孫燕 王春祥 侯 志彬 楊宏 趙濱

天津市兒童醫(yī)院影像科 300134

腹腔內(nèi)局灶性脂肪梗死疾病分為2 種特殊類型：腸脂垂炎和大網(wǎng)膜梗死。而腹腔局灶性脂肪壞死雖然發(fā)病機制與前二者不同，但臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)類似，臨床上都可表現(xiàn)為輕重不等的急腹癥似的癥狀，如腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，WBC 可升高，一般多為自限性疾病。若腹痛進一步加重同時伴有發(fā)熱或WBC 升高時，提示出現(xiàn)相應并發(fā)癥的可能，如大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)，多需行外科手術治療。筆者結(jié)合文獻復習，分析并總結(jié)了2 例兒童大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)引起的大網(wǎng)膜梗死和相應繼發(fā)改變的多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）征象和鑒別診斷要點。

1 患者資料

病例1：患兒男性，12 歲，因“急性臍周疼痛”于2017 年8 月來天津市兒童醫(yī)院急診科就診。查體結(jié)果顯示：全腹部肌緊張伴反跳痛，腹壁顏色正常，溫度略高。實驗室檢查結(jié)果顯示：WBC 偏高（10.9×109個/L），其余結(jié)果均正常。MSCT 平掃結(jié)果顯示：臍部水平前腹壁后方大網(wǎng)膜脂肪密度局限性增高，腸系膜根部見多發(fā)小淋巴結(jié)（圖1A）；盆腔入口水平MSCT 平掃結(jié)果考慮為大網(wǎng)膜水腫、梗死（圖1B）。術中見中腹部臍下部分大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、壞死、色暗紅。自扭轉(zhuǎn)部近端細線結(jié)扎大網(wǎng)膜后電凝切除壞死大網(wǎng)膜。術后組織病理學檢查結(jié)果為大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、梗死。

圖 1 大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)及梗死患兒（男性，12 歲）的MSCT 平掃圖A 為臍部水平MSCT 平掃圖，顯示前腹壁下大網(wǎng)膜脂肪密度局限性增高（箭頭所示），腸系膜根部見多發(fā)小淋巴結(jié)；B 為盆腔入口水平MSCT 平掃圖，顯示大網(wǎng)膜水腫、壞死（箭頭所示）。MSCT 為多層螺旋計算機體層攝影術Figure 1 Multislice spiral CT scan of a child (male, 12 years old) with torsion and infarction of the greater omentum

病例2：患兒女性，6 歲，因“發(fā)熱一周、間斷右下腹痛伴進行性加重”于2017 年10 月入住天津市兒童醫(yī)院。查體結(jié)果顯示：腹壁顏色略紅，溫度升高，腹壁肌緊張。實驗室檢查結(jié)果顯示：WBC 偏高（9.5×109個/L）。腹部超聲檢查結(jié)果顯示：上腹部低回聲病變，與肝臟關系密切，沿大網(wǎng)膜走行區(qū)向下延伸。腹部MSCT 平掃圖像顯示：上腹部前腹壁后方類圓形低密度包塊伴相鄰大網(wǎng)膜及腸系膜脂肪層密度增高，中心可見點狀高密度影（圖2A），腸系膜區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)。腹部增強MSCT 使用非離子型碘對比劑注射液（碘海醇，含碘300 mg/mL，對比劑用量1.0～1.5 mL/kg，流速 2.0 mL/s），經(jīng)雙筒高壓注射器（上海ACIST 公司）進行注射。腹部增強MSCT 軸位及冠狀位重建圖像顯示：類圓形低密度包塊位于大網(wǎng)膜走行區(qū)，邊緣輕度強化（圖2B），內(nèi)部見異常走行血管影，相鄰脂肪間隙模糊，并向肝裂內(nèi)延伸（圖2C、D），包塊鄰近腸管壁增厚，考慮大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、壞死并感染。腹部探查手術結(jié)果顯示：腹腔內(nèi)見部分大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)壞死，與肝圓韌帶及腹壁黏連。手術分離黏連大網(wǎng)膜，切除部分壞死大網(wǎng)膜組織。術后結(jié)果考慮為大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、梗死。組織病理學檢查結(jié)果（圖2E）：免疫組化MPO（+），LCA（+）；（大網(wǎng)膜）出血壞死伴散在急慢性炎癥細胞浸潤。

