宋小燕

【摘要】 目的 對(duì)比傳統(tǒng)的心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法與新的簡(jiǎn)易分層系統(tǒng)對(duì)重慶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓患者危險(xiǎn)分層的影響。驗(yàn)證并推廣簡(jiǎn)化的高血壓危險(xiǎn)分層的評(píng)估工具，即可應(yīng)用于基層醫(yī)生的便攜式高血壓簡(jiǎn)易分層系統(tǒng)。方法 重慶市兩路口、謝家灣、觀音橋、躍進(jìn)村、石油路、上清寺、大公館等8個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診756例高血壓患者通過(guò)生化檢查、問(wèn)卷調(diào)查調(diào)查心血管病的危險(xiǎn)因素。應(yīng)用《中國(guó)高血壓防治指南2010》和便攜式高血壓簡(jiǎn)易分層系統(tǒng)（北京大學(xué)人民醫(yī)院研發(fā)出的10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具）進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)估。結(jié)果 按照簡(jiǎn)易分層系統(tǒng)方法評(píng)估，756例社區(qū)高血壓患者評(píng)估為低危、中危、高危和很高危的比例分別為59.39%、27.38%、10.98%和2.25%，而按照《中國(guó)高血壓防治指南2010》方法，分別是2.51%、40.61%、31.88%和25.00%，2種方法的評(píng)估結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。《中國(guó)高血壓防治指南2010》的危險(xiǎn)分層級(jí)別高于簡(jiǎn)易分層系統(tǒng)的危險(xiǎn)分層級(jí)別。社區(qū)高血壓患者早期腎臟靶器官損害、LDL-C水平、HDL-C水平、家族史和糖尿病是影響2種方法危險(xiǎn)分層結(jié)果的因素。結(jié)論 社區(qū)高血壓患者應(yīng)用兩種不同的心血管事件發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法評(píng)估危險(xiǎn)級(jí)別，得出不同的危險(xiǎn)分層結(jié)果，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。在未服藥或單藥治療的高血壓患者中，簡(jiǎn)易分層系統(tǒng)可能低估了危險(xiǎn)分層級(jí)別。簡(jiǎn)易分層系統(tǒng)應(yīng)用便攜和低成本的心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估，來(lái)預(yù)測(cè)個(gè)體心血管病風(fēng)險(xiǎn)是可行的;但與傳統(tǒng)的危險(xiǎn)分層方法對(duì)比可能低估了危險(xiǎn)分層級(jí)別，是否可用于在基層的推廣，有待進(jìn)一步的前瞻性研究的驗(yàn)證。

【關(guān)鍵詞】 高血壓;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu);社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;危險(xiǎn)分層;心血管疾病;危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】 R544.1? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A? ? ? ?【收稿日期】 2021-04-20

高血壓是常見(jiàn)的慢性疾病，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，致殘、致死率高，給家庭和國(guó)家造成沉重負(fù)擔(dān)。高血壓目前較常用的是Framingham心血管發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)分[1]和歐洲提出的SCORE心血管死亡評(píng)分[2]，我國(guó)也有根據(jù)本國(guó)人群隊(duì)列研究得到的危險(xiǎn)評(píng)估模型[3]。目前我國(guó)約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中有2人患高血壓[4]，1.2億人分布在基層。本文采用兩種評(píng)估方法：1.北京大學(xué)人民醫(yī)院研發(fā)的基層醫(yī)生便攜式高血壓簡(jiǎn)易分層系統(tǒng)。2.《中國(guó)高血壓防治指南2010》。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

入選標(biāo)準(zhǔn)：2014年8月至2015年12月重慶市8個(gè)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)756例明確診斷的原發(fā)性高血壓患者（繼發(fā)性高血壓除外），年齡18～75歲，性別不限，未治療或服用一種降壓藥物治療后血壓：SBP≥140mmHg及/或DBP≥90mmHg，能清楚回答問(wèn)題，同意參加并簽署知情同意書，入組患者中，男性295人，女性461人，平均年齡62.1歲，作為本研究的研究對(duì)象。

排除標(biāo)準(zhǔn)：未控制的糖尿?。S機(jī)血糖≥11.0mmol/L）;腎功能不全（血肌酐≥177μmol/L）;嚴(yán)重的肝、腎功能損害及其他系統(tǒng)嚴(yán)重的甚至威脅生命的疾病;已經(jīng)發(fā)生心血管并發(fā)癥包括心肌梗死、心絞痛、充血性心力衰竭、腎功能嚴(yán)重受損（尿蛋白≥2+）、腦卒中、周圍血管疾病高血壓患者均不納入研究。

