張國超，練 睿

（1.中日友好醫(yī)院普外科，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院急診科，北京 100029）

結(jié)直腸癌是世界最常見的惡性腫瘤之一，每年有超過1800 萬的新發(fā)病例和86 萬的死亡病例，發(fā)病率居世界第三位[1]。其發(fā)病風(fēng)險受遺傳、環(huán)境、飲食等多種因素影響，其中飲食模式的不同起著重要的作用。

維生素是人體所必需的微量營養(yǎng)素，對腫瘤的發(fā)生發(fā)展具有重要作用[2]。但文獻(xiàn)報道不同種類的維生素對結(jié)直腸癌的影響卻并不一致[3，4]。因此，本研究選擇163例病理確診為結(jié)直腸癌的初治患者及同期的126 例健康查體者，初步探討體內(nèi)各種維生素水平與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性連續(xù)選取2018年1月～6月間我院普外科收治的結(jié)直腸癌的確診患者為病例組，同期在體檢中心的健康查體者作為對照組。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理證實為結(jié)直腸腺癌的初治患者；（2）能獲得治療前空腹血液標(biāo)本，并同意參加本課題研究。病例組排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他器官惡性腫瘤；（2）合并克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等炎性腸??；（3）既往曾接受過胃腸道手術(shù)。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)腸鏡檢查無異常發(fā)現(xiàn)；（2）能獲得治療前空腹血液標(biāo)本，并同意參加本課題研究。排除標(biāo)準(zhǔn)同病例組。

本研究經(jīng)中日友好醫(yī)院臨床倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有研究對象使用EDTA 抗凝真空采血管采集空腹靜脈血2ml，將血標(biāo)本于離心機(jī)3000r/min離心10min，采集上清液，采用電化學(xué)發(fā)光法，分析血清中脂溶性維生素A、D、E 以及水溶性維生素B1、B2、B6、B9（葉酸）、B12和維生素C 的水平。分析儀器為天津市蘭標(biāo)電子科技發(fā)展有限公司LK3000VI 維生素檢測儀，該儀器由中國科技大學(xué)、天津醫(yī)科大學(xué)共同開發(fā)研制。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。對定量資料使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗法進(jìn)行正態(tài)性檢驗，服從正態(tài)分布時采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗。定性資料采用頻數(shù)及百分比（%）進(jìn)行統(tǒng)計描述，組間比較采用χ2檢驗。單因素分析P＜0.05 的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，以探索患病的獨(dú)立危險因素。

2 結(jié)果

共有163例結(jié)直腸癌患者納入病例組，其中女65 例（39.4%）、男98 例（60.6%）；平均年齡55.3±12.4 歲。126 例健康受試者納入對照組，其中女42 例（33.3%）、男84 例（66.7%），平均年齡50.8±13.3 歲（表1）。

2.1 病例組和對照組的血清維生素濃度分析

2 組受試者分別進(jìn)行維生素A、D、E、B1、B2、B6、B9、B12和維生素C 的血清濃度檢測。表1 示，在結(jié)直腸癌病例組中維生素B2、B6、B9、B12、C、D 和維生素E 濃度均低于健康對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05）。

表1 結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險影響因素單因素分析

2.2 維生素的血清濃度與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險的多因素分析

表1 的單因素分析發(fā)現(xiàn)，2 組部分維生素血清濃度存在差異，提示維生素B2、B6、B9、B12和維生素C、D、E 低水平血清濃度可能會升高結(jié)直腸癌的患病風(fēng)險，將其進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，顯示維生素B6（P＝0.027）、維生素B9（P＝0.027）、維生素B12（P＝0.000）和維生素E（P＝0.026）是結(jié)直腸癌患病的獨(dú)立因素，在結(jié)直腸癌患者中維生素B6、B9、B12和維生素E 的血清濃度要顯著低于健康人群（表2）。

表2 結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險影響因素的多因素分析

3 討論

維生素通過調(diào)節(jié)DNA 甲基化、細(xì)胞的生長凋亡和機(jī)體細(xì)胞的免疫等過程對腫瘤的發(fā)生發(fā)展發(fā)揮重要作用。本病例對照研究比較了結(jié)直腸癌病例組與健康對照組常見的9 項維生素血清濃度差異，發(fā)現(xiàn)病例組維生素B2、B6、B9、B12和維生素C、D、E 顯著低于對照組，進(jìn)一步進(jìn)行多因素分析提示血清低濃度水平的維生素B6、B9、B12和維生素E 可能是結(jié)直腸癌發(fā)病的危險因素。

