高惠琴 管賢敏 溫賢浩 沈亞莉 郭玉霞 竇穎 孟巖 于潔

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點實驗室，重慶 400014）

急性白血病通?？煞譃榧毙粤馨图?xì)胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）和急性髓細(xì)胞白血病（acute myeloid leukemia，AML），除此之外，還有一種更為罕見的急性白血病，難以歸為某單一細(xì)胞系列，即急性不明譜系白血?。╝cute leukemias of ambiguous lineage，ALAL）。ALAL可表現(xiàn)為一群腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)≥2種免疫表型（biphenotypic acute leukemia，Bi‐P）、≥2群腫瘤細(xì)胞且免疫表型不同 （bilineal acute leukemia，Bi‐L）或無明確系列分化傾向［1］。歐洲白血病免疫學(xué)分型協(xié)作組（European Group for Immunological Characterization of Leukemias，EGIL）和世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）分別發(fā)布了ALAL的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2-3］。兩種標(biāo)準(zhǔn)的主要區(qū)別在于混合髓系的判別。EGIL標(biāo)準(zhǔn)采用計分制，某一系列表達標(biāo)記的總得分大于2分即可認(rèn)為存在該系列混合，因此髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）陰性而其他髓系標(biāo)記陽性且達到計分標(biāo)準(zhǔn)時可認(rèn)為存在髓系混合，而僅MPO陽性時髓系標(biāo)記得分未大于2分，不符合混合髓系的標(biāo)準(zhǔn)。WHO標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)系列特異性標(biāo)記的表達，MPO陽性才可滿足混合髓系的標(biāo)準(zhǔn)。因此，部分MPO以外的髓系標(biāo)記陽性的患者可滿足EGIL標(biāo)準(zhǔn)但在WHO標(biāo)準(zhǔn)下僅為ALL伴髓系標(biāo)記表達，而MPO為唯一陽性的髓系標(biāo)記時，雖可滿足WHO標(biāo)準(zhǔn)但不符合EGIL標(biāo)準(zhǔn)。目前關(guān)于兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未達成共識。既往有一些研究比較了兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)下ALAL的臨床差異，結(jié)論各異［4-6］，但均未單獨分析MPO唯一陽性及MPO以外的髓系標(biāo)記陽性的患者，此部分患者的臨床特征、治療和預(yù)后尚待研究。兒童ALAL占兒童急性白血病的2%~4%，總生存（overall survival，OS） 率約為50%~60%［4，7］，其診斷和治療暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究回顧性總結(jié)ALAL患兒的臨床特征、治療及預(yù)后，并探究MPO唯一陽性及MPO以外的髓系標(biāo)記陽性的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究納入2015年12月至2019年12月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新診治的39例ALAL患兒的臨床資料，診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足WHO標(biāo)準(zhǔn)和/或EGIL標(biāo)準(zhǔn)［2-3］。納入患兒的骨髓標(biāo)本進行了流式細(xì)胞學(xué)免疫分型檢測，檢測標(biāo)記包括：CD10、CD19、CD20、cCD22、cCD79a、cIgM、TdT、CD3、CD2、CD5、CD7、CD8、MPO、CD13、CD33、CD117、CD14、CD15和CD64。對于MPO、CD3、cCD79a和TdT，陽性閾值設(shè)定為10%，其余標(biāo)記的陽性閾值均設(shè)定為20%［2］。將39例患兒分為2組：（1）同時滿足兩種標(biāo)準(zhǔn)的患兒定義為ALAL組（28例）；（2）其他患兒定義為伴髓系表達組（11例），包括髓系標(biāo)記中MPO唯一陽性的患兒3例（僅滿足WHO標(biāo)準(zhǔn)）、MPO以外的髓系標(biāo)記陽性的患兒8例（僅滿足EGIL標(biāo)準(zhǔn)）。本研究通過了我院倫理委員會審核［審批號：（2021）年倫審（研）第（209）號］。

