梁玉婷 張潔婷 楊聰

高磷血癥是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常見并發(fā)癥之一，長期高磷血癥可使骨骼中的鈣磷釋放到血管和軟組織中，造成皮膚瘙癢、軟組織鈣化、不安腿綜合征、骨痛、骨骼畸形等，嚴重鈣磷代謝紊亂還可導(dǎo)致血管鈣化、心室肥厚、心血管不良事件等，嚴重影響MHD患者的生存質(zhì)量和預(yù)后[1-2]。本研究旨在了解MHD患者血磷達標率及其影響因素，為提高臨床護理工作質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

于2018年9—10月選取廣州某三級甲等醫(yī)院血液透析中心符合條件的110例患者作為研究對象，納入條件：確診為慢性腎功能不全尿毒癥期；病情穩(wěn)定，規(guī)律行血液透析≥3個月。排除條件：合并有精神意識障礙、老年癡呆、聾啞等不能正常交流；合并有嚴重感染性疾病、心衰等、病情不穩(wěn)定者。110例患者中，男48例，女62例。平均年齡56.61±11.16歲。平均透析時間36.13±21.37月。每周透析3次，每次4 h，血流量200~300 ml/min，透析液流量為500 ml/min。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎29例，高血壓腎病21例，糖尿病腎病32例，間質(zhì)性腎炎1例，多囊腎4例，狼瘡性腎炎1例，腎病綜合征5例，梗阻性腎病7例，其它10例。

1.2 資料收集

（1）一般資料：包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、文化程度、婚姻狀況、家庭年收入、原發(fā)病、透析齡、透析方案、透析器類型、患者的血磷水平。

（2）血磷控制自我效能：采用血磷控制自我效能量表[3]進行評估，該量表包括口服磷結(jié)合劑自我效能和低磷飲食自我效能2個維度，每個維度含4個條目，采用Likert 5級評分法計分，即：1=絕對沒把握，2=有而成把握，3=有五成把握，4=有八成把握，5=有絕對把握，得分范圍8~40分，得分越高代表患者自我效能越好，得分≥30分代表自我效能良好。本研究顯示該量表總維度Cronbach’s α為0.827，分維度Cronbach’s α分別為0.693、0.735。

（3）血磷控制遵醫(yī)行為：采用血磷控制遵醫(yī)行為量表[3]，該量表包括口服磷結(jié)合劑遵醫(yī)行為和低磷飲食遵醫(yī)行為2個維度，分別有5、6個條目，采用Likert 5級評分法計分：1=從不如此，2=很少如此，3=有時如此，4=經(jīng)常如此，5=總是如此，得分范圍11~55分，得分越高代表患者遵醫(yī)行為越好。得分≥44分代表患者依從性良好。本研究顯示該量表總維度Cronbach’s α為0.900，分維度Cronbach’ s α分別為0.880、0.843。

1.3 高磷血癥的判斷

根據(jù)K/DOQI指南[4]的建議，MHD患者的血磷目標值為1.13~1.78 mmol/L，>1.78 mmol/L為高磷血癥，血磷值1.13~1.78 mmol/L為“達標”。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料組間構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic 回歸分析。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響MHD患者血磷達標率因素的單因素分析

110例MHD患者中有67例血磷達標，達標率為60.9%。單因素分析結(jié)果顯示，性別、BMI、就業(yè)狀態(tài)、自我管理效能、遵醫(yī)行為和責(zé)任護士工作年限是MHD患者血磷達標的影響因素，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 影響MHD患者血磷達標率因素的Logistic回歸分析

以 MHD患者血磷達標率為因變量（血磷不達標=1，血磷達標=0），將表1中有統(tǒng)計學(xué)意義的性別、BMI、就業(yè)狀態(tài)、責(zé)任護士工作年限、自我效能、遵醫(yī)行為作為自變量納入Logistic回歸模型（自變量賦值：女=0，男=1；無業(yè)=0，在職=1；BMI≥24=0，<24=1；自我管理效能<30分=0，≥30分=1；遵醫(yī)行為<40分=0，≥40分=1；責(zé)任護士工作年限<5年=0，≥5年=1），結(jié)果顯示，BMI>24、自我效能<30分、遵醫(yī)行為<44分、責(zé)任護士工作年限<5年是MHD患者的血磷達標率的影響因素（P<0.05），其中，自我效能對患者血磷達標的影響最大（B=2.158，P<0.001），見表2。

