徐海棟

0 引 言

腰椎峽部裂是一種常見的脊柱疾病，指腰椎的上下關(guān)節(jié)突與橫突移行區(qū)的骨不連續(xù)或者缺損，部分患者合并椎體之間的不穩(wěn)和滑脫，也稱為峽部不連或者椎弓根崩裂；該疾病的進(jìn)展后期可造成椎體滑脫，帶來相關(guān)神經(jīng)癥狀[1-2]。國(guó)內(nèi)外對(duì)腰椎峽部裂的成因及病理機(jī)制尚未形成完整共識(shí)，對(duì)其診斷、治療等問題目前還處于探討階段[5]。近年來各種診療技術(shù)層出不窮，對(duì)于其規(guī)范治療還未得到一致的意見。部分學(xué)者認(rèn)為發(fā)育性的結(jié)構(gòu)缺損或者發(fā)育性的峽部骨性結(jié)構(gòu)不良，在劇烈的反復(fù)過伸或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)中，造成的峽部應(yīng)力性骨折，是腰椎峽部裂的主要誘因。在運(yùn)動(dòng)員中的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，足球、摔跤、跳水及體操運(yùn)動(dòng)員，腰椎峽部裂的發(fā)生率高達(dá)47%[6]。在軍人中的發(fā)病率為9.7%，高于普通人群的5%～7%；青少年慢性腰痛患者中，腰椎峽部裂也是主要的發(fā)病誘因之一[3-4]。對(duì)于腰椎峽部裂需要高度重視，隨著病程的發(fā)展，可能會(huì)逐漸出現(xiàn)椎體滑脫、腰椎生理曲度改變、椎間盤退行性改變、峽部骨贅假關(guān)節(jié)及疤痕化形成，造成慢性腰背痛、雙下肢神經(jīng)癥狀。對(duì)其治療的現(xiàn)狀，目前主流的觀點(diǎn)無外乎保守治療、非融合手術(shù)治療和根治性融合手術(shù)治療，各種方案各有利弊，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，外科醫(yī)師尚無統(tǒng)一的共識(shí)，本文主要回顧目前臨床治療腰椎峽部裂的治療現(xiàn)狀，并對(duì)目前的相關(guān)治療進(jìn)行思考，提出階梯治療和個(gè)性化治療的建議，期望能夠在臨床為外科醫(yī)師接受和達(dá)成共識(shí)提供思考。

1 保守治療

腰椎峽部裂的保守治療主要用于青少年急性峽部骨折或者脊柱穩(wěn)定性尚可(如單側(cè)峽部裂)且手術(shù)意愿低的患者。對(duì)于初發(fā)的腰背痛就診的青少年患者，經(jīng)門診相關(guān)影像如X線、CT檢查確診，優(yōu)先推薦保守治療。初次就診的單純腰椎峽部裂患者中64%～94%可以在采用適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委熀蟮?.2～5.4個(gè)月實(shí)現(xiàn)骨性愈合[7]。傳統(tǒng)的保守治療方案有腰背部的制動(dòng)處理，包括支具或者支撐腰圍的固定來限制其屈曲和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛、減輕局部炎性反應(yīng)等。隨著康復(fù)理療專業(yè)的迅速發(fā)展，目前認(rèn)為適度的腰背肌康復(fù)訓(xùn)練和物理治療，對(duì)峽部裂的修復(fù)具有良好的促進(jìn)作用，采用沖擊波或者低頻脈沖超聲對(duì)于初發(fā)的峽部裂患者的骨性愈合的成功率具有顯著的提高，并且可以明顯的縮短骨性愈合的時(shí)間[8-10]。當(dāng)然，對(duì)于經(jīng)過正規(guī)保守治療超過6個(gè)月以上仍無法緩解癥狀，并且病情有進(jìn)行性加重趨勢(shì)的患者，則建議考慮施行各類峽部裂的外科手術(shù)治療。

2 外科手術(shù)

