孔祥靜 李娟 李華飛

腦卒中是我國(guó)居民首位死亡原因，包括缺血性、出血性2類(lèi)，其中缺血性腦卒中占比高達(dá)90%，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示[1]，國(guó)內(nèi)缺血性腦卒中發(fā)病率約為170~200/10萬(wàn)，出血性腦卒中約為12~15/10萬(wàn)。文獻(xiàn)[2]報(bào)道顯示，腦卒中發(fā)病平均年齡為63歲，是老年人中的常見(jiàn)疾病，且發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率均偏高，對(duì)患者生理、心理影響極大。家庭功能是指家庭滿足家庭成員需求的能力，能有效反映家庭成員承擔(dān)生活事件及壓力源的能力。相關(guān)研究[3-4]顯示，家庭功能對(duì)老年腦卒中患者生存質(zhì)量、健康行為具有一定影響，而國(guó)內(nèi)有關(guān)腦卒中患者家庭功能的研究不足。本研究從含義、評(píng)估方法、影響因素及護(hù)理干預(yù)4方面入手，對(duì)老年腦卒中患者家庭功能的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 家庭功能的概念

當(dāng)前研究對(duì)家庭功能的探究可分為2個(gè)理論取向，即結(jié)果取向、過(guò)程取向。①結(jié)果取向。結(jié)果取向是指采取家庭表現(xiàn)出的具體特征對(duì)家庭功能進(jìn)行定義，代表人物有Olson、Shek，其中Olson認(rèn)為家庭功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)有親密度、適應(yīng)性、溝通；結(jié)果取向的家庭功能概念對(duì)家庭功能的作用結(jié)果保持高度關(guān)注，據(jù)此對(duì)家庭類(lèi)型實(shí)施劃分，有助于實(shí)現(xiàn)對(duì)家庭功能狀態(tài)的初步判斷。②過(guò)程取向。過(guò)程取向是指通過(guò)家庭能完成的任務(wù)對(duì)家庭功能進(jìn)行界定，代表人物有Skinner、Epstein，其中Skinner界定的家庭功能包含7方面內(nèi)容，分別為角色、溝通、價(jià)值觀、情感表達(dá)、情感卷入、任務(wù)完成及控制，該取向?qū)彝ハ到y(tǒng)實(shí)現(xiàn)功能的過(guò)程保持高度關(guān)注，強(qiáng)調(diào)密切關(guān)注家庭完成任務(wù)的能力，據(jù)此采取針對(duì)性干預(yù)措施。上述2個(gè)取向僅關(guān)注了家庭功能的單一方面，未能概括其整體，臨床實(shí)踐中應(yīng)有機(jī)結(jié)合兩取向理論，以全面評(píng)價(jià)家庭功能[5]。

2 老年腦卒中患者家庭功能的評(píng)估

老年腦卒中患者家庭功能評(píng)估常用量表有家庭功能評(píng)估量表（FAD）、家庭親密度與適應(yīng)性量表（FACESⅡ-CV）、家庭關(guān)懷度指數(shù)量表（APGAR）、家庭環(huán)境量表（FES）4個(gè)，4量表的信效度均在國(guó)內(nèi)外研究中得到證實(shí)，能實(shí)現(xiàn)對(duì)腦卒中患者家庭功能的有效評(píng)估，但仍存在些許不足，如FES、FACESⅡ-CV量表?xiàng)l目多、適用性差，且4個(gè)量表修訂時(shí)間偏早、缺乏本土化背景等，量表具體內(nèi)容如下。

2.1 家庭功能評(píng)估量表（FAD）

該量表由Epstein等于上世紀(jì)80年代編制而成，1999年經(jīng)劉培毅等翻譯、修訂得到中文版，適用于12歲以上家庭成員，F(xiàn)AD量表共有7個(gè)分量表，分別為問(wèn)題解決、情感反應(yīng)、情感介入、角色、溝通、行為控制及總功能，共計(jì)60個(gè)條目，均采取4級(jí)評(píng)分法，分值為1～4分，如“完全同意”，則1分，“完全不同意”，則4分，量表總分為60～240分，評(píng)分越高則家庭功能越差；量表Cronbach’s α系數(shù)為0.81[6]。

