周璠，楊國(guó)琴，陳廷，曹興偉

1 臨床資料

患者，男，66 歲，因右眼眼紅、黑睛發(fā)白伴視力下降、異物感20 d，于2019 年11 月4 日至西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院門診就診。2 個(gè)月前曾因“肺癌”于本院腫瘤科住院化療，否認(rèn)放射性化學(xué)性物質(zhì)接觸史。眼科檢查：視力，右眼0.1，左眼0.5，矯正均不提高，右眼結(jié)膜充血（+），水腫（++），角膜基本透明，KP（-），前房中深，房水欠清，前房?jī)?nèi)可見團(tuán)塊狀棉花樣粉白色新生物，內(nèi)見小血管，前貼近角膜內(nèi)皮，后與虹膜粘連，下方房角處可見類似組織（圖1A、1B），虹膜紋理欠清，有后粘連，瞳孔欠圓，向鼻下方稍移位，對(duì)光反射遲鈍，隱約窺見晶狀體輕度混濁，余結(jié)構(gòu)窺不清。左眼眼前節(jié)及眼底均未見明顯異常。眼壓，右眼24 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼16 mm Hg。輔助檢查：（1）雙眼B 超，未見明顯異?；芈?；（2）超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscope，UBM）檢查，右眼0:00-6:00 位可見一不規(guī)則高回聲，與周圍組織分界不清，位置固定，侵犯虹膜及前房角（圖1C）；（3）胸部CT 檢查，右肺上葉見一類圓形厚壁空洞影，最大截面大小約3.6 cm×3.1 cm，空洞外壁毛糙，多發(fā)長(zhǎng)短不一毛刺、條索影，可見鈣化結(jié)節(jié)，空洞內(nèi)壁局部不平，內(nèi)見液氣平，考慮感染可能，腫瘤待排（圖1D）。（4）彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI），雙側(cè)頸部I 區(qū)均探及數(shù)個(gè)淋巴結(jié)聲像，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，右側(cè)皮髓質(zhì)分界清晰，較大約13.6 cm×3.4 cm，左側(cè)皮髓質(zhì)分界不清晰，較大約18.4 cm×11.1 cm，CDFI 內(nèi)見點(diǎn)狀血流信號(hào)。雙側(cè)鎖骨上窩均探及數(shù)個(gè)淋巴結(jié)聲像，形態(tài)欠規(guī)則，邊界清晰，皮髓質(zhì)分界不清晰。（5）化驗(yàn)檢查，癌胚抗原（CEA）12.03 μg/ml，糖鏈抗原（CA-125）63.99μg/ml，細(xì)胞角蛋白19 片段（CYFR21-1）22.79 μg/ml，血 沉（ESR）67 mm/h。（6）左頸部淋巴結(jié)穿刺活檢（圖2），查見鱗狀細(xì)胞癌，多系肺癌轉(zhuǎn)移。免疫組化結(jié)果為，CK7（-）、Napsin-A（-）、TTF-1（-）、CK5/6（+）、Ki-67（+,40%）、P40（+）、P53（-）、EGFR（+）。西醫(yī)診斷：（1）右眼虹膜轉(zhuǎn)移癌；（2）右眼繼發(fā)性青光眼；（3）肺部鱗狀細(xì)胞癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。治療：予溴芬酸鈉滴眼液局部抗炎，噻嗎洛爾滴眼液、布林佐胺滴眼液局部降眼壓，腫瘤科采用紫杉醇+奈達(dá)鉑方案化療。電話隨訪患者出院后1 個(gè)月左右去世。

圖1 右眼裂隙燈前節(jié)照相、UBM 圖及肺部CT 圖。1A 彌散光可見虹膜上新生物，下方房角亦有類似組織沉積；1B 裂隙光可見新生物與虹膜分界不清，前端靠近角膜內(nèi)皮，內(nèi)含血管；1C 右眼UBM 檢查虹膜上可見一形狀不規(guī)則高回聲，侵犯房角；1D 肺部CT 示右肺上葉見一類圓形厚壁空洞影，可見液平，空洞外壁毛糙，毛刺、條索樣改變

圖2 病理組織切片及免疫組織化學(xué)結(jié)果。2A 增生的上皮突破基底膜向深層浸潤(rùn)，形成不規(guī)則巢狀、條索狀癌巢（黃箭頭）；2B 免疫組化CK5/6（+），具有鱗狀細(xì)胞特點(diǎn)

2 討論

眼部轉(zhuǎn)移（ocular metastasis）是肺癌少見轉(zhuǎn)移之一，肺癌眼部轉(zhuǎn)移發(fā)生率大約0.1%～7.0%[1-3]。肺癌的腦、骨和肝轉(zhuǎn)移較常見，轉(zhuǎn)移至眼球內(nèi)則較少。因眼球內(nèi)組織無(wú)淋巴管，所以眼球內(nèi)轉(zhuǎn)移性癌多經(jīng)血液轉(zhuǎn)移，以血管豐富的葡萄膜為好發(fā)部位，其中脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移者為多[4]。臨床上虹膜睫狀體轉(zhuǎn)移癌少有報(bào)道。據(jù)報(bào)道：來(lái)自194 例患者的229 只眼睛，88%腫瘤位于脈絡(luò)膜，虹膜轉(zhuǎn)移（10%）和睫狀體轉(zhuǎn)移（2%）也有發(fā)生，18%出現(xiàn)雙側(cè)轉(zhuǎn)移[5]。局部應(yīng)用抗血管生成治療對(duì)于眼部轉(zhuǎn)移病灶是一個(gè)可選的治療方式[6-7]。對(duì)于痛性盲眼，眼球摘除也是一種方法[5]。總結(jié)本例虹膜轉(zhuǎn)移癌病灶特點(diǎn)：（1）形狀不規(guī)則，與周圍組織連接緊密，分界不清；（2）生長(zhǎng)迅速，內(nèi)含血管，血供豐富。應(yīng)與虹膜囊腫、虹膜痣、虹膜黑色素瘤等相鑒別。治療：（1）積極治療原發(fā)癌病灶，遵腫瘤科治療方案；（2）繼發(fā)前房炎癥及青光眼的患者可予抗炎、降眼壓等對(duì)癥治療；（3）可局部運(yùn)用抗血管生成藥物；（4）青光眼絕對(duì)期可考慮行眼球摘除。本例患者診療經(jīng)過(guò)提示：注重詢問(wèn)病史及結(jié)合全身檢查，注重UBM 檢查，UBM 可清楚顯示虹膜前后和睫狀體絮狀物[8]。組織活檢可確診病灶病理性質(zhì)。如無(wú)原發(fā)疾病病史，亦需注重全身疾病的排查。