朱華英，洪文強(qiáng)，王大虎，劉新泉，董志國

瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）性干眼是指由于MGD 導(dǎo)致的淚液質(zhì)或量異常或動力學(xué)異常，使淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼表組織病變、眼部不適的疾病[1]。MGD 的相關(guān)研究目前已成為眼科研究熱點(diǎn)之一。我國臨床研究[2-3]顯示，干眼患者中瞼板腺異常的比例高達(dá)87.63%，具有MGD 的達(dá)28.6%～30.4%。目前MGD 性干眼以對癥治療為主，遠(yuǎn)期效果較差，糖皮質(zhì)激素以及抗生素應(yīng)用有一定的副作用，且單純采取抗生素滴眼液治療難以取得令人滿意的效果。

MGD 性干眼屬中醫(yī)“瞼弦赤爛”“眥帷赤爛”范疇，病位在脾，多由脾胃濕熱蘊(yùn)積、復(fù)受風(fēng)熱濕邪相搏停聚于胞瞼而發(fā)[4]。中藥熏蒸熱敷能夠促使瞼板腺阻塞的通暢，促進(jìn)瞼酯排出[5]。故在該疾病的治療當(dāng)中，融入中醫(yī)局部熱敷、按摩等方式，能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)及瞼板腺分泌物排出[6-7]。本文采用兩項(xiàng)發(fā)明專利（中藥自發(fā)熱眼罩和瞼板腺擠壓器）治療MGD 性干眼并觀察其臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017 年8 月—2020 年1 月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院眼科門診就診的117 例（234 只眼）MGD 性干眼患者，隨機(jī)分為3 組。研究組1（1 組）共40 例（80 只眼），其中男性18 例，女性22 例，平均年齡（51.8±11.9）歲；研 究組2（2 組）共40 例（80 只眼），其中男性17 例，女性23 例，平均年齡（53.8±12.9）歲；對照組（3 組）共37 例（74 只眼），其中男性17 例，女性20 例，平均年齡（48.8±12.7）歲。3 組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《我國瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識（2017 年）》[8]。MGD 的診斷主要根據(jù)體征，參考癥狀和相應(yīng)的輔助檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合評估。（1）瞼緣和瞼板腺開口異常；（2）瞼酯分泌異常；（3）具有干燥感、異物感、眼痛、眼癢、視力波動等癥狀；（4）瞼板腺缺失；（5）脂質(zhì)層厚度異常。滿足（1）或（2）中的一項(xiàng)，結(jié)合（3）可診斷為MGD。（4）和（5）為加強(qiáng)診斷指標(biāo)。

干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《干眼臨床診療專家共識（2013）》[9]制訂：（1）眼部有干燥感、疲勞感、異物感、燒灼感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和淚膜破裂時間（break-up time，BUT）≤5 s 或淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer I test，SIT）（無表面麻醉）≤5 mm/5 min；（2）眼部有干燥感、異物感、疲勞感、燒灼感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和5 s＜BUT≤10 s 或5 mm/5 min＜SIT（無表面麻醉）≤10 mm/5 min 時，同時伴有角膜熒光素染色（fluorescent，F(xiàn)L）陽性。符合2 項(xiàng)中任何1 項(xiàng)即可診斷干眼。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合MGD 性干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）試驗(yàn)前未用其他藥物治療或已停藥2 周以上；（3）年齡20～75 歲，性別不限；（4）簽寫經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過的知情同意書，并配合相關(guān)檢查及治療。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并有其他結(jié)膜、角膜和虹膜明顯病變者；（2）眼球突出、眼周損傷、腫脹、濕疹者；（3）結(jié)膜瘢痕化、淚腺開口部閉鎖或副淚腺完全萎縮者；（4）3 個月內(nèi)曾行眼部近視激光矯正術(shù)或者其他眼部手術(shù)的患者；（5）妊娠期或哺乳期婦女；（6）懷疑或確有藥物濫用病史者；（7）腎功能異常、嚴(yán)重的心血管疾病、造血系統(tǒng)異常及精神疾病患者；（8）試驗(yàn)前12 周內(nèi)參加過任何藥品或醫(yī)療器械的臨床試驗(yàn)者，或計(jì)劃在本試驗(yàn)期間參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.3 方法

