計劃中下還要求對行走負(fù)重能力的訓(xùn)練。結(jié)合老年人身體的特點(diǎn)，制定出了舒緩的康復(fù)療法。在患者臥床期間，主要對患者實施被動活動及激勵訓(xùn)練，2個月后讓患者下床活動，包括站立訓(xùn)練與步態(tài)訓(xùn)練等，若患者的預(yù)后情況較差，可適當(dāng)延遲其下床練習(xí)的時間。實驗結(jié)果為研究中的患者均無抵觸情緒，并取得了良好的治療效果[19-20]。

綜上所述，脛骨平臺骨折患者在術(shù)后積極配合參與術(shù)后正念訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練以及早期強(qiáng)化功能鍛煉，能夠獲得更好的康復(fù)效果，幫助患者恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高其生活質(zhì)量，可用于普遍的應(yīng)用及推廣。