高群 張敏

原發(fā)性顱內動脈瘤是由腦動脈/局部血管發(fā)生異常病理生理變化，致使腦血管壁病態(tài)瘤樣突起而形成，屬于臨床較為常見的腦血管疾病之一，發(fā)病率高達10%~20%[1]。動脈瘤破裂后是導致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，常表現(xiàn)為突發(fā)性頭痛劇烈、頸項強直或部分神經(jīng)功能損害癥狀，嚴重者可出現(xiàn)意識障礙、昏迷甚至死亡，屬于一種危害性極強的晚發(fā)性疾病[2]。手術是其主要治療手段，但術后仍然存在較高復發(fā)風險，預后不良，嚴重影響患者生存質量[3]?？梢娫缙谧R別、評估、診斷和預防術后患者潛在風險因素與危險癥狀，對提高康復質量，改善患者預后與健康結局具有積極意義[4]。為此，本文將對原發(fā)性顱內動脈瘤患者預后的影響因素進行分析，為臨床提出針對性改善措施，保障患者預后和轉歸提供參考性依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取2017年1月—2019年12月醫(yī)院收治的顱內動脈瘤患者219例作為調查對象，將其中預后良好的201例患者作為對照組，預后較差及死亡的18例患者作為病例組。納入條件：經(jīng)磁共振血管成像、數(shù)字減影血管造影及計算機斷層掃描造影確診為原發(fā)性顱內動脈瘤；均無手術禁忌證；年齡＞18歲且認知功能正常；無既往精神疾病史或心理障礙等；住院后均行血管內治療，包括支架輔助栓塞或單純支架置入術；均自愿參與研究且簽署知情同意書。排除標準：合并其他心、肝、腎等嚴重器官質性病變；患者存在凝血功能障礙；有明顯的認知障礙者；入院時已伴有其他癥狀或處于感染潛伏期者；合并其他惡性腫瘤、急性感染或免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 調查內容及方法

查閱我院電子病例檔案，收集患者的一般資料，如年齡、性別、吸煙史、住院時間、高血壓、手術時機、手術方式、術中并發(fā)癥、術后并發(fā)癥、動脈瘤大小(<5 mm、5~15 mm、>15 mm)、動脈瘤部位(大腦前、大腦后、后交通、前交通、頸內、后循環(huán))、栓塞情況(完全栓塞、部分栓塞)、瘤頸情況(寬頸、窄頸)、Hunt-hess分級(Ⅰ級表示輕微癥狀、Ⅱ級表現(xiàn)頭痛或神經(jīng)麻痹癥狀、Ⅲ級表示意識模糊顱內出血、Ⅳ級病情危急)[5]及CT Fisher分級(1級表示CT未見出血、2級表示CT發(fā)現(xiàn)彌漫性出血，未形成血塊、3級表示CT發(fā)現(xiàn)較厚血塊且垂直面厚度＞1mm、4級表示顱內血腫或腦室內積血)[6]等。

1.3 預后評價標準[7]

采用改良版Rankin評分量表對患者預后進行分級評判，0分表示為沒有任何不適癥狀；1分表示有不適癥狀但無缺失表現(xiàn)，能夠正?；顒?；2分表示有輕度殘疾，生活能夠自理 ；3分表示中度殘疾，能夠行走；4分表示中重度殘疾，無法自主活動；5分表示重度殘疾，絕對臥床需照護；6分表示死亡。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。單因素分析中，計數(shù)資料組間構成比較采用χ2檢驗。影響顱內動脈瘤患者預后的多因素分析，采用Logistic回歸模型分析。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響顱內動脈瘤患者預后的單因素分析

單因素分析顯示 ，兩組患者年齡、性別、手術方式、瘤頸情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組高血壓、手術時機、術后并發(fā)癥、動脈瘤大小、栓塞情況、Hunt-hess分級及CT Fisher分級比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 影響顱內動脈瘤患者預后的多因素分析

以顱內動脈瘤預后是否較差為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，高血壓、術后并發(fā)癥、Hunt-hess分級及CT Fisher分級均為影響顱內動脈瘤患者預后的危險因素（P<0.05）。見表2。

表2 影響顱內動脈瘤患者預后的多因素分析

3 討論

顱內動脈瘤患者會因動脈血管壁增厚、血管狹窄而引發(fā)顱內缺血/出血、血液循環(huán)不暢等不良情況，甚至引起穿刺點出血、應激性潰瘍、腦血管痙攣、腦梗死及腦積水等并發(fā)癥發(fā)生[8]。大量臨床證實[9]，顱內動脈瘤合并糖尿病患者白細胞的吞噬能力較弱，患者抵抗力下降，總體預后情況普遍較差。另有研究表明[10]，患者術后瘤體或瘤頸部分極易出現(xiàn)再通、殘頸或殘腔擴大等現(xiàn)象，術后復發(fā)率較高。近年來血管內治療介入術雖有很大進步和發(fā)展，但對介入治療破裂患者預后的影響因素仍不明確，因此對血管內治療破裂顱內動脈瘤患者預后的影響因素分析具有重要意義。本研究經(jīng)調查結果顯示，90例患者中，預后良好72例，預后較差16例，死亡2例，分別占比為80%、17.78%、2.22%，此結果與既往文獻相符[11]。多因素分析結果顯示：高血壓、術后并發(fā)癥、Hunt-hess分級及CT Fisher分級均為影響顱內動脈瘤預后的獨立危險因素（P<0.05）。