1.2? 研究方法

1.2.1? 入組情況：資料收集采用調(diào)查問(wèn)卷及體格檢查，血、尿生化檢查。調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容：姓名、性別、年齡、高血壓病程、近2周服用降壓藥情況、家族史、合并疾?。ㄌ悄虿?、腦卒中、冠心病、周圍血管病、慢性腎臟?。⑽鼰熓?。體格檢查包括：身高、體重、腰圍測(cè)量，體質(zhì)指數(shù)計(jì)算，坐位血壓。生化檢測(cè)內(nèi)容包括尿常規(guī)、尿微量白蛋白/尿肌酐、空腹血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血肌酐、血鉀、血鈉、eGFR（腎小球?yàn)V過(guò)率）。調(diào)查問(wèn)卷由醫(yī)生詢問(wèn)、填寫，所有數(shù)據(jù)由參與本課題組醫(yī)生輸入電腦，利用EpiData3.1錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。依據(jù)調(diào)查問(wèn)卷資料和生化檢查結(jié)果，分別按照《中國(guó)高血壓防治指南2010》的心血管病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法和便攜式高血壓簡(jiǎn)易分層系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱簡(jiǎn)易分層系統(tǒng)）進(jìn)行危險(xiǎn)水平分層。

1.2.2 《中國(guó)高血壓防治指南2010》心血管病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法：采用危險(xiǎn)因素、早期腎臟靶器官損害（參考尿微量白蛋白/肌酐水平、血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率）和糖尿病作為分層依據(jù)。

高血壓患者危險(xiǎn)因素：①舒張壓或者收縮壓在l～3級(jí)之間;②年齡>65歲的女性，或年齡>55歲的男性;③有吸煙史;④糖耐量異常（空腹血糖受損：6.1～6.9mmol/L）;⑤血脂異常（總膽固醇≥5.7mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇>3.3mmol/L或高密度脂蛋白膽固醇<1.0mmol/L）;⑥早發(fā)心血管病家族史，一級(jí)親屬，發(fā)病年齡男性<55歲、女性<65歲;⑦腹型肥胖：腰圍>85（男）、>80cm（女），或體重指數(shù)BMI≥28kg/m2，BMI計(jì)算公式：體重（kg）除以身高（m）的平方（BMI=Kg/m2）。早期腎損害：eGFR降低[eGFR<60mL/（min1.73m2）或血清肌酐輕度升高115～133μmol/L（1.3～1.5mg/dL，男性）107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dL，女性）或尿白蛋白/肌酐≥30mg/g。糖尿病史或糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L、餐后血糖≥11.1mmol/L）。

1.2.3? 便攜式簡(jiǎn)易心腦血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法：利用題組設(shè)計(jì)的簡(jiǎn)易危險(xiǎn)分層評(píng)估系統(tǒng)，參照患者性別，年齡（歲），收縮壓（mmHg），舒張壓（mmHg），身高（cm），體重（kg），總膽固醇（mmol/L），空腹血糖（mmol/L），吸煙史，糖尿病史。自動(dòng)分析出低危、中危、高危、很高危組。

1.3? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

連續(xù)變量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較組間率或構(gòu)成情況的差異采用χ2檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS20.0軟件包，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)高血壓患者基線資料

重慶地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓患者基線資料：男295例（39.02%），女461例（60.98%）;年齡（62.1±9.0）歲;高血壓病程（13.6±12.1）年;收縮壓（151.4±12.1）mmHg，舒張壓（87.3±9.8）mmHg;吸煙165例（135個(gè)吸煙+30個(gè)戒煙半年以上），占21.83%;空腹血糖（5.80±1.94）mmol/L;TC（4.96±1.06）mmol/L;LDL-C（2.86±0.79）mmol/L;HDL-C（1.40±0.35）mmol/L;腰圍（85.4±9.8）cm;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.8±3.1）kg/m2;血肌酐（72.1±23.1）μmol/L;一級(jí)高血壓551例（72.88%），二級(jí)高血壓182例（24.07%），三級(jí)高血壓23例（3.04%）;服藥率79.1%。eGFR<60ml/（min.1.73m2）22例，占2.91%;尿微量白蛋白/尿肌酐≥30mg/g147例，占19.44%;糖尿病147例，占19.44%;高血壓家族史416例，占55.03%。

