張如心 張瑄 張碧麗 劉竹楓 林書祥

（1.天津市兒童醫(yī)院腎內(nèi)科，天津 300074；2.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津 300070；3.天津市兒科研究所/天津市兒童出生缺陷防治重點(diǎn)實驗室，天津 300074）

原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）是兒童最常見的腎小球疾病之一，兒童的患病率約為（2~7）/10萬［1］。腎病綜合征以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫、高脂血癥為主要表現(xiàn)，腎病綜合征的高脂血癥主要以三酰甘油 （triglyceride，TG）、總膽固醇 （total cholesterol，TC）、 低 密 度 脂 蛋 白 （low‐density lipoprotein，LDL）、極低密度脂蛋白（very low‐density lipoprotein，VLDL）、脂蛋白A、載脂蛋白A（apolipoprotein A，apoA）、載脂蛋白B（apolipo‐protein B，apoB）升高為主，激素治療尿蛋白轉(zhuǎn)陰后，血脂水平會恢復(fù)正常。腎病綜合征患者持續(xù)的血脂異常與蛋白尿的嚴(yán)重程度直接相關(guān)，腎病綜合征患者高脂血癥若長期未能得到緩解，可能會引發(fā)慢性進(jìn)行性腎小球或腎小管間質(zhì)的損害，甚至進(jìn)展為腎小球纖維化及慢性腎臟病，也會增加未來心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險［2-4］。目前臨床指南針對腎病綜合征患兒高脂血癥的治療主要是治療原發(fā)病和生活方式管理，缺乏對高脂血癥長期監(jiān)測及干預(yù)的相關(guān)指導(dǎo)。隊列研究發(fā)現(xiàn)兒童期不良的心血管健康橫斷面測量結(jié)果（包括體重指數(shù)、TC、血糖、血壓）將導(dǎo)致兒童期及成年期頸動脈內(nèi) 膜 中 層 厚 度 （carotid intima‐media thickness，cIMT）增高、冠心病發(fā)病率增加［5］。研究發(fā)現(xiàn)：PNS患兒cIMT及成年后早發(fā)冠心病風(fēng)險均高于同齡健康兒童［6］。美國心臟協(xié)會的兒科共識指南已將腎病綜合征視為加速動脈粥樣硬化的特殊危險因素［4］，因此早期血脂的控制及監(jiān)測至關(guān)重要［7］。脂肪因子是近年來備受關(guān)注的一種生物活性多肽，不僅在能量代謝平衡、炎癥、氧化應(yīng)激、免疫應(yīng)答等病理過程中起作用，還與心血管疾病、糖尿病、代謝綜合征、肥胖等疾病有關(guān)［8-9］。本文旨在研究PNS患兒治療前后脂肪因子的表達(dá)變化及其與血脂的相關(guān)性，以探討脂肪因子在PNS患兒高脂血癥中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

前瞻性選取2015年3月至2018年3月在天津市兒童醫(yī)院腎臟內(nèi)科住院并確診為PNS初發(fā)或激素停藥6個月以上復(fù)發(fā)的PNS患兒為研究對象，另選取同期在我院門診行健康體檢的兒童為對照組。PNS患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2016年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟學(xué)組制定的《兒童激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南（2016）》［10］中關(guān)于PNS患兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡小于18歲；（3）PNS患兒在經(jīng)過4周臨床正規(guī)應(yīng)用激素治療后，蛋白尿達(dá)到完全緩解；（4）近期無感染、慢性腎臟疾病及風(fēng)濕免疫相關(guān)疾病病史；（5）排除由全身系統(tǒng)性疾病、遺傳及藥物引起的繼發(fā)性腎病綜合征患兒。納入PNS患兒90例，其中男63例，女27例，男女比例為2.3∶1；年齡1~15歲，平均年齡（4.3±2.9）歲。納入對照組兒童30例，其中男20例，女10例，男女比例為2.0∶1；年齡2~12歲，平均年齡（5.5±2.0）歲。PNS組與對照組比較年齡及性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。

