汪明強，侯振宇，李昌安，李雪平，呂金利

(解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院普通外科，河南 鄭州，450007)

直腸癌是消化道常見腫瘤之一，目前在我國具有較高的發(fā)病率，且近年發(fā)病率、死亡率總體有升高趨勢[1]，根治性手術(shù)仍是目前首選的有效治療方法。隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的進步，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已成為直腸癌根治術(shù)的常規(guī)術(shù)式。常規(guī)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)需于腹部做約5 cm切口，用于取出標本、放置吻合器抵釘座，由于腸道手術(shù)為Ⅱ類切口，此操作相應(yīng)增加了切口感染率[2]。隨著國內(nèi)外學(xué)者不斷追求卓越與創(chuàng)新，出現(xiàn)了更微創(chuàng)化的手術(shù)。經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)逐漸獲得了外科學(xué)者們的青睞，且發(fā)展迅速。與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，NOSES無需于腹部做輔助切口，更符合微創(chuàng)化要求[3]。NOSES應(yīng)用于全腔鏡直腸癌根治術(shù)，吻合器抵釘座的放置是難點，抵釘座置入腸腔的方式有多種，常用的有鏡下荷包縫合置入、鏡下套扎固定置入等，抵釘座放置的確切性是成功完成消化道重建的關(guān)鍵[4]。近年，有報道[5]稱應(yīng)用反穿刺技術(shù)行全腔鏡下吻合器抵釘座放置，可顯著提高吻合質(zhì)量，減少吻合口并發(fā)癥的發(fā)生。本研究回顧分析96例直腸癌患者的臨床資料，以探討反穿刺法放置吻合器抵釘座聯(lián)合NOSES在全腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年3月至2020年2月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊988醫(yī)院普通外科為96例患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的臨床資料，其中45例采用反穿刺法聯(lián)合NOSES行全腔鏡下直腸癌根治術(shù)(觀察組)，51例行腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)(對照組)。兩組患者年齡、性別、腫瘤距肛緣距離、腫瘤分化程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 采用靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉。

1.2.1 游離方式 兩組相同。患者取低截石位，腹腔鏡下五孔法置入操作器械(臍上觀察孔、雙側(cè)腹直肌外緣平臍、雙側(cè)蘭氏點)，建立CO2氣腹，壓力維持在14 mmHg，依次探查腹盆腔及腫瘤情況?；颊唧w位調(diào)整為頭低足高、左側(cè)抬高位，提起乙狀結(jié)腸系膜，超聲刀由骶前沿左右系膜分界處打開，向上至腹主動脈表面腸系膜下血管根部，Hem-o-lok夾閉腸系膜下血管遠近端，超聲刀橫斷，同時清掃253組淋巴結(jié)，注意勿損傷腸系膜下神經(jīng)叢，向下至骶前間隙。沿Toldt筋膜生殖血管及輸尿管前方向外分離乙狀結(jié)腸系膜至腰大肌水平，注意勿損傷上腹下叢、輸尿管及生殖血管。于乙狀結(jié)腸外側(cè)沿黃白線打開側(cè)腹膜，與內(nèi)側(cè)游離面貫通；向下沿骶前間隙游離直腸系膜至尾骨尖水平。打開腹膜返折，沿鄧氏筋膜間隙游離直腸前壁，男性注意勿損傷精囊腺，女性勿損傷陰道壁。超聲刀離斷雙側(cè)側(cè)韌帶，注意勿損傷外側(cè)神經(jīng)纖維束。

