苑軍正，張 楠

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，河南 鄭州，450003)

近年，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)頸部或非頸部腔鏡甲狀腺手術(shù)在甲狀腺切除術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛[1]。腔鏡甲狀腺手術(shù)具有切口隱蔽、美容效果良好的優(yōu)點，經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)[2-3]一經(jīng)推廣即迅速得到廣大女性患者的接受。對于乳腺癌術(shù)后患者而言，因胸廓皮下組織較薄且皮膚活動度差，對腔鏡外科醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)?，F(xiàn)回顧分析2016年3月至2019年1月收治的16例乳腺癌術(shù)后行腔鏡甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料，同時選取20例無乳腺手術(shù)史的全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)患者作為對照，以探討乳腺癌術(shù)后經(jīng)胸乳入路行腔鏡甲狀腺手術(shù)的安全性、可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 乳腺癌術(shù)后組16例患者均為女性(觀察組)，行雙側(cè)乳腺癌手術(shù)4例，右側(cè)乳腺癌根治手術(shù)6例，左側(cè)乳腺癌根治手術(shù)6例；術(shù)前診斷根據(jù)甲狀腺彩超、CT檢查和/或甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺病理結(jié)果，均為Ⅲ類或Ⅳa類結(jié)節(jié)，無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶；結(jié)節(jié)最大直徑<5 cm；術(shù)前評估無手術(shù)禁忌證。另選取2018年1月至2019年1月20例無乳腺手術(shù)史的女性患者作為對照組。兩組年齡、病程、結(jié)節(jié)直徑、病理類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。手術(shù)均由同一外科醫(yī)生施行，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，術(shù)前患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準備同常規(guī)手術(shù)，采用氣管插管全麻，患者取分腿平臥位，床頭高15～30°，肩部墊高，使頭部后仰充分暴露頸前部，記號筆標記氣管、左右胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣、喉結(jié)下緣、胸骨上窩；切口標記如下：雙側(cè)乳腺癌術(shù)后患者，先取雙側(cè)鎖骨中線與第四、五肋間交界處為中心點，鏡孔選在左右中心點的中點處，左側(cè)中心點與右側(cè)中心點外為操作孔；左側(cè)乳腺癌術(shù)后患者，鏡孔選在右乳暈內(nèi)側(cè)1 cm處，右側(cè)操作孔位于乳暈外上方1 cm處，左側(cè)操作孔位于左側(cè)對稱位置；右側(cè)乳腺癌術(shù)后患者，鏡孔選在平左側(cè)乳頭胸骨上中點位置，左側(cè)操作孔選在左乳暈外上方1 cm處，右側(cè)操作孔位于對稱位置；標記出各切口至胸骨上窩連線。常規(guī)消毒、鋪巾，術(shù)者立于患者兩腿之間，扶鏡手立于患者右側(cè)(左側(cè)乳腺癌者)或左側(cè)(右側(cè)乳腺癌者)，一次性穿刺針由標記切口處注入胸壁膨脹液(腎上腺素0.5 mg+1%利多卡因注射液200 mg+生理鹽水300 mL)至胸骨上窩，邊進針邊回抽無回血后注入膨脹液，至胸骨上窩處注入膨脹液，三條通道于胸骨上窩匯合形成一直徑5～10 cm的皮丘，剝離棒沿鏡孔通道切口于深筋膜淺層向上分離皮瓣至胸骨上窩，并充分擴展胸骨上窩間隙，穿刺10 mm一次性加長穿刺器至胸骨上窩，充入CO2，壓力維持在6～9 mmHg，置入30°腔鏡，直視下于胸骨上窩穿刺5 mm一次性加長穿刺器，置入超聲刀，于頸闊肌深層充分拓展空間(圖1)，直視下于對側(cè)游離空間內(nèi)穿刺5 mm一次性加長穿刺器，繼續(xù)拓展皮下空間，上至甲狀軟骨上緣，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣，下至胸骨角水平，切開頸白線，緊貼甲狀腺包膜游離雙側(cè)頸前肌群，如為單側(cè)病變，則用2-0可吸收縫線懸吊同側(cè)頸前肌群及胸鎖乳突肌；如為雙側(cè)病變，則懸吊雙側(cè)。顯露甲狀腺，超聲刀切開甲狀腺峽部，顯露氣管作為術(shù)中解剖標志，緊貼甲狀腺，沿甲狀腺真假被膜之間游離(圖2)，超聲刀切斷甲狀腺周圍動靜脈，甲狀腺下極充分顯露，保護甲狀旁腺，尋及喉返神經(jīng)(圖3)，根據(jù)術(shù)前CT、彩超或/和穿刺病理結(jié)果，由下向上、自外向內(nèi)游離，全程顯露并保護喉返神經(jīng)，切除部分峽部及患側(cè)腺體，標本置入標本袋并經(jīng)鏡孔取出；冰凍病理結(jié)果如為惡性，則完整切除患側(cè)腺體及峽部，并行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。生理鹽水沖洗創(chuàng)面，手術(shù)創(chuàng)面置入一次性硅膠引流管自切除腺體對側(cè)引出并固定；充分止血后用可吸收縫線縫合頸白線；縫合各切口；彈力繃帶加壓包扎胸部，以防止腔道出血(24 h后去除)。常規(guī)手術(shù)組：麻醉、體位、術(shù)者站位、扶鏡手同上，切口選擇：鏡孔位于右側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)1 cm處，雙側(cè)乳暈外上方為5 mm操作孔，均采用一次性加長穿刺器，皮下膨脹液及穿刺、建立操作空間方法同上，游離空間上至甲狀軟骨上緣，左右至胸鎖乳突肌外側(cè)緣，下至胸骨角水平，手術(shù)步驟同上。