1.2 治療方式

確診后34例患兒接受治療，其余5例患兒初診時即放棄治療。29例患兒的治療方案為中國兒童腫瘤協(xié)作組急性淋巴細(xì)胞白血病2015方案（淋系方案）［8］（5例為低危組方案，24例為中高危組方案），3例患兒為髓系方案［9］治療，2例患兒髓系方案誘導(dǎo)未緩解后轉(zhuǎn)淋系方案治療。3例BCR‐ABL1陽性的患兒均為淋系方案聯(lián)合伊馬替尼或達沙替尼治療。11例患兒化療緩解后行異基因造血干細(xì)胞移植。

1.3 相關(guān)定義

無事件生存 （event‐free survival，EFS）：從診斷至第一次事件發(fā)生的時間，包括誘導(dǎo)治療后未完全緩解、復(fù)發(fā)、二次腫瘤或任何原因?qū)е碌乃劳觯ㄋ劳鍪堑谝皇录?。OS：從診斷至任何原因?qū)е滤劳龅臅r間。完全緩解、復(fù)發(fā)的定義參照第3版《急性白血病》［10］。骨髓微小殘留?。╩inimal residual disease，MRD）采用流式細(xì)胞學(xué)方法檢測，淋系MRD陰性定義為<0.01%，髓系MRD陰性定義為<0.1%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，率的比較采用Fisher確切概率法，生存分析采用Kaplan‐Meier法，組間比較采用log‐rank法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般特征

本研究共納入39例ALAL患兒，中位診斷年齡67（范圍：5~156）個月，其中診斷年齡<1歲的患兒3例（8%），診斷年齡≥10歲的患兒8例（21%）。男性28例（72%），女性11例（28%）。所有患兒的免疫表型均為髓系和淋系混合，其中25例（64%）為B系和髓系混合，13例（33%）為T系和髓系混合，1例（3%）為B系、T系和髓系混合。18例（46%）為Bi‐P，21例（54%）為Bi‐L。高白細(xì)胞（白細(xì)胞≥50×109/L）的患兒有10例（26%）。髓外白血病浸潤包括：中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤2例，睪丸浸潤2例，縱隔浸潤2例。34例接受治療的患兒具有染色體和融合基因的檢測結(jié)果，陽性21例（62%），其中超高二倍體2例，復(fù)雜核型8例，ETV6‐RUNX1陽性4例，BCR‐ABL1陽性3例，MLL‐r陽性6例，HOX11陽性2例，TEL‐ABL1陽性1例。

2.2 治療反應(yīng)和生存情況

34例接受治療的患兒中，31例進行了誘導(dǎo)治療結(jié)束時相關(guān)評估（淋系方案評估時間定為誘導(dǎo)治療第46天，髓系方案評估時間定為誘導(dǎo)治療Ⅱ結(jié)束時），其余3例在誘導(dǎo)治療期間死亡。誘導(dǎo)治療結(jié)束時，30例患兒完全緩解，其中1例骨髓原始幼稚細(xì)胞比例為6.5%但淋系MRD為0.04%，故仍將其評估為完全緩解，完全緩解率為97%（30/31）。誘導(dǎo)治療結(jié)束時骨髓MRD結(jié)果顯示23例（74%）MRD陰性，8例（26%）MRD陽性。中位隨訪時間為29（范圍：1~59）個月，27例（79%）EFS；7例（21%）發(fā)生事件，其中3例死于治療相關(guān)并發(fā)癥，1例誘導(dǎo)治療初期死于疾病進展，1例誘導(dǎo)治療后未完全緩解，2例復(fù)發(fā)。34例治療患兒的3年EFS率和OS率分別為75%±9%和88%±6%，見圖1。

