王冰松，劉子清，曹凱，劉晶，許琳，王濤

青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病[1]，其中原發(fā)性開角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）和原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）最為常見，據(jù)估算2020 年我國青光眼患者的人數(shù)為2,100 萬[2]。青光眼患者常伴隨眼痛、眼酸、眼脹等不適癥狀，同時許多患者需要長期滴用降眼壓類滴眼液，接觸滴眼液的防腐劑又會加重眼局部干澀、疲勞等不適。Saade 等[3]研究顯示，在青光眼藥物治療人群中眼表疾病的發(fā)病率為65%～68%。屈宏波等[4]研究表明，局部使用抗青光眼藥物的老年患者是干眼的高危人群。為了緩解眼局部干澀、酸脹、異物感、易疲勞等干眼癥狀，許多青光眼患者常接受熱敷、按摩等物理療法。局部理療過程中有可能導致眼壓的波動，對青光眼患者而言，眼壓監(jiān)測有著極其重要的作用。目前，國內(nèi)、外尚未有文獻對這個過程中的眼壓變化進行觀察。本課題觀察眼部溫熱脈沖理療對青光眼合并干眼患者的影響以確定其臨床應用的安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016 年1 月—2016 年4 月在首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院眼科確診的原發(fā)性青光眼合并干眼患者70 例（70 只眼），均以右眼納入研究，設為觀察組。其中POAG 患者（開青組）38 例（38 只眼），男20 例（20 只眼），女18 例（18 只眼），平均年齡（65.82±9.08）歲；PACG 患者（閉青組）32 例（32 只眼），男12 例（12 只眼），女20 例（20 只眼），平均年齡（66.58±9.70）歲。選取同期不伴有其他眼病的干眼患者40 例（40 只眼），均以右眼納入研究，設為對照組。其中男22 例（22 只眼），女18 例（18 只眼），平均年齡（66.43±10.62）歲。2 組在性別、年齡組成方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準、納入標準和排除標準

1.2.1診斷標準（1）POAG 房角開放（靜態(tài)下房角鏡檢查示全周后部功能小梁網(wǎng)），杯盤比＞0.5，同時伴有盤沿缺損；具有特征性的視野丟失[5]；（2）PACG房角狹窄關閉（靜態(tài)下房角鏡檢查示后部功能小梁網(wǎng)的可見范圍＜180°）；杯盤比＞0.5，同時伴有盤沿缺損；具有特征性視野丟失[5]；（3）干眼 有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一，且淚膜破裂時間（break-up time，BUT）≤5 s 或淚液分泌試驗（Schirmer I test，SIT）（無表面麻醉）≤5 mm/5 min 即可診斷[6]。

1.2.2納入標準 觀察組：（1）符合青光眼診斷標準；（2）符合干眼診斷標準；（3）年齡在40～80 歲；（4）眼瞼皮膚正常，無炎癥破損者；（5）依從性良好，能夠按照研究要求配合檢查治療者；（6）了解本次研究并自愿參與，簽署知情同意書。對照組：（1）符合干眼診斷標準；（2）前房角開放，除初期老年性白內(nèi)障、屈光不正外，不患有其他眼?。唬?）年齡在40～80 歲；（4）眼瞼皮膚正常，無炎癥破損者；（5）依從性良好，能夠按照研究要求配合檢查治療者；（6）了解本次研究并自愿參與，簽署知情同意書。

1.2.3排除標準 觀察組：（1）既往內(nèi)眼手術史，如小梁切除術、白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入手術以及玻璃體切割手術等；（2）繼發(fā)性青光眼病史，如外傷性青光眼、新生血管性青光眼、葡萄膜炎繼發(fā)青光眼等；（3）有嚴重的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等全身疾病，在眼部治療過程中不能耐受或有潛在的危險者；（4）戴用植入式電子裝置（如心臟起博器）的患者；（5）干眼癥狀嚴重，必須進行手術或其他治療者。對照組：（1）有嚴重的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等全身疾病，在眼部治療過程中不能耐受或有潛在的危險者；（2）戴用植入式電子裝置（如心臟起博器）的患者；（3）干眼癥狀嚴重，必須進行手術或其他治療者。

1.3 理療方法

溫熱脈沖理療使用多功能眼病治療儀（西安華亞電子有限公司，華亞DY 醫(yī)用型），由同一位護士操作完成，所有研究對象的理療過程采用相同的程序。理療每周做1 次，共5 次。