圖 2 大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)及梗死患兒（女性，6 歲）的MSCT 平掃及增強掃描圖和組織病理學檢查圖（蘇木精-伊紅染色，×20）A 為腹部的MSCT 平掃圖，顯示上腹部前腹壁后類圓形低密度包塊伴相鄰的大網(wǎng)膜及腸系膜脂肪層密度增高（箭頭所示）；B 為腹部的增強MSCT 軸位圖，顯示大網(wǎng)膜區(qū)病變伴邊緣輕度強化（箭頭所示）；C 和D 均為腹部增強MSCT 冠狀位重建圖，顯示病變向肝裂內(nèi)延伸（箭頭所示）；E 為組織病理學檢查圖，顯示大網(wǎng)膜出血壞死伴散在急慢性炎癥細胞浸潤。MSCT 為多層螺旋計算機體層攝影術Figure 2 Multislice spiral CT plain scan and enhanced map and histopathological examination map of a child (female, 6 years old) with torsion and infarction of the greater omentum

2 討論

腹部的脂肪組織主要存在于腹腔內(nèi)及腹膜后區(qū)，腹腔內(nèi)含有脂肪成分的主要結(jié)構(gòu)為大網(wǎng)膜和腸系膜，而腹膜后區(qū)則廣泛分布著脂肪組織。有研究結(jié)果顯示，脂肪壞死可發(fā)生于身體任何含有脂肪組織的部位，但發(fā)生于腹腔內(nèi)的比較少見，可能與其血供豐富有關。大網(wǎng)膜屬于腹膜的褶皺，由雙層腹膜返折而成，覆于腹腔臟器的前方，連接于橫結(jié)腸和胃大彎的腹側(cè)面之間，其內(nèi)有一個潛在的腔隙與小網(wǎng)膜囊相通，在橫結(jié)腸平面以下大網(wǎng)膜前后共4 層腹膜，其內(nèi)含有脂肪和血管。其作用是限制疾病的蔓延，如包裹并防止炎癥或腫瘤的擴散等[1]。超聲檢查是兒童腹部病變的首選檢查方法，但也存在很多缺點：（1）由于兒童腹部脂肪成分很少，缺少天然對比；（2）兒童腹部腸管內(nèi)含氣較多，容易產(chǎn)生偽影；（3）超聲檢查對醫(yī)師的技術要求很高，同一病變不同超聲醫(yī)師可能會給出不同診斷。而MSCT 及各種后處理圖像具有客觀、準確、多角度顯示病變的優(yōu)點，尤其是對大網(wǎng)膜病變的顯示明顯優(yōu)于超聲及其他檢查方法。多平面重建技術為準確了解腹腔內(nèi)的復雜解剖結(jié)構(gòu)提供了可能，正常大網(wǎng)膜主要由脂肪組織和一些細小的迂曲網(wǎng)膜血管構(gòu)成，因此在 MSCT 上呈現(xiàn)位于前腹前壁下胃部、橫結(jié)腸及小腸前方不同寬度的索條狀脂肪密度影，向下可延伸到盆腔；增強后內(nèi)可見強化的網(wǎng)膜血管和無強化的淋巴管影像。本研究中的2 例病例CT 顯像也具有以上的部分典型表現(xiàn)，如病例1 中前腹壁后大網(wǎng)膜脂肪密度局限性增高并增厚，符合大網(wǎng)膜水腫、壞死的表現(xiàn)；病例2 中大網(wǎng)膜及腸系膜脂肪層密度增高，增強MSCT 顯示大網(wǎng)膜區(qū)病變邊緣輕度強化，內(nèi)部見異常走行血管，提示感染合并扭轉(zhuǎn)的可能。由于兒童尚處于生長發(fā)育階段，大網(wǎng)膜脂肪成分較成年人明顯稀少，多為腸管占據(jù)，天然對比度較成年人明顯不足，因此兒童大網(wǎng)膜及腸系膜病變較成年人更難診斷[2]。

大網(wǎng)膜梗死多發(fā)生于伴有血液高凝狀態(tài)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)或血管炎等疾病的患者，主要與動脈和靜脈血流同時減少相關。約15%的大網(wǎng)膜梗死病例為兒童患者，而大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)是引起兒童大網(wǎng)膜梗死的少見病因之一，兒童大網(wǎng)膜梗死多為原發(fā)性，常發(fā)生于臍部水平上下偏右側(cè)，本研究中2 例患兒發(fā)病部位都在臍部水平以上，接近中線區(qū)?；颊吲R床通常表現(xiàn)為亞急性發(fā)作的右下腹痛，類似急性闌尾炎或膽囊炎，可伴有WBC 的輕度升高，兒童患者由于對疾病的表述能力欠缺更易造成誤診[3]。大網(wǎng)膜梗死主要應與闌尾炎、膽囊炎和腸扭轉(zhuǎn)相鑒別，前二者都有其典型的臨床表現(xiàn)和發(fā)病部位，通過影像學表現(xiàn)和實驗室檢查一般不難診斷。而大網(wǎng)膜梗死常根據(jù)臨床體征，如固定的臍周疼痛、皮膚溫度、腹壁顏色、腹壁肌肉緊張度，和典型的影像學特征，如大網(wǎng)膜走行區(qū)脂肪密度增高、臍部水平腹壁下低密度包塊伴環(huán)形強化以及腸系膜遠端分支血管包繞走行等征象，與兒童常見的闌尾炎、膽囊炎相鑒別。腸扭轉(zhuǎn)的患兒發(fā)病較急，增強CT 一般表現(xiàn)為腸系膜根部血管旋轉(zhuǎn)走行，與大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的血管走行有一定區(qū)別，通過MSCT血管造影能夠鑒別。總之，發(fā)生部位（大網(wǎng)膜走行區(qū)）、病變范圍（長徑＞5 cm）及病變內(nèi)部平均CT 值（＜-60 Hu）及增強后腸系膜血管走行情況是與兒童其他腹部急癥相鑒別的關鍵因素。