圖1 34例急性不明譜系白血病患兒的3年無事件生存率和總生存率

29例淋系方案治療的患兒中2例死亡，1例誘導(dǎo)治療后未完全緩解，2例復(fù)發(fā)，24例無事件生存；3例髓系方案治療的患兒中2例死亡，1例移植后EFS；2例髓系方案誘導(dǎo)未緩解轉(zhuǎn)淋系方案的患兒均完全緩解且EFS。采用淋系方案化療的患兒3年EFS率高于髓系方案，分別是33%±27%（髓系方案）、78%±10%（淋系方案）、100%±0%（髓系方案誘導(dǎo)未緩解轉(zhuǎn)淋系方案）（χ2=7.996，P=0.018）。11例移植患兒誘導(dǎo)治療后均達到完全緩解，移植前骨髓MRD為陰性。30例誘導(dǎo)治療后完全緩解且存活的患兒中，移植和非移植的患兒3年EFS率分別為81%±13%和91%±9%（χ2=0.014，P=0.905）。誘導(dǎo)治療后MRD陰性的患兒3年EFS率高于陽性患兒 （96%±4%vs 38%±28%，χ2=5.936，P=0.015）。年齡、性別、白細(xì)胞、髓外浸潤、免疫分型及復(fù)雜核型等臨床特征下的3年EFS率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。4例ETV6‐RUNX1陽性、3例BCR‐ABL1陽性和2例HOX11陽性的患兒均EFS，6例MLL‐r陽性的患兒3年EFS率為50%±20%，1例TEL‐ABL1陽性的患兒死于治療相關(guān)并發(fā)癥。

表1 34例ALAL患兒的臨床特征和預(yù)后

2.3 ALAL組和伴髓系表達組臨床特征、治療及預(yù)后的比較

39例患兒中，ALAL組28例（72%），伴髓系表達組11例（28%）。相比于伴髓系表達組，ALAL組男性比例更高（82%vs 45%，P=0.044），高白細(xì)胞比例更高（36%vs 0%，P=0.037）。3例診斷年齡<1歲的患兒均在ALAL組。除1例伴髓系表達組的患兒合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤外，其余髓外浸潤的患兒均在ALAL組。遺傳學(xué)評估中，4例ETV6‐RUNX1陽性的患兒均在伴髓系表達組，3例BCR‐ABL1陽性、6例MLL‐r陽性、2例HOX11陽性和1例TEL‐ABL1陽性的患兒均在ALAL組，兩組復(fù)雜核型比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.666）。

34例接受治療的患兒中，ALAL組24例（71%），其中19例為淋系方案治療（均為中高危組方案），3例為髓系方案治療，2例治療轉(zhuǎn)換，10例移植；伴髓系表達組10例（29%），均為淋系方案治療（5例為低危組方案、5例為中高危組方案），1例移植。7例發(fā)生事件的患兒均在ALAL組，伴髓系表達組患兒均EFS，兩組患兒的3年EFS率分別為66%±11%和100%±0%（χ2=3.106，P=0.078），見圖2?？紤]到伴髓系表達組的患兒均EFS，因此未再比較兩組OS率的差異。

圖2 ALAL組和伴髓系表達組的無事件生存率比較

3 討論

本研究顯示ALAL患兒以男性居多，診斷年齡≥10歲或<1歲的比例較高，絕大多數(shù)為B系和髓系混合或T系和髓系混合且以前者居多，Bi‐L比Bi‐P更 多 。MLL‐r陽 性 、BCR‐ABL1陽 性 和ETV6‐RUNX1陽性為最常見的遺傳學(xué)異常。誘導(dǎo)治療后完全緩解率為97%，3年EFS率和OS率分別為75%±9%和88%±6%，采用淋系方案治療的患兒比髓系方案預(yù)后更好。一項兒童ALAL多中心研究顯示，淋系和髓系方案治療的5年EFS率分別為80%和36%，僅在合并典型的AML遺傳學(xué)異常或淋系標(biāo)記表達較少時才推薦髓系方案治療［7］。ALAL患兒化療完全緩解后是否移植目前尚無共識，本研究顯示完全緩解后移植和非移植的患兒EFS率無顯著差異，其他研究也有類似結(jié)論［11-12］，部分報道甚至提示完全緩解后移植生存率更低［13］。Hrusak等［7］推薦誘導(dǎo)治療后緩解不佳的患兒考慮移植。此外，ALAL患兒死于治療相關(guān)并發(fā)癥的比例較高［7］，本組患兒為9%，而本單位同時期的ALL患兒治療相關(guān)病死率為3.4%（25/734）［8］，提示ALAL化療期間應(yīng)警惕嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

