郭小川

四川省第四人民醫(yī)院,四川 成都 610016

食管癌屬于常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，一般通過(guò)手術(shù)治療[1]。但食管癌患者往往有吞咽困難癥狀，術(shù)前一般存在營(yíng)養(yǎng)不良。而手術(shù)需要重建消化道，創(chuàng)傷大；術(shù)后應(yīng)激高分解代謝及長(zhǎng)時(shí)間禁食均會(huì)加重患者營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)其術(shù)后康復(fù)不利。既往常采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持。此方法會(huì)加重了病人的輸液負(fù)荷，病員耐受度差。目前越來(lái)越多的醫(yī)生采用早期腸內(nèi)支持治療，取得不錯(cuò)的效果。為探究早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在食管癌術(shù)后治療的效果，我們回顧分析了既往我院胸外科收治食管癌術(shù)后患者的臨床資料。將術(shù)后使用腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的臨床效果進(jìn)行了對(duì)比分析。結(jié)果如下：

1 資料和方法

1.1一般資料 回顧分析我院自2009年7月至2020年7月期間收治的食管癌術(shù)后患者，選出其中的95例患者作為研究對(duì)象。入組條件：1.病理檢查證實(shí)為食管癌2.行食管癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：行姑息手術(shù)。根據(jù)采用的營(yíng)養(yǎng)支持方法將其分成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(60例)與腸外營(yíng)養(yǎng)組(35例)。比對(duì)兩組基線(xiàn)資料無(wú)差異性 P>0.05見(jiàn)表1 本次研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 兩組患者基本資料對(duì)比

1.2治療方法 腸外營(yíng)養(yǎng)組：術(shù)后六小時(shí)靜脈滴注全合一營(yíng)養(yǎng)制劑，即濃度為50%的葡萄糖、濃度為20%的脂肪乳、氨基酸和濃度為10%的葡萄糖。對(duì)每天所需的熱量進(jìn)行準(zhǔn)確計(jì)算后，持續(xù)滴注4天。在患者腸道通氣以后，即可給予胃管鼻飼流食，每天500毫升。于術(shù)后第八天即可向經(jīng)口進(jìn)食，向流質(zhì)食物過(guò)渡[2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組：即在術(shù)后的第1-2天即可通過(guò)鼻飼(十二指腸營(yíng)養(yǎng)管)輸入少量溫生理鹽水亦或5%糖鹽水。如果無(wú)胃腸道反應(yīng)，即逐步增加輸入液體量。根據(jù)患者年齡及體重 ，計(jì)算患者每天所需熱量，逐步增加輸入營(yíng)養(yǎng)液的量，并計(jì)算輸入的速度。逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液的濃度和滴注的速度。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行滴注。最初的滴注速度應(yīng)控制在每小時(shí)20毫升，隨后增加到每小時(shí)100毫升[3]。滴注期間，觀察患者有無(wú)腹瀉和腹痛等癥狀。如果上述癥狀不明顯，即可將滴注速度調(diào)整到每小時(shí)200毫升。同時(shí)要給予患者滴注短肽型制劑，并每天滴注劑量增加500毫升，直到每天1500-2000毫升。在術(shù)后的1-3天，若計(jì)算通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的能量不足，可同時(shí)根據(jù)計(jì)算的能量缺口，靜脈補(bǔ)充葡萄糖液與營(yíng)養(yǎng)液(氨基酸，脂肪乳)。術(shù)后的4-5天停止使用靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)管給予患者2000-3500毫升的整蛋白型制劑。病員肛門(mén)排氣后則可向經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)食物過(guò)渡。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 1.對(duì)患者血漿白蛋白水平進(jìn)行評(píng)估，主要包括血漿白蛋白及前白蛋白(術(shù)后3天，5天及7天)。2.兩組患者肛門(mén)排氣時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間，住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS23．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者術(shù)后血漿白蛋白及前白蛋白數(shù)值高于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組，P<0.05 見(jiàn)表2

2.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者的肛門(mén)排氣時(shí)間、恢復(fù)飲食的時(shí)間及住院時(shí)間均短于腸外營(yíng)養(yǎng)組，兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見(jiàn)表3

2.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于腸外營(yíng)養(yǎng)組，兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見(jiàn)表4

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

食管癌屬于消化道惡性腫瘤，手術(shù)是其首選治療方式。但食管癌患者術(shù)前往往已存在程度不同的營(yíng)養(yǎng)不良。加上手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間禁食、術(shù)后高代謝反應(yīng)等因素的影響，加重營(yíng)養(yǎng)不良程度。造成患者免疫力下降。病人容易出現(xiàn)肺部感染、吻合口瘺、切口愈合不良等術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生了不良影響[4]。所以食管癌術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持十分重要。術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)可以增強(qiáng)病人免疫力，降低術(shù)后感染幾率及并發(fā)癥發(fā)生率。

