張鳳芝 李漫漫 白樺

作者單位：450052 河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院

圍絕經(jīng)期是指從卵巢功能開(kāi)始衰退直至絕經(jīng)后1年內(nèi)的時(shí)期，包括絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期[1]。圍絕經(jīng)期是抑郁癥狀和抑郁癥發(fā)展的窗口期，女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期后，常出現(xiàn)各種軀體癥狀和情緒問(wèn)題，嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量[2]。圍絕經(jīng)期抑郁的發(fā)生是由于女性卵巢功能減退乃至消失，雌激素缺乏從而導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，除表現(xiàn)為典型的抑郁癥狀外，通常伴有月經(jīng)紊亂、潮熱、夜間盜汗、睡眠障礙等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)自殺念頭。圍絕經(jīng)期女性抑郁在發(fā)病初期往往被忽視或誤診，抑郁癥狀與軀體癥狀的相互交織，使抑郁的診斷和治療變得復(fù)雜[3-4]。已有研究表明，抗抑郁藥物及激素替代療法的應(yīng)用雖然可緩解短期癥狀，但其產(chǎn)生的副作用不容忽視，如雌激素替代療法增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌的發(fā)病率，抗抑郁藥物易引起單胺類遞質(zhì)合成障礙、抑制性功能等病癥[5]。因此，圍絕經(jīng)期女性抑郁的早期非藥物干預(yù)具有十分重要的意義，然而，國(guó)內(nèi)關(guān)于其非藥物干預(yù)的研究較為局限。本文通過(guò)系統(tǒng)的查閱相關(guān)文獻(xiàn)，就國(guó)內(nèi)外圍絕經(jīng)期女性抑郁的非藥物干預(yù)進(jìn)行綜述，為促進(jìn)我國(guó)圍絕經(jīng)期女性的身心健康提供理論依據(jù)。

1 圍絕經(jīng)期女性抑郁的概述

圍絕經(jīng)期是女性在生理衰老過(guò)程中必經(jīng)的人生階段，通常出現(xiàn)在45~55歲，此時(shí)是性激素發(fā)生明顯變化的年齡階段，卵巢功能逐漸衰退，易出現(xiàn)因下丘腦-垂體-性腺軸功能失調(diào)而引發(fā)各種臨床癥狀。據(jù)2018年全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)45~54歲的婦女約120 865 291人，約占婦女總?cè)藬?shù)的8.69%[6]。圍絕經(jīng)期抑郁癥是指首發(fā)于圍絕經(jīng)期的抑郁癥，相對(duì)于典型的抑郁癥，其抑郁癥狀程度略輕，同時(shí)伴有一定程度的易激惹、煩躁等表現(xiàn)[7]。圍絕經(jīng)期婦女抑郁癥發(fā)生率在逐年增加，發(fā)病率遠(yuǎn)高于尚未進(jìn)入圍絕經(jīng)期的女性，尤其是有抑郁病史的女性更為明顯。

國(guó)家婦女健康狀況研究組織（SWAN）[8]對(duì)不同年齡組女性抑郁癥的發(fā)病率進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前期女性抑郁癥的發(fā)病率5.8%，絕經(jīng)期為9.1%，絕經(jīng)后期為9.8%。 國(guó)外學(xué)者研究表明，絕經(jīng)期女性抑郁的發(fā)病率為45%~68%[9-10]，絕經(jīng)前期女性抑郁的發(fā)病率為28%~31%[11-12]。已有學(xué)者通過(guò)對(duì)3015名42~52歲的多種族女性建立回歸模型，調(diào)整混雜影響因素后，與白種女性相比，非裔美國(guó)人和西班牙裔女性抑郁患病率較高，分別為白種女性的1.16倍、1.66倍，而中國(guó)女性抑郁的患病率低于白種女性[11]。美國(guó)學(xué)者以835名感染艾滋病毒的婦女和335名未感染艾滋病毒的婦女為研究對(duì)象，結(jié)果顯示絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期抑郁的患病率分別為 33%、47%、43%，無(wú)論其是否感染艾滋病，絕經(jīng)期女性發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)較高，且對(duì)艾滋病感染女性的多因素回歸分析結(jié)果顯示，絕經(jīng)期抑郁的患病率是絕經(jīng)后期的1.92倍[12]。我國(guó)上海地區(qū)圍絕經(jīng)期女性抑郁的發(fā)生率為16.21%[13]，西安市43.80%的社區(qū)圍絕經(jīng)期女性存在抑郁情緒[14]，在農(nóng)村地區(qū)35.5%的圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)抑郁癥狀，其中，輕度抑郁占76.9%, 中度抑郁占12.8%, 中重度抑郁占10.3%[15]。