研究組1 采用中藥自發(fā)熱眼罩（專利號：ZL201210081214.7）+瞼板腺擠壓器（專利號：ZL201520305541.5）+人工淚液滴眼治療；研究組2采用瞼板腺擠壓器+人工淚液滴眼治療；對照組單純采用人工淚液滴眼。均進(jìn)行連續(xù)性觀察治療1個月。

中藥自發(fā)熱眼罩（圖1A）操作：清潔眼周皮膚，將含有疏風(fēng)清熱、利濕明目中藥（秦皮、鬼針草、菊花、薄荷、苦參、白鮮皮）的自發(fā)熱眼罩取出，接觸空氣開始發(fā)熱后立即將眼罩雙扣掛在雙耳，閉上雙眼15～20 min，待熱感完全消退后取下，用消毒紗布擦拭眼部。每日1 次。

瞼板腺擠壓器（圖1B）操作：雙眼滴表面麻醉藥鹽酸丙美卡因滴眼液（美國Alcon 公司），待麻醉生效后，清潔雙手。以坐位為例，立于患者右側(cè)，操作上瞼板腺；立于左側(cè)，操作下瞼板腺。以“先右后左”“由內(nèi)到外”“先上后下”的原則進(jìn)行操作。首先，以一只手持已消毒的瞼板腺擠壓器，另一只手固定頭部及眼瞼，無論翻眼瞼與否，均將上鐵片有滾輪腳置于瞼皮膚上，下鐵片腳置于瞼結(jié)膜面，通過食指、拇指對合上下鐵片，將拇指置于鉚釘上并向后滑動從而使?jié)L輪滾動擠壓瞼板腺，整個過程中保持下鐵片不動，這樣能快速充分地使液化堆積的脂質(zhì)從阻塞的腺管開口處排出，使瞼板腺開口通暢。操作上瞼板腺時囑患者向下看，操作內(nèi)側(cè)的時候向外下看，操作外側(cè)的時候向內(nèi)下看；操作下瞼板腺時囑患者向上看，操作內(nèi)側(cè)的時候向外上看，操作外側(cè)的時候向內(nèi)上看。操作完畢后，用生理鹽水沖洗瞼緣周圍及結(jié)膜囊內(nèi)的分泌物，用無菌紗布擦拭干凈后將妥布霉素地塞米松眼膏（美國Alcon 公司）擠一條狀涂在無菌棉簽頭部，再用帶眼膏的棉簽均勻的涂抹瞼緣，不宜過多，否則影響視力。每周擠壓器治療1 次。

圖1 發(fā)明專利圖片。1A 中藥自發(fā)熱眼罩；1B 瞼板腺擠壓器

人工淚液：采用玻璃酸鈉滴眼液（5 ml：5 mg，珠海聯(lián)邦制藥公司）滴雙眼，每日4 次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1眼部癥狀評分 參照2004 年《全國干眼的診斷與治療進(jìn)展研討會》[10]標(biāo)準(zhǔn)，干眼患者各項(xiàng)主觀癥狀中以干澀感、異物感、疲勞感為主要癥狀，并對其進(jìn)行評分。無癥狀記為0 分；癥狀出現(xiàn)的頻率<3 次/周，休息后能緩解記為1 分；癥狀經(jīng)常出現(xiàn)，明顯影響生活質(zhì)量，用藥能緩解記為5 分；介于1 分與5 分之間的記為2～4 分；癥狀持續(xù)出現(xiàn)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，用藥不緩解記為9 分；介于5 分與9 分之間的記為6～8 分?？偡窒嗉?，得分越高癥狀越重。