大網(wǎng)膜梗死的早期影像學常見表現(xiàn)為前腹壁下大網(wǎng)膜走行區(qū)密度增高。隨著時間的推移，壞死的脂肪組織在纖維間隔內(nèi)可進一步發(fā)生機化最終形成局灶性含脂肪密度包塊影，偶見鈣化，長徑＞3 cm，可有一定占位效應，腹腔偏右側(cè)多見[4]。增強掃描后局灶性大網(wǎng)膜梗死可呈輕度邊緣強化，合并感染者周圍可見滲出。與脂肪肉瘤不同，局灶性大網(wǎng)膜脂肪壞死不侵襲周圍器官。首先，從二者病史看局灶性大網(wǎng)膜脂肪壞死可存在既往手術史，如闌尾炎，病程時間遷延較長；其次，從疾病的自然發(fā)展進程看局灶性大網(wǎng)膜脂肪壞死具有自限性，體積逐漸減小或變化不明顯，而脂肪肉瘤通常逐漸增大且可侵犯周圍組織。MSCT 檢查為大網(wǎng)膜梗死的主要影像學檢查方法且表現(xiàn)多樣，早期或較輕的大網(wǎng)膜梗死典型表現(xiàn)為前腹壁后、腸管前方大網(wǎng)膜脂肪層渾濁伴密度增高；隨著病程的遷延和加重病變區(qū)域密度、體積增大（長徑＞5 cm）、形成具有包膜的腫塊影，如出現(xiàn)卷入包塊內(nèi)部的大網(wǎng)膜血管影則進一步說明扭轉(zhuǎn)可能[5]，該征象高度提示大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)可能。腫塊相鄰升結(jié)腸周圍可出現(xiàn)軟組織密度索條影。

大網(wǎng)膜梗死還需要與腸脂垂炎相鑒別，從結(jié)腸的盲腸水平到直腸乙狀結(jié)腸交界處均可發(fā)生腸脂垂炎，其典型MSCT 表現(xiàn)包括相鄰結(jié)腸的前方或前外側(cè)見小的脂肪密度橢圓形病灶，邊緣圍繞線樣或小片狀軟組織密度影，為相鄰的炎癥性臟層腹膜，發(fā)生血栓的靜脈或病灶內(nèi)出血可出現(xiàn)“中心點”征。腸脂垂炎改變多局限于發(fā)生病變的脂肪組織，相鄰的結(jié)腸多顯示正常。直腸因沒有腸脂垂，因此不會發(fā)生腸脂垂炎[6-7]。

總之，兒童大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)及梗死術前較難診斷，臨床癥狀和體征容易誤診為闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎或潰瘍穿孔等疾病。我們根據(jù)臨床經(jīng)驗，結(jié)合文獻分析總結(jié)出以下幾點有助于該病的診斷：（1）起病時間較短，一般在24 h 以內(nèi)，發(fā)病前可有劇烈運動或腹部創(chuàng)傷史；（2）右下腹出現(xiàn)腹膜刺激癥，但血象及臨床體征與闌尾炎、膽囊炎等疾病癥狀不符；（3）有闌尾炎手術史者可再次出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，多因大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)或黏連所致；（4）MSCT 具有重要的診斷價值，一般表現(xiàn)為前腹壁后、結(jié)腸前方大網(wǎng)膜脂肪層的渾濁伴密度增高，隨著病程的遷延和加重可出現(xiàn)大網(wǎng)膜區(qū)脂肪密度較高、體積較大、具有包膜的包塊影，增強掃描如發(fā)現(xiàn)病變內(nèi)部出現(xiàn)網(wǎng)膜血管影則進一步支持該病診斷；（5）結(jié)合其他影像學檢查，如超聲，可為診斷提供有價值的參考[3-4,8-9]。

利益沖突本研究由署名作者按以下貢獻聲明獨立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻聲明孫燕負責圖像的分析、文獻的收集、論文的撰寫與修訂；王春祥負責診斷報告的終審；侯志彬負責研究命題的提出；楊宏負責臨床手術資料的提供；趙濱負責病例圖像的分析、文獻的收集。