2.2 家庭親密度與適應(yīng)性量表（FACESⅡ-CV）

該量表由Olson于上世紀(jì)90年代末編制而成，經(jīng)費(fèi)立鵬翻譯、修訂得到中文版，量表包括親密度、適應(yīng)性?xún)刹糠?，?duì)應(yīng)條目數(shù)分別為16個(gè)、14個(gè)，共30個(gè)條目，均采取5級(jí)評(píng)分法，分值為1～5分，對(duì)應(yīng)“從未如此”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”“一直如此”，量表總分為30～150分，評(píng)分越高，則家庭親密度與適應(yīng)性越好；量表Cronbach’s α系數(shù)為0.68~0.85，信效度表現(xiàn)良好[7]。

2.3 家庭關(guān)懷度指數(shù)量表（APGAR）

該量表由Smilkstein于上世紀(jì)70年代末編制而成，量表共5個(gè)條目，分別為適應(yīng)度、情感度、合作度、親密度、成長(zhǎng)度，均采取3級(jí)評(píng)分法，分值為0~2分，對(duì)應(yīng)“從不”“有時(shí)”“經(jīng)?！?，總分為0～10分，0~3分，則家庭功能?chē)?yán)重障礙，4~6分，則中度障礙，7~10分，則家庭功能良好[8]。

2.4 家庭環(huán)境量表（FES）

Moos等1981年編制了該量表，其從10個(gè)方面評(píng)價(jià)不同類(lèi)型的家庭社會(huì)和環(huán)境特征，以幫助個(gè)體和家庭成員了解自身家庭的特征和危機(jī)狀態(tài)下的家庭狀況。共90道是非題，“是”計(jì)1分，“否”計(jì)2分，各維度得分越高代表特性越強(qiáng)。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)量表進(jìn)行三次修訂，形成家庭環(huán)境量表中文版（FES—CV），目前國(guó)內(nèi)用于評(píng)價(jià)精神分裂癥病人的家庭，但其是否適合評(píng)價(jià)有其他類(lèi)缺陷的家庭并說(shuō)明該量表隨時(shí)間變化的靈敏性，還需要做進(jìn)一步的研究。

3 老年腦卒中患者家庭功能的影響因素

現(xiàn)有研究對(duì)腦卒中患者家庭功能影響因素分析結(jié)果不一，對(duì)各研究相同因素進(jìn)行整理，得到老年腦卒中患者家庭功能的影響因素有家庭經(jīng)濟(jì)狀況、病程、社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式等，包括家庭結(jié)構(gòu)、家庭經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)支持、家庭發(fā)展階段與突發(fā)生活事件4個(gè)方面，其中社會(huì)支持屬于家庭功能的重要影響因素。

3.1 家庭結(jié)構(gòu)

家庭功能的實(shí)現(xiàn)需得到相關(guān)結(jié)構(gòu)的支持，劉宏麗等[9]在家庭功能對(duì)腦卒中患者日常生活能力及抑郁的影響的研究中發(fā)現(xiàn)有無(wú)配偶腦卒中患者日常生活能力表現(xiàn)不一，且無(wú)配偶患者更易發(fā)生抑郁，而其他研究顯示，離異、獨(dú)居、喪偶屬于腦卒中患者抑郁的重要應(yīng)激源，究其原因，無(wú)配偶會(huì)加劇患者孤獨(dú)感，加之軀體患疾，其應(yīng)激能力顯著減弱，故更易產(chǎn)生抑郁情緒。其他[10-11]研究顯示，已婚患者家庭功能相較于未婚或離異患者家庭功能更好，究其原因，患病后配偶能給予患者相應(yīng)生活照護(hù)，緩解子女的照護(hù)負(fù)擔(dān)，能保證其他家庭成員的生活、工作正常進(jìn)行，促使家屬對(duì)患者康復(fù)治療保持積極態(tài)度，能減少家庭沖突或障礙；此外，配偶照護(hù)與子女或保姆照護(hù)相比，更為全面，且有耐心，能改善適應(yīng)性。