1.4.2干眼相關(guān)指標(biāo)（1）SⅠT：無眼部表面麻醉情況下，將規(guī)格為5 mm×35 mm 的淚液檢測濾紙條（天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司）上端約5 mm 處折彎，然后將上端折彎部分置于下眼瞼中外1/3 的結(jié)膜穹窿處，其余部分垂懸于皮膚表面，囑患者輕閉雙眼，5 min 后取出濾紙條并測量被淚液滲濕的長度。SIT＜10 mm/5 min 為淚液分泌減少。（2）BUT：無眼部表面麻醉情況下，將一端用生理鹽水蘸濕的熒光素鈉眼科檢測試紙（天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司）輕點(diǎn)在患者下瞼結(jié)膜囊內(nèi)，并囑患者自然瞬目數(shù)次，使熒光素鈉在眼表分布均勻，讓患者頭部置于裂隙燈頭架上，將裂隙燈顯微鏡放大倍數(shù)設(shè)為10 倍，用鈷藍(lán)色濾光片觀察，囑患者最后一次瞬目睜眼后不要眨眼并同時按下計(jì)時器開始計(jì)時，至角膜出現(xiàn)第1 個淚膜破裂點(diǎn)時再按下計(jì)時器停止。重復(fù)3 次取平均值，BUT<10 s 為淚膜不穩(wěn)定。（3）FL：將熒光素鈉抽入注射器內(nèi)滴入下方結(jié)膜囊內(nèi)，并讓患者自然瞬目數(shù)次，使熒光素鈉在淚膜上涂布均勻，使患者頭部置于裂隙燈頭架上，檢查時囑患者注視正前方。將角膜分為4 個象限，裂隙燈下觀察患者角膜染色情況，將角膜染色按無、輕、中、重（輕度表現(xiàn)為角膜瞼裂區(qū)或角膜下方有散在點(diǎn)狀染色；重度表現(xiàn)為角膜大范圍點(diǎn)狀染色；中度介于兩者之間）來進(jìn)行計(jì)分，分別為0、1、2、3 分，總評分范圍為0～12 分。分?jǐn)?shù)越高，則表示角膜染色越嚴(yán)重。

1.4.2瞼板腺分泌能力評分 擠壓下瞼中央瞼板腺，評價中央五條腺體的分泌物排除難易度。正常情況下，5 條腺體均會有分泌物排出。0 分：所有腺體均有分泌物擠出；1 分：3～4 條腺體均有分泌物擠出；2 分：1～2 條腺體有分泌物擠出；3 分：所有腺體均無分泌物擠出。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析。對于計(jì)量資料，若滿足正態(tài)分布時以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。計(jì)量資料治療前后比較，差值符合正態(tài)分布的采用配對樣本t 檢驗(yàn)；多組間計(jì)量資料若滿足正態(tài)分布，方差齊時采用方差分析，采用LSD法進(jìn)行組間兩兩比較。按α=0.05 的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組眼部癥狀評分比較

3 組治療前癥狀評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)治療3 組癥狀評分較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1組=15.172，t2組=9.715，t3組=12.091，均P=0.000）。治療后3 組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=14.354，P=0.000）；兩兩比較，研究組1 評分低于研究組2、對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t2組=-3.989，t3組=-5.073，均P=0.000），研究組2 與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 3 組患者治療前后癥狀評分、瞼板腺分泌能力評分比較（，分）

表1 3 組患者治療前后癥狀評分、瞼板腺分泌能力評分比較（，分）

注：* 與本組治療前比較，P<0.05；# 與研究組1 比較，P<0.05；&與研究組2 比較，P<0.05

2.2 3 組瞼板腺分泌能力比較

3 組治療前瞼板腺分泌能力評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。除對照組（t=1.434，P=0.160）外，其他2 組治療后瞼板腺分泌能力評分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1組=13.437，t2組=10.437，均P=0.000）。治療后3組間評分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=28.615，P=0.000）；兩兩比較，研究組1 評分低于研究組2、對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t2組=-3.072，P=0.003；t3組=-7.532，P=0.000），研究組2 評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.520，P=0.000）（表1）。

2.3 3 組干眼指標(biāo)比較

FL：3 組治療前FL 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前后比較，3 組FL 評分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1組=11.002，P=0.000；t2組=8.111，P=0.000；t3組=2.435，P=0.017）。治療后3 組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9.659，P=0.000）；兩兩比較，研究組1 與研究組2 評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1組=-4.389，P=0.000；t2組=-2.482，P=0.014）；研究組1 與研究組2 之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 3 組患者治療前后干眼指標(biāo)比較（）

表2 3 組患者治療前后干眼指標(biāo)比較（）

注：* 與本組治療前比較，P<0.05；# 與研究組1 比較，P<0.05；&與研究組2 比較，P<0.05；FL 角膜熒光素染色；SIT 淚液分泌試驗(yàn)；BUT淚膜破裂時間

BUT：3 組治療前BUT 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前后比較，3 組BUT 均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1組=-12.592，t2組=-8.010，t3組=-4.992，均P=0.000）。治療后3 組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=13.567，P=0.000）；兩兩比較，研究組1 高于研究組2，研究組2高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1 組vs2 組：t=3.182，P=0.002；1 組vs 3 組：t=5.155，P=0.000；2 組vs 3 組：t=2.035，P=0.044）（表2）。

