郭 彤，劉心菊★，譚春麗，王瀟蘋(píng)，董 娟，趙培玉，劉守堯，葛晶晶，趙 菁

（1.中日友好醫(yī)院護(hù)理部；2.傷口中心；3.胃腸外科；4.北區(qū)保健一部；5.中醫(yī)外科；6.急診科，北京 100029）

壓力性損傷（pressure injury，PI）的發(fā)病率為9.2%～15.5%[1]，這不僅需要花費(fèi)高額的醫(yī)療費(fèi)用，還會(huì)影響患者原發(fā)疾病的恢復(fù)、降低患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)住院時(shí)間、提高病死率和出院30d 內(nèi)再住院率，甚至引起醫(yī)療糾紛[2]。2017年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的《患者安全目標(biāo)》中明確提出對(duì)評(píng)估為PI 的高風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)采取有效的預(yù)防措施[3]。目前對(duì)于護(hù)士PI 預(yù)防能力的培訓(xùn)大多采用單純 “理論式”培訓(xùn)，缺乏互動(dòng)及實(shí)踐能力培訓(xùn)，存在與臨床實(shí)際情景存在差異的問(wèn)題，導(dǎo)致護(hù)士在實(shí)際工作中難以準(zhǔn)確的識(shí)別并處理患者PI 的風(fēng)險(xiǎn)[4]。案例培訓(xùn)模式（case training model，CTM）以案例為核心，理論與實(shí)踐相結(jié)合，是一種能夠提高被培訓(xùn)者臨床邏輯思維和推理判斷能力的教學(xué)方法[5]。同時(shí)，多元化培訓(xùn)模式，即采用理論授課、臨床學(xué)習(xí)、比賽等形式相結(jié)合的培訓(xùn)教育，激發(fā)被培訓(xùn)者的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效果[6]。在此背景下，我院探索性采取CTM 與多元化培訓(xùn)相結(jié)合的模式，即以案例為切入點(diǎn)，多元化分析、分享的方式，對(duì)臨床護(hù)士開(kāi)展預(yù)防PI 評(píng)估和處理的培訓(xùn)，引導(dǎo)臨床護(hù)士及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握PI 預(yù)防的相關(guān)內(nèi)容，已有效地應(yīng)用于臨床工作。

1 研究對(duì)象

選取中日友好醫(yī)院各臨床科室PI 管理護(hù)士70 名作為培訓(xùn)對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士職業(yè)資格證書(shū)，工作滿2年以上，具有PI 臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，自愿參加培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)PI 臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、中途退出。

2 研究方法

2017年11月～2018年10月采用單一的理論授課培訓(xùn)方式；2018年11月～2019年10月采用CTM 結(jié)合多元化模式培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包含4 個(gè)部分。

2.1 建立PI 預(yù)防典型病例庫(kù)

2019年，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的國(guó)際造口治療師、傷口造口專(zhuān)科護(hù)士及外科醫(yī)生建立病例篩選組，依據(jù)國(guó)際壓瘡指南，篩選以肥胖、重癥、老年、手術(shù)、脊髓損傷及姑息治療患者等特殊群體[7]為重點(diǎn)，涉及高齡、較差血液灌注及氧合、發(fā)熱、存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、增加的皮膚濕度、感知覺(jué)障礙、PI 相關(guān)血液檢查指標(biāo)異常、總體健康狀態(tài)下降、使用醫(yī)療器械等涉及發(fā)生PI 相關(guān)因素[7]的病例納入預(yù)防病例庫(kù)。每份病例包括病例首頁(yè)、住院記錄、入院護(hù)理評(píng)估記錄單及臨床檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告等4 部分內(nèi)容。病例篩選組成員對(duì)每份病例的“考核要點(diǎn)”進(jìn)行分析、討論，達(dá)成一致意見(jiàn)后形成答案。

2.2 多元化病例培訓(xùn)