通常情況下，食管癌患者術(shù)后以后禁食時(shí)間超過(guò)一周，這段時(shí)間患者的營(yíng)養(yǎng)主要靠營(yíng)養(yǎng)藥物支持。而腸外營(yíng)養(yǎng)支持屬于傳統(tǒng)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持形式，其弊端較多：患者胃腸道沒(méi)有食物刺激，容易出現(xiàn)腸黏膜萎縮的情況，繼而造成腸道屏障功能下降，腸道細(xì)菌移位幾率增高，容易出現(xiàn)術(shù)后感染，影響病人術(shù)后康復(fù)。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是模擬正常的進(jìn)食狀態(tài)，對(duì)身體影響小，營(yíng)養(yǎng)支持力度強(qiáng)，具有很多優(yōu)點(diǎn)[2-3]。集中體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1.有利于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸收，即主動(dòng)過(guò)程，符合正常的生理過(guò)程。對(duì)患者的影響小2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)刺激腸粘膜，增強(qiáng)腸道屏障，可有效規(guī)避細(xì)菌感染，使得臨床感染幾率下降3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可使患者的靜脈輸液量大幅度減少，使心臟負(fù)擔(dān)減輕，從而降低心臟疾病發(fā)生幾率4.較之于靜脈營(yíng)養(yǎng)技術(shù)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的風(fēng)險(xiǎn)不高，一般不會(huì)出現(xiàn)代謝紊亂及靜脈炎等副作用。本次研究也證明了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性。

在臨床工作中，將術(shù)后一天內(nèi)給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的形式稱(chēng)作早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。目前研究表明：若患者術(shù)后的消化道功能尚可，那么行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)除了可以提供能量營(yíng)養(yǎng)支持外，還可以使機(jī)體的高分解代謝與胰島素抵抗下降，并降低炎癥因子釋放，從而有利于患者的合成代謝與身體機(jī)能的恢復(fù)；另外早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以刺激腸粘膜，維護(hù)腸黏膜屏障與免疫功能，從而避免細(xì)菌移位。若患者屬于高營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量在術(shù)后第一天后就給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，直接將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)送至腸道內(nèi)，為患者提供充足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，改善患者機(jī)體免疫狀態(tài)。此外，由于人體小腸黏膜上皮局部存在豐富杯狀細(xì)胞，可增強(qiáng)機(jī)體從食物中攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)功能；而直接將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)送至腸道內(nèi)，是符合人體生理狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)吸收，有利于機(jī)體攝取脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、電解質(zhì)、碳水化合物及其他微量元素；對(duì)維持細(xì)胞代謝、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、維持術(shù)后氮平衡、恢復(fù)消化道功能、保障人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定而言具有積極意義。同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療還具備抑制細(xì)胞因子反應(yīng)、恢復(fù)細(xì)胞及體液免疫功能、清除體內(nèi)細(xì)菌毒素等作用，有利于食道癌患者術(shù)后康復(fù)。

本次研究中，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療開(kāi)始時(shí)間為術(shù)后1-2d，符合我國(guó)早期營(yíng)養(yǎng)治療規(guī)范。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，臨床規(guī)定早期營(yíng)養(yǎng)治療，是指食管癌患者術(shù)后24-48h開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)支持干預(yù)，早于24h或超過(guò)48h均未見(jiàn)突出優(yōu)勢(shì)[5]。結(jié)合本文數(shù)據(jù)分析，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組術(shù)后3d、5d、7d白蛋白數(shù)分別為(32.31±0.22)g/L、(33.24±0.12)g/L、(33.52±0.08)g/L均高于腸外營(yíng)養(yǎng)組；術(shù)后3d、5d、7d前白蛋白數(shù)(156.46±0.46)g/L、(169.67±0.06)g/L、(181.46±0.89)g/L、均高于腸外營(yíng)養(yǎng)組，P<0.05。提示食道癌患者在手術(shù)應(yīng)激影響下，經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，血生化指標(biāo)恢復(fù)較腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療快，表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可刺激機(jī)體合成、代謝蛋白，有利于恢復(fù)血生化指標(biāo)。另一組數(shù)據(jù)表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療后，患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間(3.27±0.34)d、術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間(6.24±0.87)d及住院時(shí)間(11.34±0.11)d均短于腸外營(yíng)養(yǎng)組，P<0.05。提示食道癌患者術(shù)后經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，更有利于生理功能恢復(fù)。分析兩組術(shù)后并發(fā)癥差異，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)8.33%低于腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者22.86%，且兩組發(fā)生感染、肺部感染、吻合口瘺等并發(fā)癥者，經(jīng)對(duì)癥治療后均已緩解。此外，腸外營(yíng)養(yǎng)治療患者中出現(xiàn)1例全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)患者，此患者在術(shù)后5d發(fā)生SIRS，轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療后癥狀緩解，后治愈出院。其余患者均未發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，且本次入組患者無(wú)死亡病例，表明兩種營(yíng)養(yǎng)支持方案均具有一定效果，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更有利于胃腸恢復(fù)生理功能，安全性更佳。本次研究證實(shí)，對(duì)食道癌患者開(kāi)展早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，加快了患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)速度，縮短了住院時(shí)間，符合術(shù)后快速康復(fù)的理念。但本次研究入組患者數(shù)量有限，治療周期較長(zhǎng)，研究結(jié)果可能存在偏差，后續(xù)需增加食道癌患者樣本，進(jìn)一步探究?jī)煞N營(yíng)養(yǎng)支持治療方案的效果差異。

綜合上述，在食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療上，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療比單純腸外營(yíng)養(yǎng)更有效：可使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到更快更有效的改善；可以在短時(shí)間內(nèi)使其胃腸道功能得以恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。故值得臨床推廣。