1.2.2 消化道重建 (1)觀察組：采用反穿刺法聯(lián)合NOSES。距腫瘤上緣約10 cm裸化腸管待離斷。距腫瘤下緣約2 cm裸化腸管，緊靠裸化腸管上緣直線切割閉合器EC60離斷。管型吻合器抵釘座穿刺端小孔固定3-0帶針縫線約10 cm；經(jīng)肛門碘伏溶液、生理鹽水沖洗直腸腔，超聲刀全層打開遠端直腸閉合腸腔，一次性無菌薄膜袖套經(jīng)肛門、直腸腔進入盆腔，同時將吻合器抵釘座經(jīng)該通道置入腹腔，于腫瘤近端腸管裸化處遠端約1.0 cm打開腸壁將吻合器抵釘座縱向置入腸腔，頂針指向遠端，經(jīng)裸化處上方約2 cm將縫針縫出腸壁，牽拉絲線將吻合器抵釘座中心桿穿出腸壁待吻合，直線切割閉合器于裸化處離斷，經(jīng)薄膜通道取出標本，退去薄膜套，直線切割閉合器閉合遠端直腸。腔鏡直視下經(jīng)肛門置入吻合器與抵釘座順利對接，檢查無張力、扭曲，擊發(fā)完成吻合。針對低位直腸癌，首先于預(yù)切腸管處離斷，采用拖出式離斷吻合。離斷后，將遠端腸管及腫瘤經(jīng)肛門翻轉(zhuǎn)拖出，肛門外打開遠端腸管閉合切緣，將吻合器抵釘座經(jīng)該通道置入腹腔，于腫瘤下緣1～2 cm直視下弧形切割閉合器離斷(切緣確切)，移去標本。近端打開閉合腸管切緣一角，同上法采用反穿刺法放置吻合器底座，直線型切割閉合器閉合打開殘口，經(jīng)肛門置入吻合器與抵釘座順利對接，完成吻合。具體操作見圖1～圖9。(2)對照組：行腹腔鏡輔助下小切口吻合。距腫瘤下緣約2 cm裸化腸管，直線切割閉合器離斷。左下腹部做約5 cm輔助切口，將近端腸管及腫瘤牽出腹壁，距腫瘤上緣約10 cm離斷，置入吻合器抵釘座，送入腹腔。縫合輔助切口，腔鏡直視下經(jīng)肛門置入吻合器與抵釘座對接完成吻合。兩組消化道重建完成后均于骶前間隙放置腹腔引流管一根，經(jīng)右側(cè)腹壁蘭氏點穿刺孔引出體外并固定。

圖1 常規(guī)五孔法操作 圖2 吻合器抵釘座頂針尾部中心孔連接3-0帶針縫線 圖3 經(jīng)遠端直腸腔建立無菌薄膜通道，將抵釘座置入腹腔

1.3 觀察指標 觀察并記錄術(shù)中相關(guān)指標，如手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量；記錄術(shù)后相關(guān)指標，如術(shù)后第1天血紅蛋白及白蛋白水平、術(shù)后24 h疼痛評分、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，其中疼痛評分采用數(shù)字分級法，患者根據(jù)自身主觀感受將疼痛程度由輕到重分為0～10分，0分代表無痛，10分代表不可忍受的劇痛。

圖4 裸化遠端1 cm處打開腸壁，將抵釘座縱向置入腸腔，頂針指向遠端 圖5 裸化處上方2 cm縫針縫出腸壁 圖6 牽拉縫線引出抵釘座

圖7 直線切割閉合器閉合遠端腸管，待吻合 圖8 經(jīng)自然腔道取出標本 圖9 吻合成功

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均由同一手術(shù)團隊順利完成，圍手術(shù)期均未輸血。觀察組術(shù)后第7天發(fā)生腸梗阻1例，CT提示腹腔包裹性積液，予以超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流、胃腸減壓及抗感染治療，腹脹癥狀逐漸緩解，考慮術(shù)后腹腔引流管引流不暢，腹腔積液引流不充分繼發(fā)腹腔感染引起梗阻。對照組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例，1例于術(shù)后第5天出現(xiàn)吻合口漏，予以抗感染、營養(yǎng)支持及雙腔管沖洗并負壓引流2周痊愈；1例術(shù)后24 h吻合口出血，急診行結(jié)腸鏡檢查明確出血部位后，金屬夾夾閉；1例切口感染，經(jīng)換藥治療痊愈。圍手術(shù)期無死亡病例。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。觀察組術(shù)后24 h疼痛評分、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩組術(shù)后第1天血紅蛋白及白蛋白水平、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標的比較