根據(jù)激素治療進(jìn)程將時間點(diǎn)分為激素治療前（活動期）及4周激素治療尿蛋白轉(zhuǎn)陰后（緩解期），比較活動期、緩解期PNS患兒與對照組兒童脂肪因子及血脂的表達(dá)差異；分析PNS患兒脂肪因子與血脂的治療前后比值的相關(guān)性。按PNS患兒活動期血網(wǎng)膜素（omentin‐1）的中位數(shù)值（159.2 ng/mL）將其分為兩組，即高網(wǎng)膜素組（omentin‐1>159.2 ng/mL，n=45） 和 低 網(wǎng) 膜 素 組（omentin‐1≤159.2 ng/mL，n=45），比較高、低網(wǎng)膜素組脂肪因子與血脂的差異。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意（L2021‐06）。

1.2 脂肪因子及血脂的測定

所有入選患兒分別在活動期和緩解期采集清晨空腹靜脈血2 mL，對照組同樣采集清晨空腹靜脈血2 mL，離心后分裝血清，將血清于-80℃冰箱儲存待檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法測定血清omentin‐1及趨化素（chemerin）水平，試劑盒購自上海雙贏生物（SY‐H1198和SY‐H3267）。自動生化分析儀（瑞士羅氏c701）測定血清TG、TC、LDL、高密度脂蛋白（high‐density lipoprotein，HDL）、apoa、apob水平。非高密度脂蛋白（non‐HDL）=TC-HDL［11］； 血 漿 致 動 脈 硬 化 指 數(shù)（atherogenic index of plasma，AIP）=log（TG/HDL）［12］；castelli危險指數(shù)‐1（castelli risk index‐1，CRI‐1）=TC/HDL［13］；castelli危險指數(shù)‐2（castelli risk index‐2，CRI‐2）=LDL/HDL［13］；致動脈粥樣硬化 系 數(shù) （atherogenic coefficient，AC）=（TCHDL）/HDL［13］。留取PNS患兒活動期及緩解期24 h尿樣行24 h尿蛋白定量測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的組間比較采用兩樣本t檢驗；配對樣本之間的比較采用配對t檢驗。不符合正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，兩獨(dú)立樣本的組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，配對樣本的組間比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。采用Spearman秩相關(guān)分析法對脂肪因子治療前后比值與各指標(biāo)治療前后比值的相關(guān)性進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時期PNS患兒及對照組兒童脂肪因子水平變化

PNS患兒活動期、緩解期血omentin‐1水平均低于對照組，PNS患兒活動期血omentin‐1水平低于緩解期（均P<0.001）。PNS患兒活動期血chemerin水平高于緩解期及對照組（均P<0.001）；PNS患兒緩解期血chemerin水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1~3。

表1 活動期PNS患兒與對照組兒童脂肪因子水平比較［M（P25，P75）］

表2 緩解期PNS患兒與對照組兒童脂肪因子水平比較［M（P25，P75）］

表3 90例PNS患兒活動期與緩解期脂肪因子水平比較［M（P25，P75）］

2.2 不同時期PNS患兒及對照組兒童血脂比值變化

PNS患 兒 活 動 期AIP、AC、CRI‐1、CRI‐2、non‐HDL均高于緩解期及對照組（均P<0.001）。PNS患兒緩解期AIP、AC、CRI‐1、non‐HDL均高于對照組（均P<0.001）；PNS患兒緩解期CRI‐2水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4~6。