3.1 B 族維生素水平與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系及相關(guān)機(jī)制

B 族維生素（包括維生素B2、B6、B9和維生素B12）對DNA 甲基化、核苷酸合成、DNA 穩(wěn)定性和DNA 修復(fù)起著重要作用[5]。

維生素B9作為一種酶輔因子存在于細(xì)胞中，是生物甲基化和核苷酸合成中的關(guān)鍵輔助因子，是DNA 合成、復(fù)制和修復(fù)所必需的，并在癌癥預(yù)防中發(fā)揮作用。這兩個過程中的每一個都被認(rèn)為是導(dǎo)致癌癥的最常見的機(jī)制之一[6]。在2010年，我國學(xué)者朱凡等[7]報道了低血清葉酸在結(jié)直腸癌發(fā)病過程中有一定作用。在2017年，對14 項隊列研究和19 項病例對照研究進(jìn)行的薈萃分析顯示，維生素B9攝入量增加可以使結(jié)直腸癌患病風(fēng)險降低25%左右[3]。本研究同樣提示體內(nèi)維生素B9水平越高，患結(jié)直腸癌風(fēng)險越低。與之前研究結(jié)果基本一致。

維生素B6是絲氨酸羥甲基轉(zhuǎn)移酶的重要輔酶，幫助合成5、10-亞甲基四氫葉酸，用于DNA合成和DNA 甲基化[6]。維生素B12還可作為蛋氨酸合酶的輔助因子，該酶將高半胱氨酸重新甲基化為蛋氨酸。蛋氨酸是用于蛋白質(zhì)合成的必需氨基酸，或者可以被腺苷化為S-腺苷甲硫氨酸，后者是DNA 甲基化的甲基供體，對腫瘤的發(fā)生發(fā)展也起著重要作用。這2 種維生素的研究國內(nèi)報道較少，西班牙的一項病例對照研究[8]結(jié)果發(fā)現(xiàn)，飲食中維生素B6的攝入量與結(jié)直腸癌風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)。另一項來自日本學(xué)者的研究[9]發(fā)現(xiàn)維生素B12的攝入量與結(jié)直腸癌風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)。在本研究中觀察到的體內(nèi)維生素B6和維生素B12的血清濃度水平越高，結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險就越低，證實了上述研究結(jié)果對我國國人也是適用的。

維生素B2作為亞甲基四氫葉酸還原酶的輔助因子，后者是增強(qiáng)DNA 完整性的關(guān)鍵酶，并通過促進(jìn)DNA 甲基化所需的甲基供體的產(chǎn)生而參與表觀遺傳改變。有文獻(xiàn)報道[10]，維生素B2在胃癌患者中水平較低，補(bǔ)充可以提高靶向治療對胃癌的抗腫瘤作用。但維生素B2攝入量與結(jié)直腸癌患病風(fēng)險卻無明顯關(guān)系[11]。本研究中，單因素分析發(fā)現(xiàn)維生素B2的水平在兩組間存在差異，但多因素分析中這種差異并未有統(tǒng)計學(xué)意義，因此關(guān)于維生素B2與結(jié)直腸癌患病風(fēng)險的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究探討。

3.2 維生素E 水平與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系及相關(guān)機(jī)制

維生素E 又稱生育酚，主要存在于生物膜和脂蛋白中，通過抑制活性氧的產(chǎn)生、誘導(dǎo)抗氧化酶和抑制蛋白激酶C 來實現(xiàn)抗癌活性[12]。一項動物實驗中，維生素E 可能通過調(diào)控細(xì)胞周期、腫瘤轉(zhuǎn)移及炎癥相關(guān)基因的表達(dá)促進(jìn)腫瘤的發(fā)展[13]。與該基礎(chǔ)研究結(jié)果不一致的是另一項薈萃分析，發(fā)現(xiàn)血清維生素E 的水平與結(jié)直腸癌患病風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)[14]。與本研究的結(jié)果一致。因此，維生素E 對于腫瘤的影響可能尚需進(jìn)一步研究探討，其對不同種類的腫瘤的作用可能不盡相同。

3.3 維生素水平與結(jié)直腸癌發(fā)病關(guān)系的價值

結(jié)直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，并且發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。我國的飲食方式與西方國家存在著明顯的差異，西方國家的研究結(jié)果并不能完全適用于我國，并且目前國際上對于體內(nèi)維生素的標(biāo)準(zhǔn)水平也沒有明確的規(guī)定，因此，我們需要用自己的數(shù)據(jù)來指導(dǎo)我國結(jié)直腸癌的防治，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌發(fā)病的危險因素，通過長時間的干預(yù)，以期達(dá)到降低結(jié)直腸癌發(fā)病率的目的。

但本研究的數(shù)據(jù)偏少，需要在后續(xù)的研究中擴(kuò)大樣本量，通過大數(shù)據(jù)的分析，確定各種維生素過量、正常和缺乏的界值，最終為結(jié)直腸癌發(fā)病評估提供參考標(biāo)準(zhǔn)和理論基礎(chǔ)。