分為集中式理論培訓(xùn)、技能培訓(xùn)、場(chǎng)景演練和臨床病例大賽：（1）理論培訓(xùn)：采用線下的多媒體理論培訓(xùn)，將所有PI 管理護(hù)士集中于指定示教室進(jìn)行授課培訓(xùn)，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行課程教授，培訓(xùn)總學(xué)時(shí)為10 學(xué)時(shí)，培訓(xùn)課程均采用病例教學(xué)，主要內(nèi)容為：PI 相關(guān)生理學(xué)及病理學(xué)知識(shí)、PI 評(píng)估量表的使用、醫(yī)療器械相關(guān)性PI 的預(yù)防、皮膚的評(píng)估及護(hù)理、PI 的治療及護(hù)理等，所有教授課程提供線上錄播內(nèi)容以供護(hù)士反復(fù)學(xué)習(xí)，開(kāi)放時(shí)間共1 個(gè)月。（2）技能培訓(xùn)：接受理論培訓(xùn)后，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組織，PI 護(hù)士每6～8 人1 組，分別從病例庫(kù)中選取不同病例，之后以小組形式進(jìn)行典型病例共享、教學(xué)查房、問(wèn)題討論。（3）場(chǎng)景演練：每個(gè)PI 培訓(xùn)護(hù)士與其科室所在患者及家屬建立臨床場(chǎng)景，針對(duì)患者不同情景，予以相應(yīng)的預(yù)防措施，通過(guò)實(shí)際場(chǎng)景演練及練習(xí)，強(qiáng)化理論和前期的技能培訓(xùn)結(jié)果。（4）臨床病例大賽：在病例庫(kù)中隨機(jī)抽取10 份病例，每份病例標(biāo)號(hào)、復(fù)印，供選手及評(píng)委使用，參照Waterlow 評(píng)估量表[7]、國(guó)際壓瘡指南及考核病案自行設(shè)計(jì)考核評(píng)分表，包括風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估、預(yù)防措施、PI 管理及現(xiàn)場(chǎng)表現(xiàn)等[7]。經(jīng)2 輪專(zhuān)家評(píng)議，10 名護(hù)士預(yù)實(shí)驗(yàn)，考核評(píng)分表的內(nèi)容效度為0.87，Cronbach’α系數(shù)（信度）為0.789，前期培訓(xùn)結(jié)束后，PI 護(hù)士參加病例大賽：①選手抽簽選取病案號(hào)及參賽順序。進(jìn)入比賽前20min，準(zhǔn)備室閱讀選取病案，“答題提示卡” 記錄相關(guān)要點(diǎn)。②選手依據(jù)“答題卡”，對(duì)選取病案進(jìn)行分析，陳述資料引用、實(shí)施措施依據(jù)。限時(shí)3min。評(píng)委進(jìn)行打分。評(píng)委由1 名傷口治療領(lǐng)域具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、4 名國(guó)際造口治療師、1 名傷口造口專(zhuān)科護(hù)士組成。③評(píng)委隨機(jī)抽取預(yù)先設(shè)計(jì)的PI 相關(guān)知識(shí)進(jìn)行提問(wèn)，選手限時(shí)作答。之后評(píng)委點(diǎn)評(píng)。

2.3 理論考核

對(duì)所有參與PI 培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行筆試性質(zhì)的理論考核，對(duì)PI 管理護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)后的效果檢測(cè)。

2.4 培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)

（1）理論考核成績(jī)分?jǐn)?shù)。（2）培訓(xùn)方式認(rèn)可度問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷由我院自行設(shè)計(jì)，設(shè)有6 個(gè)問(wèn)題，經(jīng)5 名臨床護(hù)理專(zhuān)家和2 名臨床醫(yī)療專(zhuān)家內(nèi)容效度評(píng)價(jià)CVI 為0.93 分。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分（1～5 分）[8]，1 分為非常不滿意，5 分為非常滿意。評(píng)分≥3 分，表明被調(diào)查者的培訓(xùn)效果被認(rèn)可。

3 結(jié)果

3.1 理論成績(jī)比較

所有培訓(xùn)的PI 管理護(hù)士2018年的理論成績(jī)平均分為83±6.881 分，2019年為90.714±4.19 分（P＜0.01）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