Kimura等[11]于1968年首次報(bào)道了未使用內(nèi)固定器進(jìn)行峽部裂的植骨修復(fù)手術(shù)。隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)和器械的不斷進(jìn)步，手術(shù)方式在不斷發(fā)展。外科手術(shù)按手術(shù)處理節(jié)段分為節(jié)段間手術(shù)和節(jié)段內(nèi)手術(shù)；按照術(shù)后遠(yuǎn)期患者的腰椎運(yùn)動(dòng)功能分為非融合手術(shù)和融合手術(shù)[12-13]。節(jié)段間手術(shù)指采用內(nèi)固定涉及2個(gè)以上節(jié)段，節(jié)段內(nèi)手術(shù)指內(nèi)固定僅涉及責(zé)任節(jié)段；而非融合手術(shù)是指治療后修復(fù)缺損的腰椎峽部的同時(shí)遠(yuǎn)期保留患者的責(zé)任節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能，融合手術(shù)指對(duì)責(zé)任節(jié)段病椎與下位椎體進(jìn)行植骨融合、恢復(fù)椎體間穩(wěn)定性，從而避免后期出現(xiàn)椎體滑脫、不穩(wěn)的進(jìn)展。目前在臨床應(yīng)用中，對(duì)于采用何種手術(shù)方案治療存在很多爭(zhēng)議，尤其是因?yàn)檠祶{部裂的患者多為青少年或者青壯年，進(jìn)行脊柱的椎體間融合手術(shù)雖然固定效果明確，但是也放棄了責(zé)任椎下方的椎間盤的功能，影響腰椎的運(yùn)動(dòng)功能，也容易造成臨近節(jié)段腰椎退變的相關(guān)繼發(fā)問題。因此，很難通過疼痛評(píng)分、影像學(xué)等進(jìn)行界定哪一種治療的手術(shù)方案具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。

隨著技術(shù)的進(jìn)步和材料學(xué)的發(fā)展，非融合手術(shù)的方案被認(rèn)為可以最大程度地保留脊柱相關(guān)節(jié)段的解剖結(jié)構(gòu)和功能，而且減少臨近節(jié)段的椎間盤的壓力負(fù)荷，防止臨近節(jié)段退變。節(jié)段內(nèi)手術(shù)均屬于非融合手術(shù)，目前主要的方案包括單拉力螺釘固定法(Buck法)、橫突棘突鋼絲固定法(Scott法)和釘鉤系統(tǒng)固定法(Moscher螺釘法)等[14-16]。單拉力螺釘固定法也叫Buck法，是通過將拉力螺釘直接經(jīng)椎板進(jìn)行峽部裂斷端的固定修復(fù)，是最早和最經(jīng)典的修復(fù)手術(shù)方案，但是東亞人群中，由于腰椎峽部相對(duì)歐美人種更為細(xì)小，置釘?shù)睦щy及融合率低于歐美人種[17]。橫突棘突鋼絲固定法也叫Scott法，將拉力鋼絲或者鈦纜固定在橫突和棘突之間，通過間接加壓的方法固定峽部?jī)啥耍淙毕菔潜┞斗秶?、出血量多，可能造成橫突骨折、鋼絲或者鈦纜松動(dòng)脫落等并發(fā)癥。釘鉤系統(tǒng)固定法也叫Moscher法，通過固定在病椎椎弓根的螺釘和與之相連的椎板鉤之間的應(yīng)力固定，實(shí)現(xiàn)峽部?jī)啥说姆€(wěn)定后進(jìn)行植骨融合，目前在臨床應(yīng)用較多，此方法的隨訪過程中植骨融合率較高，但是對(duì)于合并椎間盤出現(xiàn)Modic改變的患者，不能對(duì)其椎間盤的功能修復(fù)提供良好的穩(wěn)定的環(huán)境；并且，釘鉤系統(tǒng)固定對(duì)于內(nèi)固定組合裝置的放置存在操作上的困難，在實(shí)際的應(yīng)用中存在推廣的障礙。