3.1 高血壓對顱內動脈瘤患者預后影響

有研究表明[12]，顱內出血后48 h內，患者瘤體再破裂風險為10%左右，病死率高達5.5%。高血壓作為影響顱內動脈瘤患者預后的獨立危險因素，會增加患者心血管疾病的發(fā)生風險，引起患者顱內血管壁損傷及血流動力學改變，造成動脈血管管壁囊擴張和動脈瘤破裂，影響預后發(fā)展。有研究證實[13]，高血壓與動脈瘤破裂風險呈正相關，與血流動力學變化有直接關系。

3.2 術后并發(fā)癥對顱內動脈瘤患者預后影響

本研究顯示，腦積水、腦梗死等術后并發(fā)癥是影響患者預后的獨立危險因素。術后并發(fā)癥是顱內動脈瘤合并糖尿病患者術后難以避免的問題，其中腦梗死和腦積水等嚴重并發(fā)癥是導致患者致殘、致死的主要原因。有研究指出[14]，腦梗死是直接導致患者腦部供血區(qū)域血流量減少的主要原因，對腦組織造成不可逆損傷，影響預后發(fā)展。因此，應盡早清除蛛網(wǎng)膜下腔積血及其降解產(chǎn)物，早期足量足療程使用尼莫地平，防止腦梗死的發(fā)生。據(jù)有關研究表明[15]，急性梗阻性腦積水是動脈瘤患者術后最為常見的急性并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達15%~85%。因此，應做到早期處理急性腦積水，及時采取分流管置入術，也可持續(xù)腰大池引流或腦室穿刺引流，防止病情惡化以改善預后情況。

3.3 Hunt-hess分級對顱內動脈瘤患者預后影響

Hunt-hess分級是評價患者病情嚴重程度和預后的重要臨床指標，能夠反應出患者臨床癥狀及意識狀況，對手術時機選擇具有重要作用。有研究證實[16]，術前Hunt-hess分級與患者預后有著密切相關，分級越高則預后越差。本研究結果顯示，Hunt-hess分級是影響顱內動脈瘤合并糖尿病患者預后的獨立危險因素，與既往研究相符[17]。分析原因主要是Hunt-hess分級是依據(jù)患者意識水平對急劇局灶性神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征進行識別，能準確預測和判斷患者病情嚴重程度和預后發(fā)展，級別顯示越高則預示其預后越差。針對Ⅰ級輕微癥狀患者可在實施鎮(zhèn)靜和通便基礎上采取臥床措施，減少探視次數(shù)，避免咳嗽、打噴嚏及情緒激動等因素誘發(fā)再出血；針對Ⅱ級頭痛或神經(jīng)麻痹癥狀可在防止出血基礎上，評估頭痛部位、性質及程度，向患者解釋頭痛原因，消除緊張情緒，必要時可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑；Ⅲ級患者意識模糊顱內出血，應密切監(jiān)視患者生命體征變化及瞳孔大小、形態(tài)及對光的反應靈敏度，優(yōu)先考慮顱內再出血或腦疝形成可能性；Ⅳ級病情危急患者應立即進行氣管切開給予呼吸機輔助呼吸，重點監(jiān)測血氧飽和度的變化，防止缺氧加重腦損傷，并及時監(jiān)測血氣分析糾正水電解質紊亂。

3.4 CT Fisher分級對顱內動脈瘤患者預后影響

CT Fisher分級主要是依據(jù)動脈瘤破裂出血后在CT上衡量出血量的重要指標，是預測腦血管痙攣的預后因素。多項研究均證實[18]，CT Fisher分級是影響患者預后的重要性指標，分級越高則表明預后越差。有學者通過對患者1年內的隨訪發(fā)現(xiàn)[19]，CT Fisher分級對其預后影響最大，能夠準確識別術后病情發(fā)展及嚴重程度。本研究也證實，CT Fisher分級是影響患者預后的獨立危險因素。分析原因可能是隨著CT Fisher分級增高，患者顱內出血量也會急劇上升，出血破入腦室后會造成腦血管痙攣、腦梗死及腦積水等嚴重并發(fā)癥，影響預后情況。因此對于癥狀性未破裂動脈瘤或CT Fisher分級較低的患者，應首先考慮血管內栓塞治療；而對CT Fisher分級較高者可采取綜合性治療，優(yōu)先考慮患者的死亡風險，對出血過多或腦血管痙攣嚴重者可在術后早期行腰大池引流術或腰椎穿刺置換腦脊液。

綜上所述，影響顱內動脈瘤合并糖尿病患者預后的因素較多，分析發(fā)現(xiàn)高血壓、術后并發(fā)癥、Hunt-hess分級及CT Fisher分級均為影響顱內動脈瘤合并糖尿病患者預后的獨立危險因素。針對上述因素應加強對相關因素的排查和分析，并輔以針對性干預措施，提高手術治療效果和改善預后。