2 圍絕經(jīng)期女性抑郁的非藥物干預(yù)

圍絕經(jīng)期女性抑郁嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，國(guó)內(nèi)外學(xué)者采取了相應(yīng)的干預(yù)措施減輕其抑郁癥狀，主要包括藥物治療和非藥物治療。抗抑郁藥物及激素替代療法產(chǎn)生很多不良反應(yīng)，非藥物治療越來(lái)越受到人們的關(guān)注。

2.1 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy, CBT）強(qiáng)調(diào)認(rèn)知活動(dòng)在心理或行為問(wèn)題發(fā)生和轉(zhuǎn)變中的重要作用，通過(guò)獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念、形成行為3個(gè)過(guò)程產(chǎn)生其行為轉(zhuǎn)變。認(rèn)知行為療法可以減輕抑郁癥狀和預(yù)防抑郁加重，在初級(jí)保健中已被廣泛應(yīng)用[16-17]。Brandon等[18]通過(guò)對(duì)353名未服用或停止服用精神藥物的女性進(jìn)行個(gè)體化認(rèn)知行為療法干預(yù)，其中，有169名、76名、108名女性分別處于絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期，研究結(jié)果表明，CBT干預(yù)后，55%絕經(jīng)前期女性、26%絕經(jīng)期女性和28%絕經(jīng)后期女性抑郁癥狀得到顯著改善和緩解。CBT治療抑郁癥的危害風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)較低，雖然已有初步的證據(jù)表明CBT在治療圍絕經(jīng)期抑郁癥人群中是有效的[18-20]，但由于圍絕經(jīng)期缺乏適當(dāng)?shù)目刂茥l件及界定標(biāo)準(zhǔn)，使數(shù)據(jù)質(zhì)量受到限制，未來(lái)需要進(jìn)行大規(guī)模的專門針對(duì)圍絕經(jīng)期抑郁癥的隨機(jī)CBT試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

2.2 正念冥想訓(xùn)練

正念冥想訓(xùn)練是將正念療法與冥想相結(jié)合的一種治療方法，覺(jué)知與接受當(dāng)下，不加判斷，冥想是一種自我控制的精神調(diào)整方法, 通過(guò)關(guān)注呼吸或某一對(duì)象進(jìn)行自我調(diào)節(jié)達(dá)到生物學(xué)效應(yīng)[21]。杏仁核是處理情緒、感知思想重要部位，正念冥想訓(xùn)練能夠增加腦區(qū)杏仁核的活動(dòng)程度，對(duì)負(fù)性情緒刺激反應(yīng)活動(dòng)程度趨于增高, 緩解抑郁焦慮等不良情緒[22-23]。肖超群等[24]以對(duì)廣州市白云區(qū) 121名伴焦慮、抑郁或睡眠障礙的圍絕經(jīng)期婦女為研究對(duì)象開(kāi)展正念冥想干預(yù)訓(xùn)練，每10~12名受試者為一個(gè)干預(yù)小組，每小組每次訓(xùn)練40 min，持續(xù)8周，每次訓(xùn)練分6個(gè)階段，包括準(zhǔn)備階段、肌肉放松、調(diào)節(jié)呼吸、冥想、壓力釋放及討論分享階段，并由教練指導(dǎo)受試者課后在其他時(shí)間進(jìn)行自我練習(xí)，并記錄自己每天練習(xí)次數(shù)和時(shí)間，研究結(jié)果表明，正念冥想訓(xùn)練可以有效改善圍絕經(jīng)期婦女焦慮抑郁狀況，提高睡眠質(zhì)量，練習(xí)頻次越多，效果越明顯，為圍絕經(jīng)期婦女心理健康的干預(yù)提供了參考依據(jù)。雖然正念冥想對(duì)圍絕經(jīng)期女性抑郁癥狀有顯著改善，但如何讓絕大多數(shù)圍絕經(jīng)期婦女參與到正念冥想中以預(yù)防焦慮抑郁癥狀的發(fā)生仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3 音樂(lè)療法