表4 活動期PNS患兒與對照組兒童血脂比值的比較 ［M（P25，P75）］

表5 緩解期PNS患兒與對照組兒童血脂比值的比較 ［M（P25，P75）］

表6 90例PNS患兒活動期與緩解期血脂比值的比較 ［M（P25，P75）］

2.3 緩解期PNS患兒及對照組兒童血脂水平變化

PNS患兒緩解期血清TC、TG、HDL、LDL、apoA、apoB水平均高于對照組（均P<0.001），見表7。

表7 緩解期PNS患兒與對照組兒童血脂水平比較 ［M（P25，P75）］

2.4 PNS患兒omentin‐1與各測量指標(biāo)的治療前后比值的相關(guān)性

PNS患兒血omentin‐1治療前后比值分別與HDL治療前后比值（rs=0.322，P=0.002）、24 h尿蛋白定量治療前后比值（rs=0.211，P=0.037）、HDL/apoA治療前后比值（rs=0.254，P=0.016）均呈正相關(guān)，與AC治療前后比值（rs=-0.276，P=0.008）、CRI‐1治 療 前 后 比 值 （rs=-0.273，P=0.009）均呈負(fù)相關(guān)，見表8。

表8 PNS患兒omentin‐1與各測量指標(biāo)的治療前后比值的相關(guān)性分析 （n=90）

2.5 高、低網(wǎng)膜素組血脂水平及比值的變化

高、低網(wǎng)膜素組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。低網(wǎng)膜素組PNS患兒活動期CRI‐1、CRI‐2、AC、apoB/apoA水平高于高網(wǎng)膜素組，HDL、apoA水平低于高網(wǎng)膜素組（P<0.05）；而TC、TG、LDL、apoB、AIP、non‐HDL、chemerin水平在兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表9。

表9 高、低網(wǎng)膜素組血脂水平及比值的比較 （±s，n=45）

表9 高、低網(wǎng)膜素組血脂水平及比值的比較 （±s，n=45）

注：［AIP］ 血漿致動脈粥樣硬化指數(shù)；［AC］ 致動脈粥樣硬化系數(shù)；［CRI‐1］castelli危險指數(shù)‐1；［CRI‐2］castelli危險指數(shù)‐2；［non‐HDL］非高密度脂蛋白；［TC］總膽固醇；［TG］三酰甘油；［HDL］高密度脂蛋白；［LDL］低密度脂蛋白；［apoA］載脂蛋白A；［apoB］載脂蛋白B。

組別AIPACCRI‐1CRI‐2non‐HDL(mmol/L)chemerin(μg/mL)apoB/apoA低網(wǎng)膜素組0.116±0.2265.2±2.76.2±2.74.9±2.58.2±2.4720±2501.2±0.5高網(wǎng)膜素組0.052±0.2734.0±1.85.0±1.83.9±1.77.8±2.2781±3441.0±0.4 t值-0.916-2.556-2.557-2.408-0.7990.941-2.292 P值0.3580.0120.0120.0180.4270.3490.025組別TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL(mmol/L)HDL(mmol/L)apoB(mg/dL)apoA(mg/dL)低網(wǎng)膜素組10.0±2.42.3±0.87.8±2.31.8±0.7216±71182±40高網(wǎng)膜素組10.0±2.22.6±1.27.6±2.32.2±0.7207±58211±42 t值-0.0471.322-0.4612.474-0.6483.221 P值0.9630.1900.6460.0150.5190.002

3 討論

omentin‐1是2003年在人內(nèi)臟網(wǎng)膜脂肪cDNA庫組織中發(fā)現(xiàn)的一種脂肪因子，主要表達(dá)于內(nèi)臟脂肪組織，其他部位如心外膜脂肪等也有表達(dá)。omentin‐1可作為內(nèi)皮功能障礙及亞臨床冠心病的預(yù)測指標(biāo)，也具有抗動脈粥樣硬化作用［14-15］。血清omentin‐1水平與血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張率呈正比，可作為內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙的預(yù)測指標(biāo)［16］。研究發(fā)現(xiàn)：PNS患兒存在內(nèi)皮功能障礙，尤其是活動期［17］。數(shù)據(jù)顯示：隨著血脂、血脂比值、蛋白尿的改善，PNS患兒omentin‐1水平升高，提示omentin‐1可與疾病活動、血脂紊亂有關(guān)，且PNS患兒omentin‐1治療前后比值與24 h尿蛋白定量治療前后比值呈正相關(guān)，提示omentin‐1可作為評估病情活動的預(yù)測指標(biāo)。