具體方法為：患者安靜坐位，護士為其佩戴眼罩，將帶有導電膠片的電極夾于患者左側(cè)手腕部，連接好儀器，啟動理療程序。治療過程包括5 min 的脈沖治療和15 min 的溫熱治療。脈沖治療階段施以特定頻率波形的脈沖作用于眼眶周圍，以模擬中醫(yī)按摩的效果；溫熱治療階段施以熱源使眼罩內(nèi)溫度保持在35～40℃，以模擬中醫(yī)熱敷的效果。整個治療期間有護士陪同，以防接受治療人員有任何不適，同時提醒患者保持清醒閉眼的狀態(tài)。

1.4 觀察指標及檢查方法

1.4.1眼壓測量 由同一位操作者完成。所有研究對象的理療及眼壓測量均在工作日下午1:30—3:30進行，在眼局部溫熱脈沖理療之前和之后的短時間內(nèi)進行眼壓測量，采用全自動非接觸氣動眼壓計（日本拓普康株式會社，CT-800）。測量時不對眼睛加壓，囑被測量者自行睜眼。每位研究對象的眼壓測量3 次，取平均值納入分析。

1.4.2BUT 由同一位操作者完成。將熒光素檢測試紙（天津晶明新技術開發(fā)有限公司）輕觸患者下瞼結(jié)膜囊染色，囑患者眨眼數(shù)次后睜眼平視，秒表計時，記錄裂隙燈下用鈷藍光觀察淚膜出現(xiàn)第1 個黑斑的時間，測量3 次取平均值。

1.4.3SIT 由同一位操作者完成。在眼部非表面麻醉下，采用標準5 mm×35 mm 的濾紙（天津晶明新技術開發(fā)有限公司），將一端折彎5 mm，輕輕置于被測眼下瞼中外1/3 交界處結(jié)膜囊內(nèi)，其余部分懸垂于皮膚表面，輕閉雙眼，5 min 后取出濾紙，測量濾紙被淚水浸濕的長度。

1.4.4主觀癥狀評分 采用2014 年《全國干眼的診斷與治療進展研討會》[7]推薦的癥狀評分表。根據(jù)患者治療前、后干燥感、異物感、疲勞感、不適感等癥狀各項得分，計算出患者癥狀得分。調(diào)查問卷評分：無癥狀（0 分）；有癥狀，休息后能緩解，每周頻率＜3 次（1 分）；癥狀介于1～5 分之間（2～4 分）；癥狀經(jīng)常出現(xiàn)，用藥能緩解，影響生活和工作（5 分）；癥狀介于5～9 分之間（6～8 分）；嚴重影響生活和工作，藥物不能緩解（9 分）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0 軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以平均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗。以P＜0.05 為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 眼壓比較

理療前后眼壓比較，開青組差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.324，P=0.748）；閉青組升高，有統(tǒng)計學意義（t=-32.456，P=0.000）；對照組降低，有統(tǒng)計學意義（t=19.156，P=0.000）；理療后眼壓比較，組間差異有統(tǒng)計學意義（F=47.033，P=0.000）。與對照組比較，開青組差異無統(tǒng)計學意義（t=1.720，P=0.090），閉青組升高，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.746，P=0.000）。與閉青組比較，開青組降低，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.151，P=0.000）（表1）。

表1 各組理療前后的眼壓比較（，mm Hg）

表1 各組理療前后的眼壓比較（，mm Hg）

注：* 與對照組比較，P＜0.05；# 與閉青組比較，P＜0.05；△與理療前比較，P＜0.05

2.2 對干眼相關指標的影響

2.2.1BUT 理療前后比較，開青組、閉青組和對照組均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（t開青組=5.180，t閉青組=6.324，t對照組=5.899，均P=0.000）。理療后組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.638，P=0.557）（表2）。

表2 各組理療前后的主觀癥狀評分、BUT 和SIT 比較（）

表2 各組理療前后的主觀癥狀評分、BUT 和SIT 比較（）

注：* 與理療前比較，P＜0.05；BUT 淚膜破裂時間；SIT 淚液分泌試驗

2.2.2SIT 理療前后比較，開青組、閉青組和對照組均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（t開青組=2.587，P=0.027；t閉青組=2.788，P=0.019；t對照組=3.688，P=0.004）。理療后組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=1.741，P=0.209）（表2）。

2.2.3主觀癥狀評分 理療前后比較，開青組、閉青組和對照組均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（t開青組=4.394，P=0.001；t閉青組=2.979，P=0.014；t對照組=5.213，P=0.000）。理療后組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=1.705，P=0.215）（表2）。