發(fā)放問(wèn)卷70 份，回收70 份，有效回收率100%。具體評(píng)價(jià)結(jié)果如表1。

表1 對(duì)CTM 與多元化模式相結(jié)合培訓(xùn)方式的評(píng)價(jià)（n=70）

4 討論

4.1 CTM 與多元化培訓(xùn)模式結(jié)合全面提高臨床護(hù)士PI預(yù)防能力

88.57%護(hù)士認(rèn)為此種形式提高結(jié)構(gòu)化評(píng)估能力，94.28%護(hù)士認(rèn)為促進(jìn)教學(xué)培訓(xùn)質(zhì)量的提升。培訓(xùn)后護(hù)士的理論考核成績(jī)高于培訓(xùn)前，顯示培訓(xùn)能夠提升護(hù)士PI 預(yù)防知識(shí)水平。采用基于案例分析的多元化教學(xué)方法，護(hù)士在前期要進(jìn)行準(zhǔn)備工作，技能培訓(xùn)強(qiáng)化了對(duì)不同預(yù)防情況的分析能力，場(chǎng)景演練將問(wèn)題融入具體場(chǎng)景中，不僅是工作技巧和經(jīng)驗(yàn)的體現(xiàn)，更能加深護(hù)士對(duì)知識(shí)的理解，使專(zhuān)業(yè)知識(shí)充分內(nèi)化。護(hù)士在實(shí)際案例中學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)，在實(shí)踐活動(dòng)中將理論與臨床結(jié)合，在大賽過(guò)程中檢驗(yàn)學(xué)習(xí)成果，有利于促進(jìn)培訓(xùn)與臨床應(yīng)用良好的過(guò)渡與結(jié)合，能夠助力提升臨床護(hù)士PI 預(yù)防能力。此外，相關(guān)研究顯示參加過(guò)PI 相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)者多為高?？剖?，PI 非高危科室護(hù)士多未進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并且臨床實(shí)踐較少，或存在未重視等缺點(diǎn)，可能導(dǎo)致臨床護(hù)士對(duì)PI 認(rèn)知、了解不全面[9]，因此，針對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行以案例為切入點(diǎn)，結(jié)合多元培訓(xùn)模式有利于提高全院護(hù)理人員對(duì)預(yù)防PI 的認(rèn)識(shí)和了解，從而提高臨床實(shí)踐能力。

4.2 CTM 與多元化培訓(xùn)模式結(jié)合有助于臨床護(hù)士預(yù)防PI的行為規(guī)范化

CTM 與多元化培訓(xùn)模式結(jié)合，啟動(dòng)了護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)踐的主動(dòng)思考過(guò)程，可以幫助護(hù)士進(jìn)入“臨床”現(xiàn)場(chǎng)，具有真實(shí)性和啟發(fā)性，在激發(fā)創(chuàng)造性思維，提高想象力的同時(shí)，可調(diào)動(dòng)護(hù)理人員自主學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，把在臨床中遇到的PI 病案的處理由感性上升為理性[10]，緊密結(jié)合理論學(xué)習(xí)完成PI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施及管理方法的整合。多元化培訓(xùn)方式的設(shè)計(jì)，對(duì)典型病例進(jìn)行學(xué)習(xí)，使護(hù)士不僅掌握了PI 預(yù)防的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)提升了護(hù)士針對(duì)患者預(yù)防PI 的整體性思維，在此過(guò)程中有助于護(hù)士提出問(wèn)題的思考和總結(jié)，促使培訓(xùn)者不斷更新PI 相關(guān)知識(shí)，提升護(hù)士預(yù)防PI 的臨床素質(zhì)，使PI 的預(yù)防更加規(guī)范化和科學(xué)化，同時(shí)加強(qiáng)了護(hù)士在維護(hù)患者安全中的角色。

5 小結(jié)

雖然CTM 與多元化培訓(xùn)模式結(jié)合方式在我院護(hù)士PI預(yù)防能力培訓(xùn)過(guò)程中取得較好的效果，但本研究中尚存在預(yù)防病例庫(kù)病例數(shù)量不足的問(wèn)題，比賽中病例選用是否合適并具有代表性，是全面考察護(hù)士的PI 預(yù)防能力的關(guān)鍵。CTM 與多元化培訓(xùn)模式結(jié)合是我院首次探索性應(yīng)用，培訓(xùn)過(guò)程中尚未有標(biāo)準(zhǔn)化流程，需要不斷進(jìn)行完善。本次培訓(xùn)的實(shí)施提示護(hù)理管理者在臨床培訓(xùn)教與學(xué)的過(guò)程中，應(yīng)不斷探索更貼近臨床實(shí)踐的培訓(xùn)方式，有效提高臨床護(hù)理人員的知識(shí)技能水平，提高護(hù)士的PI 預(yù)防能力和預(yù)防的規(guī)范性，從而降低PI 發(fā)生。