圖1 皮下空間位于頸闊肌深層，鏡下見棉花糖樣疏松組織

圖2 切開頸白線，懸吊頸前肌群及胸鎖乳突肌，切開甲狀腺峽部，顯露氣管，游離甲狀腺

圖3 顯露甲狀腺下極，保護甲狀旁腺，尋及喉返神經(jīng)，全程保護

1.3 觀察指標 對比兩組手術(shù)時間(冰凍病理時間除外)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間、術(shù)后并發(fā)癥(包括嗆咳、聲嘶、切口液化、創(chuàng)面積液、創(chuàng)面出血致二次手術(shù)、抽搐)、住院時間。出院后前3個月每月復(fù)查1次彩超及甲狀腺功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案，后每3個月復(fù)查1次。

2 結(jié) 果

兩組均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間、住院時間、并發(fā)癥等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。兩組均門診隨訪1年余，無失訪患者。

表2 兩組患者手術(shù)指標的比較

3 討 論

腔鏡甲狀腺手術(shù)以切口小、隱蔽性好、美容效果好的優(yōu)點，在臨床受到廣大患者的青睞與接受。近年，腔鏡甲狀腺術(shù)式逐漸豐富，手術(shù)路徑與建立操作空間的方法各異，經(jīng)口腔前庭入路[4-6]、經(jīng)腋下入路[7]等多有報道，并取得了很好的臨床效果。而對于乳腺癌術(shù)后患者而言，腋下組織已清掃，血管、神經(jīng)位置改變，使穿刺風(fēng)險變大，且經(jīng)腋下入路不能處理對側(cè)腺體，因此筆者避開此入路。經(jīng)口底入路因操作方向相反、局部視野差、操作難度大、術(shù)后護理要求高等難點難以普及[8]；經(jīng)胸乳入路無大血管及重要神經(jīng)經(jīng)過，穿刺風(fēng)險小。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明乳腺癌術(shù)后經(jīng)胸乳入路行腔鏡甲狀腺手術(shù)臨床療效較好。

3.1 乳腺癌術(shù)后腔鏡甲狀腺手術(shù)的技術(shù)難點 乳腺癌術(shù)后遺留皮下組織菲薄，筋膜組織缺失，建立皮下隧道比較困難，稍有不慎可能穿透皮膚或穿破肌層引起大出血，因此建立隧道時分離器一定保持水平，避免過深或過淺；乳腺癌術(shù)后胸壁皮膚緊貼皮下肌層，甚至皮膚緊貼胸廓骨膜，皮膚活動度很差，穿刺器位置固定，活動度差，與正常乳腺組織活動度良好形成鮮明對比，給術(shù)中操作造成很大困難。

3.2 乳腺癌術(shù)后選擇腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證 根據(jù)筆者臨床工作經(jīng)驗，建議患者符合以下條件：乳腺癌術(shù)后6個月以上，1個月內(nèi)未行放化療；乳腺癌浸潤范圍未累計皮膚及皮下組織；胸廓皮膚未進行放射治療；胸廓皮膚無未愈合皮損；胸部切口無手術(shù)瘢痕；胸部皮下未放置輸液港等皮下置入物。

3.3 切口位置的選擇 對于腔鏡手術(shù)而言，操作孔的選擇對術(shù)者操作至關(guān)重要，鏡孔一般情況下位于兩操作孔之間的中點，兩操作孔夾角60度左右為最佳。對于全乳暈腔鏡甲狀腺手術(shù)而言，為增加切口的隱蔽性,鏡孔一般選擇在右側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)，手術(shù)視野偏斜可通過旋轉(zhuǎn)鏡頭進行調(diào)整。而乳腺癌術(shù)后切口位置選擇有以下兩種情況：(1)雙側(cè)乳腺癌術(shù)后由于胸部皮膚緊張、活動度差，鏡孔選擇在中線位置，兩操作孔選擇在鎖骨中線與第四、五肋間交界處，鏡孔選在中線位置，既避免了手術(shù)視野的偏斜，又使兩操作孔操作更順利，避免了同側(cè)器械與鏡頭的相互干擾。(2)單側(cè)乳腺癌術(shù)后，操作孔及鏡孔常規(guī)選擇在單側(cè)乳房乳暈內(nèi)側(cè)及外上方，而對側(cè)操作孔則選擇在相對稱位置即可，見圖5，這樣既保證了切口的隱蔽性，也避免了胸壁正中切口形成瘢痕疙瘩[9]。值得注意的是，當鏡孔與操作孔在同側(cè)乳腺時，一定保證兩隧道的平行性，避免器械與鏡頭相互干擾，影響操作。