音樂(lè)療法是20世紀(jì)中葉創(chuàng)建于歐美的一門交叉性應(yīng)用學(xué)科，其集音樂(lè)、醫(yī)學(xué)和心理學(xué)等多種學(xué)科和實(shí)踐為一體，以大眾喜愛(ài)的音樂(lè)為媒介，強(qiáng)調(diào)情緒決定認(rèn)知，是一種以即興音樂(lè)為基礎(chǔ)的非語(yǔ)言性心理治療，它植根于一種治療關(guān)系中[25]。Burrai等[26]發(fā)現(xiàn)個(gè)人通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)會(huì)產(chǎn)生心理生理的變化，并能改變精神健康、身體健康、健康行為，提高生活質(zhì)量。程軍等[27]通過(guò)將106例處于圍絕經(jīng)期焦慮抑郁狀態(tài)女性隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各53例，兩組均予低激素補(bǔ)充治療，研究組在此基礎(chǔ)上，另建立微信音樂(lè)群進(jìn)行團(tuán)體音樂(lè)治療，干預(yù)后，研究組的焦慮自評(píng)量表評(píng)分低于對(duì)照組，個(gè)人與社會(huì)表現(xiàn)量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組，應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷評(píng)分顯明顯高于對(duì)照組，且研究組的有效率高于對(duì)照組。團(tuán)體音樂(lè)療法應(yīng)用于圍絕經(jīng)期焦慮抑郁狀態(tài)的臨床治療，不僅可以釋放不良情緒，減輕焦慮抑郁癥狀，還可以促進(jìn)參與者進(jìn)行自我表達(dá)，增加其歸屬感，從而達(dá)到行為干預(yù)效果。音樂(lè)的節(jié)奏可以改變軀體的內(nèi)在節(jié)律，也可以影響情緒狀態(tài)，曲調(diào)高的音樂(lè)容易緊張, 而曲調(diào)低的音樂(lè)卻可以使精神放松，在今后的研究中應(yīng)當(dāng)開(kāi)展大樣本研究，考慮到患者個(gè)體的差異性，為其選擇合適的音樂(lè)以達(dá)到對(duì)負(fù)性情感控制的目的。

2.4 運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)作為非藥物治療方法之一，可緩解圍絕經(jīng)期癥狀，改善抑郁癥狀，減少心血管疾病、骨質(zhì)疏松等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[28]。Riitta等[29]以176名年齡在43~63歲之間且未服用激素藥物的女性為研究對(duì)象，隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組各88例，兩組每個(gè)月都參加1次或2次由研究者舉辦的關(guān)于一般健康和身體活動(dòng)的講座;干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，開(kāi)展每周4次，每次50 min，為期6個(gè)月的無(wú)監(jiān)督有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目包括步行、慢跑、騎自行車、游泳、滑雪、健美操或其他體操運(yùn)動(dòng)，開(kāi)始的第1個(gè)月每周寫(xiě)1次體育活動(dòng)日記，之后每月1次，研究者基于心率監(jiān)測(cè)儀和手機(jī)報(bào)告兩種方式監(jiān)測(cè)參與者情況，研究結(jié)果表明,有氧運(yùn)動(dòng)可減少潮熱出汗等圍絕經(jīng)期癥狀，提高圍絕經(jīng)期婦女生活質(zhì)量。魏雙雙等[30]結(jié)果表明，每周運(yùn)動(dòng)至少3次的圍絕經(jīng)期女性抑郁情緒的發(fā)生率為13.53%，明顯低于幾乎不運(yùn)動(dòng)組（27%）、1~2次/月組（20.21%）、1~2次/周組（23.65%）。運(yùn)動(dòng)可以有效改善婦女圍絕經(jīng)期癥狀和抑郁癥狀，且不同運(yùn)動(dòng)頻率對(duì)婦女的情緒波動(dòng)、抑郁情緒、自殺、入睡困難及早醒等方面有顯著影響。目前，有關(guān)運(yùn)動(dòng)療法在圍絕經(jīng)期女性抑郁方面的研究較為局限，缺乏縱向研究持續(xù)關(guān)注圍絕經(jīng)期女性的身心健康。