3.2 家庭經(jīng)濟(jì)收入

腦卒中患者多伴有不同程度的后遺癥，康復(fù)進(jìn)程漫長(zhǎng)，對(duì)經(jīng)濟(jì)支持具有較大依賴(lài)性，而經(jīng)濟(jì)是造成家庭沖突或家庭功能障礙的主要因素之一。相關(guān)研究[12]顯示，腦卒中發(fā)生會(huì)增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而持續(xù)性經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會(huì)消磨家庭成員耐心，引起家庭矛盾，造成家庭功能障礙，且家庭經(jīng)濟(jì)收入狀況越差，家庭功能障礙風(fēng)險(xiǎn)越大。魯俊華等[13]研究認(rèn)為，家庭成員患病后，家庭會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的情感反應(yīng)，患者為家庭經(jīng)濟(jì)支柱或家庭主婦，則家庭成員需面對(duì)相應(yīng)問(wèn)題，如治療費(fèi)用、照護(hù)任務(wù)，可引發(fā)不同程度的家庭功能障礙。而其他[14]研究顯示，家庭人均月收入對(duì)家庭適應(yīng)性無(wú)顯著影響，但與家庭親密度顯著相關(guān)，該結(jié)論在癌癥患者家庭功能研究中得到證實(shí)，而在腦卒中患者中還有待研究確定。

3.3 社會(huì)支持

家庭系統(tǒng)論認(rèn)為，家庭屬于開(kāi)發(fā)系統(tǒng)，其功能發(fā)揮受社會(huì)的影響較大，劉婧等[15]研究指出，社會(huì)支持與腦卒中患者身心健康呈正相關(guān)性，而家庭屬于患者的主要社會(huì)支持資源，家庭結(jié)構(gòu)完整度對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸有顯著影響。吳曉云等[16]研究顯示，社會(huì)支持與患者家庭功能狀況呈正相關(guān)性，社會(huì)支持水平越高，則家庭功能狀況越好；究其原因，患病后能得到家庭內(nèi)部、外部的支持或幫助，能保障治療順利進(jìn)行，促使患者患病后盡快回歸社會(huì)；而部分患者在社會(huì)支持充足情況下，仍會(huì)出現(xiàn)家庭成員因關(guān)系惡化情況，家庭功能未能得到充分發(fā)揮，究其原因，社會(huì)支持包括主觀支持、客觀支持及社會(huì)支持利用度3個(gè)方面，如主觀支持、客觀支持充足，而支持的利用度偏低，則會(huì)弱化社會(huì)支持作用，整個(gè)家庭在物質(zhì)、精神2個(gè)層面負(fù)擔(dān)能未得到緩解，家庭功能障礙風(fēng)險(xiǎn)仍偏高。

3.4 家庭發(fā)展階段與突發(fā)生活事件

從家庭系統(tǒng)論出發(fā)，家庭并非一成不變的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，其處于發(fā)展?fàn)顟B(tài)，且不同階段，家庭任務(wù)、家庭親密度與適應(yīng)性均會(huì)存在差異。相關(guān)[17]研究顯示，根據(jù)結(jié)婚時(shí)間對(duì)家庭發(fā)展階段進(jìn)行劃分，則5年、10年、15年屬于分界點(diǎn)，結(jié)婚1~5年夫妻關(guān)系處于上升階段，家庭親密度與適應(yīng)性均處于上升階段；結(jié)婚5~10年是夫妻關(guān)系極易波動(dòng)的階段，家庭親密度與適應(yīng)性呈下降趨勢(shì)；結(jié)婚15年后，夫妻關(guān)系又得到改善，家庭親密度與適應(yīng)性將有所變化。而其他[18-19]研究認(rèn)為，家庭發(fā)展階段對(duì)家庭功能的影響與突發(fā)事件有關(guān)，不同階段對(duì)應(yīng)相關(guān)突發(fā)事件，如離異、家庭成員患病、死亡等，上述事件的發(fā)生會(huì)影響到家庭成員關(guān)系，導(dǎo)致家庭出現(xiàn)新的適應(yīng)，促使家庭成員團(tuán)結(jié)，增強(qiáng)家庭功能；腦卒中的發(fā)生對(duì)整個(gè)家庭與家庭成員而言均屬于突發(fā)應(yīng)激事件，導(dǎo)致家庭成員的溝通方式、情感關(guān)系均有所改變，家庭功能也會(huì)伴有不同變化。現(xiàn)有研究在家庭發(fā)展階段與突發(fā)生活事件方面的研究仍較少，還有待深入探討。