節(jié)段間手術(shù)以往都是屬于融合固定手術(shù)，隨著非融合技術(shù)的發(fā)展和理念的更新，近年來節(jié)段間手術(shù)向非融合術(shù)式發(fā)展過渡。對(duì)于非融合術(shù)式，其理念在于治療后保留脊柱的運(yùn)動(dòng)功能、維護(hù)脊柱的椎間盤的生理功能，減緩和避免臨近節(jié)段的退變。節(jié)段間手術(shù)中的融合固定手術(shù)，固定了病椎和下位椎體，對(duì)病椎下方的椎間盤進(jìn)行融合處理。對(duì)于峽部裂的青壯年患者，此類手術(shù)破壞了脊柱的運(yùn)動(dòng)功能，遠(yuǎn)期的臨近節(jié)段退變、椎間盤突出不可避免。所以對(duì)于青少年、青壯年峽部裂患者，選擇節(jié)段間融合手術(shù)需要非常慎重。而節(jié)段間的非融合手術(shù)是隨著理念與內(nèi)固定器械的發(fā)展而出現(xiàn)的。Xing等[18]通過經(jīng)傷椎椎弓根和下位椎體形成動(dòng)力固定的方案，同時(shí)在峽部植骨，對(duì)13例患者進(jìn)行隨訪，可以實(shí)現(xiàn)100%的2年內(nèi)的骨性融合。這類處理方案可以直接修復(fù)峽部、確切固定病椎，采用動(dòng)力固定半融合方案保留脊柱活動(dòng)性和椎間隙高度，預(yù)防遠(yuǎn)期責(zé)任椎間盤和臨近椎間盤退變，Bennett等[19-20]認(rèn)為此方案可以實(shí)現(xiàn)95%以上腰椎峽部裂患者的骨性愈合修復(fù)。

伴隨著微創(chuàng)技術(shù)和導(dǎo)航技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮的內(nèi)鏡下峽部修補(bǔ)、導(dǎo)航下的峽部動(dòng)力加壓螺釘?shù)姆胖?，都是?shí)現(xiàn)Buck法修復(fù)峽部裂的精準(zhǔn)化、靶向化方案[21]。Ghobrial等[22]通過導(dǎo)航技術(shù)放置峽部動(dòng)力加壓螺釘，斷端填充骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone morphogenetic protein, BMP)代替峽部植骨術(shù)，取得了良好的融合率。有了導(dǎo)航技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)的幫助，Buck法直接修復(fù)峽部裂成為較優(yōu)的選擇方案，可以最大限度地保留腰椎毗鄰肌肉、筋膜、韌帶組織結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)治療的精準(zhǔn)化和靶向化。

在以上的治療方案的基礎(chǔ)上，還演化出各種類似的固定方案，例如Heffi鉤-螺釘法、椎弓根螺釘-U形棒法、峽部鋼板固定法、翼狀記憶合金固定器(目前尚處于動(dòng)物模型研究)[23-26]。由于腰椎峽部的解剖結(jié)構(gòu)不規(guī)則、內(nèi)固定裝置的貼服性需要不斷提高，而且需要一定的生物力學(xué)強(qiáng)度，目前這些方案在臨床上有所應(yīng)用，但是普及性和推廣性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 臨床治療體會(huì)

對(duì)脊柱外科醫(yī)師而言，腰椎峽部裂屬于不可避免的需要解決問題的病種。在臨床治療中，外科醫(yī)師根據(jù)自己的熟悉的術(shù)式進(jìn)行手術(shù)，或者根據(jù)患者的疾病的病理特點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)方案的制定和選擇，這都是可取的。腰椎峽部裂的融合性手術(shù)一定需要慎重選擇[27-29]。節(jié)段間融合手術(shù)并不意味著一定能徹底解決峽部裂的相關(guān)癥狀，也可能會(huì)帶來諸多的并發(fā)癥[30]。圖1所示為一例青年男性患者，腰5雙側(cè)峽部裂，采用節(jié)段間融合手術(shù)治療1年余，出現(xiàn)骶1椎弓根螺釘斷裂，由外院轉(zhuǎn)診至我院，行斷釘取出翻修手術(shù)。椎弓根螺釘斷裂往往發(fā)生在應(yīng)力最大的區(qū)域，青年男性彎腰活動(dòng)頻繁，該患者治療后1年即出現(xiàn)斷釘，從腰椎CT的失狀位圖片上可以發(fā)現(xiàn)患者的椎間融合并未徹底完成；加上其腰部運(yùn)動(dòng)量大，造成骶1螺釘?shù)臄嗔?。骶骨?nèi)的殘留的斷裂椎弓根螺釘?shù)娜〕黾胺奘中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，可能損傷毗鄰的骶神經(jīng)或者造成腦脊液漏，并且由于骶骨前方的骨盆靜脈叢的存在，手術(shù)可能有不可預(yù)計(jì)的大出血的風(fēng)險(xiǎn)。故此類翻修手術(shù)非常困難?？紤]到該名患者脊柱的不穩(wěn)造成的融合失敗、斷釘，對(duì)其進(jìn)行了內(nèi)固定螺釘?shù)脑龃址蕖⑾蚺R近節(jié)段延伸和后外側(cè)的植骨來增加穩(wěn)定性。對(duì)于峽部裂可認(rèn)為是峽部骨折，以其為中心進(jìn)行臨近節(jié)段及傷椎固定是采用這種半固定手術(shù)方案的初衷。但是腰5峽部裂，考慮到患者的舒適性，未采用髂骨釘固定，能夠有效的復(fù)位固定即可、同時(shí)需要重視峽部區(qū)域的修補(bǔ)和后外側(cè)橫突間的植骨處理。