SIT：3 組治療前SIT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前后比較，3 組SIT 均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1組=-10.497，t2組=-6.446，t3組=-7.030，均P=0.000）。治療后3 組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=15.984，P=0.000）；兩兩比較，研究組1 高于研究組2、對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t2組=4.307，t3組=5.304，均P=0.000）；研究組2 與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

3 討論

近年來，MGD 性干眼的發(fā)生率逐年上升，其最基本的病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)[11]。臨床實(shí)踐[12]發(fā)現(xiàn)，消炎類藥物對MGD 性干眼患者的臨床療效并不理想，易引起眼壓過高，不利于臨床癥狀的改善。目前，MGD 引起的干眼越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[13]。MGD 性干眼多由脾胃濕熱蘊(yùn)積、風(fēng)熱濕邪相搏，停聚于胞瞼而發(fā)[4]。采用中藥加熱外熏，由于熱的刺激引起患部的血管擴(kuò)張，促進(jìn)皮膚血液及淋巴循環(huán)，使新陳代謝旺盛，局部酸性代謝產(chǎn)物及致痛物質(zhì)迅速從血液中運(yùn)走，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血的作用[14]?；诖?，在已故名中醫(yī)鄒菊生教授治療干眼的熏洗經(jīng)驗(yàn)用方上加以改良，制成發(fā)熱眼罩，選取以疏風(fēng)清熱、利濕明目為主的中藥。方中秦皮、鬼針草、菊花、薄荷具有祛風(fēng)清熱明目的功效；苦參、白鮮皮具有清熱燥濕明目之功，再借助熱力可增強(qiáng)清熱解毒的作用。瞼板腺開口阻塞是導(dǎo)致瞼板腺功能異常的一種常見因素，及時疏通瞼板腺管是治療本病的重要手段。瞼板腺擠壓器是利用機(jī)械力的原理以排出瞼板腺內(nèi)堵塞的分泌物的一種方式。

通過研究顯示，患者治療前后，研究組1 和研究組2 的四項(xiàng)主要指標(biāo)（SIT、BUT、FL、瞼板腺分泌能力）均比治療前改善，對照組的SIT、BUT、FL 較治療前改善，但瞼板腺分泌能力改善不明顯；且研究組1的四項(xiàng)主要指標(biāo)中除FL 外，其余指標(biāo)和眼部癥狀改善程度均優(yōu)于其他2 組。說明玻璃酸鈉滴眼液雖作為模仿人體淚液成分的一種替代品，具有良好的表面張力及穩(wěn)定性，能夠在一定程度上滋潤眼表、增加淚液分泌、促進(jìn)淚膜穩(wěn)定、緩解眼部不適癥狀，但仍具有作用時間短、流失快等局限性，并且對瞼板腺功能的改善方面沒有太大作用。中藥眼罩熱敷具有全面、持久、滲透的特點(diǎn)，通過溫度、中藥的雙重作用，起到擴(kuò)張眼周血管，促進(jìn)血液循環(huán)和疏通經(jīng)絡(luò)的作用，有利于瞼板腺腺管內(nèi)脂質(zhì)的融解和排出。瞼板腺擠壓器按摩的方法可疏通瞼板腺終末導(dǎo)管的阻塞狀態(tài)，有利于恢復(fù)淚膜脂質(zhì)層的穩(wěn)定性，兩者聯(lián)合大大提高了臨床療效。

總之，中藥眼罩熱敷聯(lián)合瞼板腺擠壓器按摩治療MGD 性干眼，具有集溫?zé)嵝?yīng)、經(jīng)絡(luò)效應(yīng)、藥物局部滲透效應(yīng)為一體的獨(dú)特優(yōu)勢。且中藥眼罩熏蒸過程中未出現(xiàn)眼瞼皮膚低溫燙傷，患者對瞼板腺按摩的疼痛感均可耐受，依從性較好，整個治療過程安全有效，無不良反應(yīng)，患者接受度高，具有一定的臨床應(yīng)用價值。本研究的不足之處在于，研究周期較短，樣本量較少。適當(dāng)延長研究周期以及加大樣本量，將作為今后研究的重點(diǎn)。