omentin‐1可上調(diào)巨噬細(xì)胞中ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋 白A1（ATP‐binding cassette transporter A1，ABCA1）的表達(dá)，促進(jìn)胞內(nèi)膽固醇外流，降低胞內(nèi)總膽固醇、游離膽固醇、膽固醇酯，增加血漿HDL，降低血漿LDL。血管緊張素Ⅱ可通過誘導(dǎo)大鼠足細(xì)胞中omentin‐1表達(dá)下降而導(dǎo)致足細(xì)胞內(nèi)膽固醇蓄積和足細(xì)胞骨架重構(gòu)。在糖尿病小鼠模型中，炎性因子表達(dá)升高，omentin‐1與ABCA1表達(dá)下降，足細(xì)胞內(nèi)膽固醇蓄積、腎小球濾過屏障受損，omentin‐1可上調(diào)足細(xì)胞ABCA1表達(dá)減輕胞內(nèi)膽固醇沉積而改善糖尿病小鼠模型足細(xì)胞功能［18-19］。實驗數(shù)據(jù)顯示：經(jīng)激素治療后PNS患兒血脂及蛋白尿明顯改善，同時血omentin‐1水平升高，提示omentin‐1與PNS患兒蛋白尿及血脂紊亂有關(guān)。且omentin‐1治療前后比值與CRI‐1、AC、HDL治療前后比值相關(guān)，提示omentin‐1與PNS患兒膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制有關(guān)，omentin‐1‐ABCA1介導(dǎo)的膽固醇代謝可作為PNS患兒靶向治療高脂血癥及蛋白尿的一種新理念。

研究發(fā)現(xiàn)：omentin‐1與Syntax評分及cIMT呈負(fù)相關(guān)，可作為日后冠心病診斷及評估預(yù)后的新型生物指標(biāo)［20-21］。相對于傳統(tǒng)血脂測量指標(biāo)，血脂-脂蛋白比值更有利于早期心血管疾病的預(yù)測及監(jiān) 測［22］。 其 中AIP>0.1、CRI‐1>5.0、CRI‐2>3.3、AC≥4.0均提示心血管疾病風(fēng)險增高［12-13］。血脂比值對于兒童及青少年成年后冠心病發(fā)病風(fēng)險的管理也具有指導(dǎo)意義；研究發(fā)現(xiàn)：高血non‐HDL的兒童幼年期糾正non‐HDL后，成年期發(fā)生高頸動脈內(nèi)膜中層厚度的風(fēng)險與正常兒童無異［22］。CRI‐1也可作為兒童及青少年代謝性心血管疾病的監(jiān)測指標(biāo)［22］。數(shù)據(jù)顯示：高網(wǎng)膜素組患兒活動期CRI‐1、CRI‐2、AC、apoB/apoA高于低網(wǎng)膜素組，而TC、TG、LDL、apoB無差異，PNS患兒高冠心病風(fēng)險組血脂-脂蛋白比值更高，提示血脂-脂蛋白比值與omentin‐1變化相一致，可能在監(jiān)測早期心血管風(fēng)險方面比傳統(tǒng)血脂指標(biāo)更有效。

Helfer等［23］首次確認(rèn)一種具有趨化作用的脂肪因子，將其命名為chemerin，又稱維甲酸受體應(yīng)答劑，chemerin是由脂肪組織與肝臟合成的蛋白質(zhì)，可促進(jìn)脂肪細(xì)胞的成熟與分化。chemerin可作為免疫細(xì)胞的趨化劑，調(diào)節(jié)先天性和獲得性炎癥反應(yīng)，還可影響糖類或脂類代謝。目前已有大量實驗證明chemerin與肥胖兒童的血糖、TG、TC、LDL、HDL等代謝綜合征參數(shù)有關(guān)［24-25］。chemerin在代謝綜合征中可作為一項炎癥預(yù)測指標(biāo)［26］。本研究中PNS患兒血脂的降低伴隨著chemerin水平的降低，提示經(jīng)激素治療后PNS患兒血脂的改善伴隨炎癥反應(yīng)的減少，有利于預(yù)后。