鑒于目前的外科治療的現(xiàn)狀，結(jié)合目前臨床的可行性和推廣性，我們采用節(jié)段間的非融合固定及峽部修補(bǔ)的手術(shù)方案。成熟的椎弓根螺釘?shù)闹冕敿夹g(shù)結(jié)合后路延伸固定具有良好的穩(wěn)定性，可以承當(dāng)在植骨融合期堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定；而椎弓根螺釘通過其在椎體內(nèi)和椎弓根內(nèi)固定及后方的連接棒，實(shí)現(xiàn)了脊柱前、中柱的固定。椎弓根螺釘固定后，可以有效地保護(hù)椎間隙的高度，保持植骨融合期椎間盤的相關(guān)理化性質(zhì)的穩(wěn)定。在此基礎(chǔ)上，我們采取棘突間鈦板螺釘固定，穩(wěn)定了后方韌帶復(fù)合體，將責(zé)任椎和下方椎體的棘突進(jìn)行有效固定，也是限制了局部的微動(dòng)，有利于峽部植骨區(qū)的融合。對(duì)于椎弓根峽部斷裂區(qū)，需要徹底地清除其間的增生的疤痕組織，用槍鉗對(duì)斷端兩側(cè)進(jìn)行徹底的清理，要去除局部硬化骨區(qū)域，處理后的植骨窗骨面為滲血狀態(tài)，然后填充BMP、同種異體骨成分，可以獲得較為滿意的植骨融合效果。在后期進(jìn)行隨訪，通過影像學(xué)CT觀察峽部植骨融合成功后，可去除椎弓根釘棒系統(tǒng)和棘突間固定系統(tǒng)從而釋放脊柱的運(yùn)動(dòng)功能。 圖2為腰5雙側(cè)峽部裂患者采用節(jié)段間半固定的方案，進(jìn)行后路手術(shù)固定并修補(bǔ)峽部植骨融合。采用延伸固定的方案，其目的在于視峽部裂為骨折處理，以峽部為中心進(jìn)行傷椎和臨近節(jié)段固定；但是針對(duì)腰5雙側(cè)峽部裂，向下延伸可能需要固定到髂骨帶來諸多不適感，采用向上延伸分散應(yīng)力、強(qiáng)化固定是我們進(jìn)行的探索，具體的臨床效果需要隨訪觀察分析。圖3為采用峽部裂節(jié)段間非融合固定術(shù)后1個(gè)月的CT復(fù)查，可明顯見峽部植骨區(qū)的融合是滿意的、植骨愈合修補(bǔ)中。在本組研究探索中，目前隨訪的周期較短、病例較少，后期需要重點(diǎn)觀察2年以上非融合治療患者的峽部裂修復(fù)的情況及內(nèi)固定系統(tǒng)去除后的穩(wěn)定性情況。

a:翻修前腰椎X線側(cè)位片; b:翻修前腰椎X線正位片; c:翻修前腰椎矢狀位CT; d:翻修手術(shù)取出的雙側(cè)骶1斷裂的椎弓根螺釘; e:翻修后腰椎X線側(cè)位片; f:翻修后腰椎X線正位片

a：術(shù)前腰椎過屈位X線側(cè)位片； b：術(shù)前腰椎過伸未X線側(cè)位片; c：術(shù)后腰椎X線正位片； d：術(shù)后腰椎X線側(cè)位片； e：術(shù)中處理峽部植骨窗