4 老年腦卒中患者家庭功能的護(hù)理干預(yù)

家庭系統(tǒng)理論認(rèn)為，家庭成員是家庭系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，各家庭成員間是緊密聯(lián)系且相互影響的，患者康復(fù)護(hù)理中不能著眼于個(gè)體，應(yīng)加強(qiáng)個(gè)體與家庭的聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)在家庭系統(tǒng)中解決康復(fù)護(hù)理問(wèn)題。

4.1 護(hù)理干預(yù)時(shí)機(jī)及場(chǎng)所

老年腦卒中患者家庭功能護(hù)理干預(yù)時(shí)機(jī)應(yīng)在出院前后，且干預(yù)場(chǎng)所以家中為主。老年腦卒中功能患者家庭功能有效干預(yù)時(shí)間為出院前1~2 d或出院后立即實(shí)施。丁蓉霞等[20]研究顯示，患者出院后立即開(kāi)展家庭延續(xù)護(hù)理干預(yù)，且以出院后2個(gè)月為強(qiáng)化期，出院后3～6個(gè)月為維持期，面向患者家屬開(kāi)展健康教育、音樂(lè)療法及心理干預(yù)，并協(xié)同開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理，結(jié)果顯示，老年腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能得到顯著改善，且患者生理、心理狀態(tài)良好。

4.2 護(hù)理干預(yù)持續(xù)時(shí)間

老年腦卒中患者家庭功能護(hù)理干預(yù)持續(xù)時(shí)間集中在3~6個(gè)月，與患者延續(xù)性康復(fù)護(hù)理時(shí)間保持一致。孫曉禎等[21]研究顯示，缺血性腦卒中患者家庭功能干預(yù)持續(xù)時(shí)間與延續(xù)性康復(fù)護(hù)理時(shí)間一致，均為3個(gè)月，結(jié)果顯示，患者日常生活活動(dòng)能力、自我效能感、健康狀況均較好，且焦慮、抑郁評(píng)分顯著降低。何敏蘭等[22-23]研究針對(duì)社區(qū)康復(fù)腦卒中患者實(shí)施為期6個(gè)月的家庭簽約服務(wù)，持續(xù)時(shí)間與常規(guī)社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間一致，結(jié)果顯示，患者自我感受負(fù)擔(dān)得到緩解，且日常生活活動(dòng)能力、家庭功能得到改善。