圖5 左圖為左側(cè)乳腺癌術(shù)后，鏡孔位于右側(cè)；右圖為右側(cè)乳腺癌術(shù)后，鏡孔位于左側(cè)

3.4 穿刺注意事項 乳腺癌術(shù)后胸廓皮膚緊繃，皮下組織較薄，對于初學(xué)者或經(jīng)驗較少的術(shù)者而言，可能穿破皮膚或穿刺過深至肌層大出血。因此筆者經(jīng)驗是穿刺針打膨脹液時應(yīng)將局部隧道皮膚充分擴張，剝離棒或穿刺器沿隧道前進時保持水平，避免穿刺過深、過淺；對于雙側(cè)乳腺癌患者，為減少穿刺風(fēng)險，筆者經(jīng)驗是將各穿刺孔適當上移，使隧道相對縮短從而減少穿刺風(fēng)險。

3.5 建立空間的注意事項 全乳暈入路建立空間時切忌層次過淺，如出現(xiàn)滿視野淡黃色脂肪樣組織，則層次過淺，分離至甲狀軟骨層面時易損傷皮膚。術(shù)者經(jīng)驗是沿頸闊肌深層筋膜游離，鏡下看像“棉花糖樣”筋膜組織，超聲刀沿此層次游離至甲狀軟骨下緣。沿此空間分離時，越靠近甲狀軟骨，皮下間隙越不易分離，此時左手可持器械推拉上提皮瓣，利用分離鉗鈍性分離[10]，可間斷用手指在皮膚表面引導(dǎo)，超聲刀切割凝閉分離的組織，防止出血，操作時超聲刀工作面遠離皮膚。

3.6 喉返神經(jīng)的保護 甲狀腺手術(shù)中避免喉返神經(jīng)損傷是一個永久的課題。腔鏡甲狀腺手術(shù)損傷喉返神經(jīng)主要有橫斷傷與熱損傷。橫斷傷主要發(fā)生在離斷下極血管時，有條件時術(shù)中可應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測儀[11]，無條件時需在下極先分離出喉返神經(jīng)，于腺體側(cè)后方全程顯露至入喉處，然后離斷血管及腺體，同時筆者經(jīng)驗是在神經(jīng)與組織之間置入紗布條，超聲刀非工作面朝向神經(jīng)組織，可避免神經(jīng)橫斷及熱損傷。同時需嚴格鑒別血管與神經(jīng)，避免因誤判為血管而誤斷神經(jīng)[12]。

3.7 術(shù)中出血及處理對策 腔鏡甲狀腺手術(shù)中我們常遇到甲狀腺創(chuàng)面、天花板與腔道出血。創(chuàng)面出血主要是在牽拉甲狀腺或處理上下極血管時，將血管撕脫或未完全閉合，出血量較大時可用紗布壓迫，吸引器吸盡積血后緩慢移開紗布，才能用超聲刀或精細的雙極電凝止血。值得注意的是在喉返神經(jīng)周圍出血時不可盲目鉗夾或止血，需顯露全程后再止血。天花板及腔道出血(圖6)在腔鏡甲狀腺手術(shù)中最常見，因CO2壓力的存在，術(shù)中天花板不容易出血，因此關(guān)閉CO2氣壓后應(yīng)再次檢查天花板，并將鏡頭退至穿刺器前端，邊退穿刺器邊觀察，如發(fā)現(xiàn)天花板出血可用超聲刀或電刀充分止血，腔道出血可用7號絲線貫穿縫合腔道止血，切記線結(jié)下墊紗布條以防止切割皮膚及術(shù)后疼痛。

圖6 腔道出血

3.8 皮下積液的處理 術(shù)后皮下積液，筆者認為可能與術(shù)后引流不暢、術(shù)中層次分離過淺有關(guān)，同時也與患者體質(zhì)、肥胖、糖尿病、皮膚松弛、高齡等因素相關(guān)，本研究中兩組共發(fā)生5例皮下積液，均經(jīng)多次穿刺后治愈。

根據(jù)本研究結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后經(jīng)胸乳入路行腔鏡甲狀腺手術(shù)是安全、可行的，與無手術(shù)史患者相比，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明了乳腺癌術(shù)后行腔鏡手術(shù)安全、可行，不增加術(shù)后并發(fā)癥，滿足了患者的美容要求。