a：術(shù)后復(fù)查腰椎X線側(cè)位片； b：術(shù)后復(fù)查腰椎X線正位片； c：術(shù)后復(fù)查腰椎CT矢狀位重建

4 階梯治療和個(gè)體化治療的思考

腰椎峽部裂作為常見的脊柱外科疾病，其治療的方案目前是多樣化的，而且個(gè)體的病情差異和臨床癥狀也是需要評(píng)估，從而外科醫(yī)師進(jìn)行治療方案的選擇。合適的治療方案應(yīng)該具有可推廣性和標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn)，筆者及團(tuán)隊(duì)隨著針對(duì)該病種相關(guān)臨床工作的開展，認(rèn)為需要對(duì)腰椎峽部裂患者的治療進(jìn)行階梯治療和個(gè)體化治療的選擇。對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的峽部裂患者，采用必要的保守治療是非常重要的環(huán)節(jié)，采用制動(dòng)和非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥處理，一般觀察至少3～6個(gè)月，提供斷裂的峽部在制動(dòng)的條件下進(jìn)行自行修復(fù)的機(jī)會(huì)，在疼痛急性期緩解以后可以采用適當(dāng)?shù)奈锢碇委熀脱臣〉目祻?fù)訓(xùn)練；也有部分學(xué)者認(rèn)為只要保證脊柱穩(wěn)定性，患者在運(yùn)動(dòng)中不再感到疼痛，就沒有必要追求完全的骨愈合。

如果經(jīng)過必要的保守治療不能緩解患者的腰痛癥狀，或者影像學(xué)提示有峽部裂出現(xiàn)不穩(wěn)(動(dòng)力位片)或者滑脫的趨勢(shì)，此時(shí)需要考慮進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)[31-32]。外科手術(shù)包括非融合手術(shù)和融合手術(shù)兩大類，優(yōu)先選擇非融合手術(shù)。筆者認(rèn)為脊柱無滑脫、椎間盤無明顯退變的患者首選非融合手術(shù)，可以根據(jù)患者峽部的解剖學(xué)特點(diǎn)及臨床所能提供的相關(guān)技術(shù)條件支持，選擇個(gè)性化的外科非融合手術(shù)治療。Buck法、Moscher法適合解剖結(jié)構(gòu)合適的患者，不要強(qiáng)求某種方案；節(jié)段間非融合術(shù)式更適合于運(yùn)動(dòng)量較大的青壯年群體，在提供植骨融合期的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的同時(shí)保持椎間隙的高度，為后期峽部植骨融合成功后去除內(nèi)固定、釋放運(yùn)動(dòng)功能提供相關(guān)條件。

腰椎節(jié)段間的融合固定手術(shù)，是腰椎峽部裂的終極治療方案，選擇時(shí)需要慎重，需要考慮患者的年齡、運(yùn)動(dòng)量的特點(diǎn)，同時(shí)告知患者需要保護(hù)腰椎、避免臨近節(jié)段腰椎間盤退變的問題發(fā)生。此方案主要適用于出現(xiàn)脊柱峽部裂合并滑脫、椎間盤嚴(yán)重退變，、腰椎管狹窄的患者，通過融合根治性手術(shù)實(shí)現(xiàn)節(jié)段間融合，解決穩(wěn)定性的同時(shí)處理腰椎間盤退變[33-35]。

對(duì)于目前臨床上的微創(chuàng)和導(dǎo)航技術(shù)的迅速發(fā)展[36-38]，可為腰椎峽部裂的精準(zhǔn)和靶向手術(shù)提供良好的輔助工具，使得固定器的放置更加合適、生物力學(xué)效應(yīng)更好，避免了毗鄰神經(jīng)血管和肌肉的損傷，減少了手術(shù)操作的侵襲性，有利于患者功能的恢復(fù)，加速外科手術(shù)的康復(fù)。

5 結(jié) 語(yǔ)

對(duì)腰椎峽部裂的病因病理機(jī)制的深入研究及外科手術(shù)技術(shù)、設(shè)備的進(jìn)步，推動(dòng)著峽部裂治療方案的進(jìn)步，目前臨床上關(guān)于腰椎峽部裂的治療需要學(xué)者達(dá)成共識(shí)。對(duì)于腰椎峽部裂，需要實(shí)現(xiàn)治療方案的階梯化和個(gè)性化，對(duì)患者的遠(yuǎn)期受益才能實(shí)現(xiàn)。手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方案的選擇，需要根據(jù)患者的病情、訴求、體質(zhì)特點(diǎn)、骨面加壓和固定方式的便捷性綜合考慮，在施行手術(shù)治療的同時(shí)，需要評(píng)估手術(shù)損傷及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，為患者提供最佳的治療方案。