3 討論

本研究首次觀察了眼局部溫熱脈沖理療對原發(fā)性青光眼合并干眼患者的影響，研究結(jié)果顯示眼局部溫熱脈沖理療可引起PACG 患者眼壓升高，而對POAG 患者的眼壓沒有顯著影響，正常人眼部溫熱脈沖理療后眼壓下降，平均可以降低1.5mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。有文獻[8]報告，對53 位健康年輕人（20～31 歲）用按摩儀進行眼部按摩5 min，比較眼壓的變化，結(jié)果顯示按摩后2 例眼壓升高，11 例眼壓無變化，40 例眼壓降低。雖然研究對象的年齡不同，研究設計不同，但研究結(jié)果大體與本研究一致。對于正常人眼部溫熱脈沖理療后眼內(nèi)壓降低，究其原因可能是理療促進了眼局部的血液循環(huán)，減少了房水的外流阻力，進而增加了房水的排出。本研究對照組理療后眼壓平均降低1.5 mm Hg，該眼壓降低的幅度在安全的范圍內(nèi)，不會對眼睛的生理功能有任何不良影響。

對PACG 患者進行觀察時發(fā)現(xiàn)，理療后眼壓較前增加，由治療前的平均眼壓13.7 mm Hg 增加到治療后的18.5 mm Hg。分析其原因，可能是PACG 患者房角存在解剖結(jié)構(gòu)的異常關閉，導致房水不能順利排出，溫熱脈沖不能改變房角的解剖狀態(tài)，房角依然關閉，所以房水排出沒有增加。相反地，理療時戴用的眼罩形成了暗房，具有暗室效應，而PACG 患者在暗室環(huán)境下房角關閉程度加重[9]，反而可能會增加房水排出阻力，進而會引起眼壓的增高。PACG 眼部溫熱脈沖理療后眼壓增高的真實確切的原因還有待證實。值得注意的是，臨床上對PACG 患者不宜進行眼部理療，需謹防眼壓的升高，以免對視神經(jīng)造成壓迫損傷。

POAG 患者理療后眼壓較治療前沒有顯著變化。分析其原因，可能為POAG 患者的房角是正常開放的，所以暗室環(huán)境并沒有引起眼壓的升高。POAG 房水排出阻力異常的部位在小梁網(wǎng)，小梁網(wǎng)的異常導致房水外流通道異常，理療后房水外流不能像正常眼一樣增加，所以眼壓沒有像正常眼一樣降低。POAG 患者在眼部溫熱脈沖理療后眼壓基本不變，可以進行眼部理療操作。

本研究評估了眼局部溫熱脈沖理療對原發(fā)性青光眼合并干眼患者干燥感、異物感、疲勞感、燒灼感等不適癥狀的治療效果，結(jié)果顯示眼部理療可明顯改善患者的主觀癥狀、BUT 和SIT。研究證實了眼部理療對青光眼合并干眼的治療效果，與既往研究的結(jié)論一致[10-11]。研究結(jié)果提示青光眼合并干眼患者的癥狀和理療效果與普通干眼患者無顯著差異。

本研究有一些不足之處。研究采用的眼部理療過程包含脈沖按摩和溫熱敷貼，對眼部有多種效用，包括眼罩遮蓋、熱敷效應及加壓按摩等，其作用機理不盡相同。本研究不能將各種作用分離開來單獨進行分析，具體參與其中的確切機制值得深入探討，有待后續(xù)研究闡明。

另外，青光眼患者需要應用藥物控制眼壓，安全起見沒有停用降眼壓藥物，有可能對研究結(jié)果有干擾，但本研究主要比較的是眼局部理療前后短期的眼壓變化，藥物對理療前后的作用應該是相同的，所以推測滴眼液不會對本研究的結(jié)果帶來影響。本研究的優(yōu)點是對青光眼患者進行了分類研究，研究結(jié)果對青光眼患者的臨床實踐和生活護理有一定的幫助。

綜上所述，本研究首次觀察了眼局部溫熱脈沖理療對原發(fā)性青光眼患者眼壓的影響，研究結(jié)果顯示眼部溫熱脈沖理療可引起PACG 患者眼壓升高，而對POAG 患者的眼壓沒有顯著影響。研究結(jié)果提醒臨床上對PACG 患者不宜進行眼部理療，需謹防眼壓的升高。