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標的比較

3 討 論

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快、根治性良好等優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于臨床。很多數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的近期療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，同時遠期療效也具有巨大優(yōu)勢。因此，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)近年被廣大外科學(xué)者一致公認為直腸癌根治的“金標準”術(shù)式。傳統(tǒng)手術(shù)及腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)需做腹部手術(shù)切口，將腸管拉出切口外放置吻合器抵釘座完成吻合。全腔鏡下直腸癌根治術(shù)因腹部無輔助切口，吻合器抵釘座直接于鏡下放置。吻合器抵釘座的確切置入是保證吻合成功的關(guān)鍵步驟[6]，根據(jù)作者習慣，放置方法繁多，各有利弊，尤其在吻合器抵釘座放置困難的情況下，可導(dǎo)致黏膜及肌層撕脫、出血等問題[7-8]。研究顯示，利用腔鏡下反穿刺技術(shù)放置吻合器抵釘座可顯著提高吻合質(zhì)量、降低并發(fā)癥發(fā)生率[9-10]。

隨著微創(chuàng)外科的不斷進展，NOSES為結(jié)直腸腫瘤手術(shù)更加微創(chuàng)化開辟了新方向[11]。NOSES的核心是手術(shù)標本經(jīng)自然腔道(直腸或陰道)取出，是在腹腔鏡輔助的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，因腹部無輔助切口而被形象地稱為“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”。但也有部分學(xué)者認為，NOSES不符合無菌原則，可能增加感染機會。本研究以腔鏡下直腸癌Dixon術(shù)患者為研究對象，將腹腔鏡輔助手術(shù)與反穿刺法聯(lián)合NOSES進行對比，結(jié)果顯示反穿刺法聯(lián)合NOSES并未增加手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)是安全、可靠的；而且術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快，術(shù)后住院時間更短，更符合現(xiàn)代快速康復(fù)外科理念。其手術(shù)復(fù)雜程度同樣未增加，手術(shù)時間與傳統(tǒng)腹腔鏡輔助Dixon術(shù)相比未明顯延長。從手術(shù)根治性方面分析，兩種術(shù)式淋巴結(jié)清掃數(shù)量相似，具有相同的根治效果，手術(shù)質(zhì)量并未因更加微創(chuàng)而降低。從手術(shù)對患者機體的影響分析，兩組術(shù)中出血量、術(shù)后第1天血紅蛋白水平、白蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組術(shù)后24 h疼痛評分更低，表明反穿刺法聯(lián)合NOSES并未造成過多的體液損失與機體代謝紊亂，也未額外增加患者痛苦，手術(shù)是令人滿意的。

反穿刺法聯(lián)合NOSES行全腔鏡下Dixon在技術(shù)方面具有許多優(yōu)點，對腹腔干擾更少，術(shù)者雙手不進入腹腔，不直接接觸腸道，這是術(shù)后腸道功能快速恢復(fù)的重要原因。與傳統(tǒng)腹腔鏡輔助Dixon術(shù)相比，腹部少了取標本的切口，更加符合微創(chuàng)的要求，不僅節(jié)約了手術(shù)時間，而且減少了手術(shù)創(chuàng)傷，使腹壁完整美觀。反穿刺技術(shù)一定程度上解決了全腔鏡下吻合器抵釘座放置的難題，使手術(shù)操作更加簡化，不必要再行鏡下荷包縫合或套扎，僅靠縫線牽引使中心桿穿出腸壁即可。

綜上所述，反穿刺法聯(lián)合NOSES應(yīng)用于全腔鏡下直腸癌根治術(shù)簡單、安全，手術(shù)效果良好，更加微創(chuàng)，有助于快速康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。