表1 不同特征MHD患者血磷達標率的的單因素分析

表2 MHD患者血磷達標率影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 BMI對MHD患者血磷水平的影響

MHD患者BMI≤24組血磷達標率高于>24組。大多數(shù)MHD患者每日攝入磷約800~1000 mg，傳統(tǒng)的4h血液透析能夠清除磷800~1000 mg，因此僅靠每周3次透析不能滿足磷的清除。BMI>24的患者存在超重或肥胖的問題[5]，該類患者可能食欲更好，食物攝入較多，磷的攝入量也相應(yīng)較多。針對此類患者，應(yīng)為其提供低磷飲食指導(dǎo)，在保證熱量的基礎(chǔ)上，盡量減少蛋磷比較低食物的攝入；指導(dǎo)患者正確服用磷結(jié)合劑，避免因知識缺乏導(dǎo)致的漏服、錯服等。

3.2 血磷控制自我效能對MHD患者血磷水平影響

MHD患者自我效能≥30分組血磷達標率高于<30分組。該結(jié)果與何雅芳[3]、張帆等[6]的研究結(jié)果一致。徐雪芳等[7]對MHD患者實施自我效能干預(yù)有助于提高其規(guī)律透析、遵醫(yī)服藥、合理飲食等遵醫(yī)行為的養(yǎng)成，改善生活質(zhì)量。本研究顯示67例（60.9%）MHD患者控磷自我效能良好，可能與控磷相關(guān)知識及控磷方法較為簡單，大部分患者自覺能夠做到有關(guān)。

3.3 血磷控制遵醫(yī)行為對MHD患者血磷水平影響

MHD患者遵醫(yī)行為≥44分組血磷達標率高于<44分組，該結(jié)果與何雅芳[3]的研究結(jié)果一致。研究顯示[8]，MHD患者單純磷攝入過多占25.0%，單純磷結(jié)合劑服用不當占42.1%，未服用磷結(jié)合劑占15.8%，磷攝入過多合并磷結(jié)合劑服用不當占13.2%。其中磷結(jié)合劑服用不當是高磷血癥發(fā)生率高的最主要原因，MHD患者服用磷結(jié)合劑的不依從率高達74%[9]，低磷飲食的依從性低于43%[10]?；颊卟灰缽目亓仔袨榈脑蚩赡芘c服藥數(shù)量、藥物副作用、經(jīng)濟負擔(dān)、家庭支持較差等因素有關(guān)[11]。本研究顯示63例（57.3%）患者血磷控制遵醫(yī)行為良好，說明大多數(shù)患者能夠做到低磷飲食和正確服用降磷藥，可能與廣州地區(qū)血透中心管理較規(guī)范，大部分患者經(jīng)濟條件較高、自護意識較強有關(guān)；在遵醫(yī)行為良好的患者中血磷達標率為82.5%，說明患者通過低磷飲食和正確服藥能夠有效控制血磷。

3.4 責(zé)任護士工作年限對MHD患者血磷水平影響

責(zé)任護士工作年限≥5年組血磷達標率高于<5年組?？赡苁且驗樽o士工作年限越長則工作經(jīng)驗越豐富、專業(yè)理論知識越扎實，健康教育實施效果越好。提示管理者應(yīng)關(guān)注工作年限低的護士，加強其健康教育方面能力的培訓(xùn)和責(zé)任心的培養(yǎng)，不能因新入護士的職稱、學(xué)歷較高，就認為其在短時間內(nèi)接受較少培訓(xùn)就能勝任MHD患者的健康宣教工作。

總之，隨著醫(yī)療護理技術(shù)的發(fā)展，MHD患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量明顯改善，但是高磷血癥作為長期并發(fā)癥，其危害性依然不能被忽視，通過積極的、綜合的護理干預(yù)，可以有效提高血液透析患者的血磷達標率[12]。本研究提示，護士及早對MHD患者體重超標給予營養(yǎng)指導(dǎo)；護理管理者加強低年資護士健康教育工作方面的培訓(xùn)；責(zé)任護士通過加強護患溝通提高患者的依從性，從而預(yù)防和控制高磷血癥的發(fā)生。