4.3 護(hù)理干預(yù)模式

當(dāng)前以家庭功能為基礎(chǔ)的治療理論較多，最具代表性的理論有跨情境的多維家庭治療 (MDFT) 、家庭系統(tǒng)治療 (FST) 、以依戀為基礎(chǔ)的家庭治療 (ABFT) 等，根據(jù)上述理論衍生出的護(hù)理干預(yù)策略有鏈?zhǔn)接H情護(hù)理、家庭延續(xù)性康復(fù)護(hù)理、醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理等。①鏈?zhǔn)接H情護(hù)理。鏈?zhǔn)接H情護(hù)理強(qiáng)調(diào)與患者家屬建立聯(lián)系，便于交流患者院內(nèi)治療及康復(fù)狀況，確保家屬能及時(shí)匯報(bào)患者院外康復(fù)狀況，便于醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)家屬協(xié)助、監(jiān)督患者開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)其康復(fù)進(jìn)程。岳泓玲等[24]在腦卒中偏癱患者中應(yīng)用鏈?zhǔn)接H情護(hù)理，結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，鏈?zhǔn)接H情護(hù)理組患者Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)明顯高于常規(guī)護(hù)理組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組患者。郭菲菲等[25]在缺血性腦卒中伴高血壓患者中應(yīng)用鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ较碌慕】到逃?，將患者家屬納入健康教育團(tuán)隊(duì)中，結(jié)果顯示，觀察組患者焦慮、抑郁情緒評(píng)分顯著低于對(duì)照組，且生活質(zhì)量評(píng)價(jià)顯著高于對(duì)照組。②家庭延續(xù)性康復(fù)護(hù)理。家庭延續(xù)性康復(fù)護(hù)理是指康復(fù)護(hù)理延伸至患者家庭，并充分發(fā)揮家庭成員在護(hù)理中的作用。家庭延續(xù)性康復(fù)護(hù)理強(qiáng)調(diào)對(duì)患者家庭實(shí)施評(píng)估，明確患者主要照顧者照護(hù)能力、康復(fù)監(jiān)督作用等，并充分發(fā)揮家庭成員的照護(hù)、監(jiān)督功能。吳金香等[26]在腦卒中吞咽障礙患者中應(yīng)用家庭延續(xù)性護(hù)理，對(duì)患者家庭實(shí)施評(píng)估，面向患者主要照顧者開(kāi)展系統(tǒng)培訓(xùn)，結(jié)果顯示，觀察組患者吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，且照顧者管理能力高于對(duì)照組。沈向英等[27]在腦卒中患者中應(yīng)用家庭參與式延續(xù)性護(hù)理，鼓勵(lì)家庭成員積極參與延續(xù)性護(hù)理工作中，配合護(hù)理人員開(kāi)展健康教育、康復(fù)護(hù)理，并監(jiān)督患者開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，觀察組患者日常生活能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組。③醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理。醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理模式是指將醫(yī)院、社區(qū)與患者家庭進(jìn)行無(wú)縫對(duì)接，充分發(fā)揮社區(qū)、家庭的協(xié)同作用，以保證腦卒中患者的院外護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。李晗[28]在腦卒中康復(fù)期患者中應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理模式，構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”3方共享網(wǎng)絡(luò)，在家庭成員協(xié)同下開(kāi)展家庭護(hù)理工作，結(jié)果顯示，觀察組患者出院6個(gè)月后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于對(duì)照組，且日常生活能力評(píng)分高于對(duì)照組。馬美麗等[29-30]在腦卒中患者中應(yīng)用健共體家庭-社區(qū)-醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)三維聯(lián)動(dòng)模式，能實(shí)現(xiàn)對(duì)腦卒中患者病情的及時(shí)掌握，可實(shí)現(xiàn)快速診斷、及時(shí)干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患者分診時(shí)間、急救時(shí)間顯著短于對(duì)照組，觀察組搶救成功率高于對(duì)照組。

總之，家庭是復(fù)雜的綜合性整體，而當(dāng)前腦卒中患者家庭功能水平整體偏低，且影響因素復(fù)雜，導(dǎo)致家庭功能在腦卒中護(hù)理未能得到充分發(fā)揮，臨床需積極完善以家庭功能為基礎(chǔ)的護(hù)理模式，改善患者預(yù)后及生存質(zhì)量，保障家庭成員的身心健康。同時(shí)，現(xiàn)有家庭功能評(píng)估工具多從國(guó)外引進(jìn)，與我國(guó)國(guó)情的符合度較低，后續(xù)研究應(yīng)著眼于創(chuàng)立、發(fā)展與完善符合國(guó)內(nèi)實(shí)情的家庭功能測(cè)量工具，改進(jìn)以家庭功能為基礎(chǔ)的護(hù)理模式。