2.5 傳統(tǒng)中醫(yī)療法

圍絕經(jīng)抑郁主要的病因病機(jī)是腎虛肝郁導(dǎo)致心神被擾從而引發(fā)一系列抑郁癥狀，故治療上主要以補(bǔ)腎疏肝理氣解郁為主，輔以寧心安神[31-32]。推拿、針灸及穴位埋線是最常見(jiàn)的傳統(tǒng)中醫(yī)療法。電針療法能夠明顯提高圍絕經(jīng)期抑郁癥大鼠腦組織內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量，調(diào)節(jié)海馬中Dickkopf-1（DKK1）、低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白-5（LRP-5）和低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白-6（LRP-6）的表達(dá)影響Wnt/β-catenin信號(hào)通路，促進(jìn)海馬神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)，減少細(xì)胞調(diào)亡，起到抗抑郁作用[33-34]。已有研究表明針灸療法可以提高圍絕經(jīng)期抑郁癥患者的血清雌二醇水平，在改善絕經(jīng)抑郁癥狀、絕經(jīng)生活質(zhì)量臨床療效方面較西藥好[35-37]。周清保等[32]通過(guò)采用子午流注納甲法進(jìn)行針刺治療，先按桂林市時(shí)辰換算表計(jì)算桂林市修正時(shí)間換算時(shí)辰以子午流注納甲法按時(shí)開(kāi)穴，研究結(jié)果表明,子午流注納甲法針刺治療可有效改善患者抑郁情況。穴位埋線在傳統(tǒng)針灸的基礎(chǔ)上，通過(guò)線體對(duì)腎俞、肝俞、心俞、三陰交等穴位的持續(xù)刺激起到協(xié)調(diào)臟腑、平衡陰陽(yáng)的作用，該療法具有生化刺激和經(jīng)絡(luò)刺激雙重功效，可有效緩解圍絕經(jīng)期女性的各種軀體不適及負(fù)面情緒，在治療圍絕經(jīng)期輕中度抑郁方面也有一定的療效[38]。蘇志超等[39]提出了通過(guò)按揉章門、期門穴，以右側(cè)為重點(diǎn)，自上而下推腹3~5遍，點(diǎn)按中脘、天樞、關(guān)元等穴，達(dá)到平衡陰陽(yáng)、滋陰補(bǔ)腎、健脾和胃、調(diào)理氣血的功效，從而可有效改善和減輕圍絕經(jīng)期綜合征的抑郁癥狀的理論。但有關(guān)腹部推拿治療圍絕經(jīng)期抑郁癥的現(xiàn)代機(jī)制研究很少，有待進(jìn)一步研究。近年來(lái)傳統(tǒng)中醫(yī)療法治療圍絕經(jīng)期抑郁的療效顯著，副作用少，但存在著中醫(yī)辨證要求不規(guī)范、療效判定的標(biāo)準(zhǔn)不一致等問(wèn)題，未來(lái)需開(kāi)展科學(xué)的研究，發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)。

2.6 綜合干預(yù)療法

綜合干預(yù)療法是將多種非藥物干預(yù)措施相結(jié)合，綜合對(duì)圍絕經(jīng)期女性抑郁進(jìn)行干預(yù)。劉占寶等[40]將160例圍絕經(jīng)期綜合征患者分為觀察組和對(duì)照組，每組80例，對(duì)照組口服替勃龍片治療，觀察組采用辨證針刺配合按壓耳穴治療，探查耳廓的內(nèi)生殖器、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、肝、腎、脾、心、神門等敏感點(diǎn)按壓，每日按壓3~4次，每次按壓2~5 min，以耳郭皮膚充血變紅、發(fā)熱為度，研究結(jié)果表明，觀察組抑郁得分明顯低于對(duì)照組，針刺配合耳穴療法可有效改善圍絕經(jīng)期抑郁癥狀。胡云英等[41]以60例圍絕經(jīng)期且存在不同程度抑郁心理的婦女為研究對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各30例，對(duì)照組采取一般常規(guī)護(hù)理；實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行社區(qū)護(hù)理，主要包括定期隨訪、定時(shí)進(jìn)行社區(qū)加快教育、采取相應(yīng)的心理干預(yù)措施及制定圍絕經(jīng)期女性抑郁的知識(shí)手冊(cè)，綜合干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組抑郁癥狀改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，因此，對(duì)患者進(jìn)行社區(qū)護(hù)理,從多方面多維度采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施,能夠及時(shí)幫助患者排解心理壓力。

3 小結(jié)

綜上所述，圍絕經(jīng)期女性抑郁的激素補(bǔ)充療法雖取得了一定的療效，因其諸多副作用及用藥具有局限性，使患者的服藥依從性較差，非藥物干預(yù)受到越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注。盡管關(guān)于圍絕經(jīng)期抑郁的定義已有眾多討論，然而，如何鑒別圍絕經(jīng)期抑郁癥尚缺乏有效的臨床指南及統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)對(duì)于圍絕經(jīng)期女性抑郁的非藥物治療開(kāi)展相對(duì)較少，尚存很大的發(fā)展空間。建議今后開(kāi)展大樣本隨機(jī)雙盲研究，完善研究設(shè)計(jì)，確保干預(yù)效果的有效性；進(jìn)一步探討各種非藥物干預(yù)措施對(duì)抑郁癥狀改善的機(jī)制；制定規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)診斷和療效判定體系；開(kāi)展縱向研究，定期進(jìn)行隨訪，以便實(shí)時(shí)關(guān)注圍絕經(jīng)期女性的心理變化，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，為患者提供全面的服務(wù)。