誘導(dǎo)治療后MRD是評估預(yù)后的關(guān)鍵因素［14-15］，本研究結(jié)果顯示MRD陰性和陽性的患兒3年EFS率分別為96%±4%和38%±28%。ALAL合并ETV6‐RUNX1陽性時低強度化療下仍有較好預(yù)后，MLL‐r陽性的患兒預(yù)后較差，BCR‐ABL1陽性聯(lián)合靶向治療亦有較高生存率［16-18］。

本研究發(fā)現(xiàn)，ETV6‐RUNX1陽性的患兒均在伴髓系表達組，BCR‐ABL1陽性、MLL‐r陽性或高白細(xì)胞的患兒均在ALAL組。伴髓系表達組的患兒均為淋系方案治療且一半為低危方案、移植更少，暫無事件發(fā)生；ALAL組的患兒均采用較強化療方案、移植更多，已有7例發(fā)生事件。伴髓系表達組患兒的臨床特征與ALAL組患兒有明顯差異，較低的治療強度下預(yù)后仍優(yōu)于ALAL組，提示此部分患兒的診斷和治療需尤為謹(jǐn)慎。WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)提出，當(dāng)細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)等檢查提示典型B‐ALL且流式細(xì)胞學(xué)中較弱MPO為唯一髓系標(biāo)記時，診斷ALAL并不恰當(dāng)［3］。若流式細(xì)胞學(xué)提示髓系相關(guān)標(biāo)記存在但MPO陰性，需結(jié)合免疫組化、酶細(xì)胞化學(xué)等方法下的MPO檢測，綜合評估是否存在髓系混合。

既往關(guān)于不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下ALAL的報道結(jié)論不一。Maruffi等［4］Meta分析顯示EGIL標(biāo)準(zhǔn)下ETV6‐RUNX1陽性率更高，而WHO標(biāo)準(zhǔn)下BCR‐ABL1陽性率更高。McGinnis等［19］研究發(fā)現(xiàn)流式細(xì)胞學(xué)提示典型B‐ALL時，MPO陽性和MPO陰性的患兒總體預(yù)后無顯著差異。Raikar等［20］發(fā)現(xiàn)和其他ALAL患兒相比，MPO唯一陽性的患兒均采用淋系方案治療且EFS率更高，但Oberley等［21］的研究顯示MPO唯一陽性的患兒復(fù)發(fā)率高于B‐ALL，其預(yù)后更接近ALAL。因此，綜合考慮到上述研究之間的異質(zhì)性，以及本研究納入病例數(shù)較少，隨訪時間較短，伴髓系表達組患兒的臨床特征、治療及預(yù)后尚需更多研究，以期更好地指導(dǎo)診斷和治療。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示兒童ALAL采用淋系方案治療比髓系方案治療OS率更高，誘導(dǎo)治療后MRD陽性提示不良預(yù)后。相比于ALAL組，伴髓系表達組的患兒合并高白細(xì)胞和不良遺傳學(xué)改變比例更低，預(yù)后較好。因此，對于EGIL診斷標(biāo)準(zhǔn)中MPO陰性而其他髓系標(biāo)記陽性、WHO標(biāo)準(zhǔn)中MPO唯一陽性的患兒，綜合評估后若無其他混合髓系的證據(jù)，可能更適合歸類為ALL并采用相應(yīng)治療方案。