2.2 兩種方法危險(xiǎn)分層的人數(shù)和比例

756例高血壓患者分別采用便攜式高血壓簡(jiǎn)易分層系統(tǒng)和《中國(guó)高血壓防治指南2010》量化估計(jì)預(yù)后方法。按照《中國(guó)高血壓防治指南2010》方法（表1），756例患者被評(píng)估為低危、中危、高危和很高危的比例分別是2.51%、40.61%、31.88%和25.00%，而按照簡(jiǎn)易分層系統(tǒng)方法評(píng)估，分別為59.39%、27.38%、10.98%和2.25%，2種方法的評(píng)估結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。《中國(guó)高血壓防治指南2010》方法評(píng)估出的危險(xiǎn)分層級(jí)別高于簡(jiǎn)易分層系統(tǒng)評(píng)估出的危險(xiǎn)分層級(jí)別（表2）。

2.3 兩種方法對(duì)危險(xiǎn)分層結(jié)果的影響

將按照便攜式高血壓簡(jiǎn)易分層系統(tǒng)的方法分層結(jié)果由低危、中危、高危至很高危4組列為橫行，每一危險(xiǎn)分層組對(duì)應(yīng)的縱行是應(yīng)用《中國(guó)高血壓防治指南2010》評(píng)估出的低危、中危、高危、很高危4組的分層結(jié)果，比較這兩種方法對(duì)高血壓危險(xiǎn)水平分層的影響，見(jiàn)表3。按便攜式高血壓簡(jiǎn)易分層系統(tǒng)方法，449例患者分在低危組，而其相對(duì)應(yīng)的《中國(guó)高血壓防治指南2010》方法分層，除19例（4.2%）仍為低危外，其余分別被估測(cè)為中危227例（50.6%），高危127例（28.3%）和很高危76例（16.9%），同樣結(jié)果也見(jiàn)于中危組，207例中危組的患者按指南方法僅有70例（33.8%）仍分在中危組，其余分別被估測(cè)為高危組84例，占40.6%和很高危53例，占25.6%。2種方法危險(xiǎn)分層結(jié)果比較，《中國(guó)高血壓防治指南2010》預(yù)測(cè)心血管病風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別高于便攜式高血壓簡(jiǎn)易分層系方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=122.711，P=0.000）。

2.4 兩種方法危險(xiǎn)分層結(jié)果存在差異的因素分析

在應(yīng)用《中國(guó)高血壓防治指南2010》中的方法預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，除了應(yīng)用收縮壓、舒張壓、年齡、BMI、空腹血糖、血總膽固醇、吸煙、糖尿病這幾個(gè)因素以外，還應(yīng)用了LDL-C、HDL-C、腰圍、高血壓家族史、腎臟損害的指標(biāo)（eGFR、血肌酐、尿微量白蛋白/尿肌酐）。756例患者中，有高血壓家族史的患者416例（55.03%）;單純腹型肥胖246例（32.53%）;單純LDL-C或HDL-C異常的有48例（6.35%）;早期腎損傷159例（21.03%）;糖尿病147例，占19.44%。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》方法，147例糖尿病患者全部評(píng)估為很高危組，占189例很高危的患者比例77.8%;而根據(jù)簡(jiǎn)易分層系統(tǒng)方法，僅17例患者被評(píng)為很高危組。因?yàn)榘凑债?dāng)時(shí)的隊(duì)列研究觀察到空腹血糖水平不高于7.77mmol/L時(shí)，10年缺血性心血管風(fēng)險(xiǎn)為3.22%（男性）及1.71%（女性）。達(dá)不到高危極高危的風(fēng)險(xiǎn)，提示國(guó)人同西方人種之間可能存在差異[5]。同樣，按照《中國(guó)高血壓防治指南2010》方法，早期腎損傷的的患者159例，被評(píng)為高危組和很高危組，占430例高危及很高危的患者比例36.98%;根據(jù)簡(jiǎn)易分層系統(tǒng)方法，僅100例患者被評(píng)為很高危組。因?yàn)楫?dāng)時(shí)中國(guó)的大型流行病學(xué)研究并沒(méi)有將早期腎損害的指標(biāo)納入觀察之中。依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》中的方法，家族史416例，而簡(jiǎn)易分層系統(tǒng)未納入此項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層評(píng)估;簡(jiǎn)易分層系統(tǒng)采用BMI定義肥胖，而僅依據(jù)BMI統(tǒng)計(jì)出的肥胖患者108例，漏掉246例單純腹型肥胖患者（比例246/354=69.50%）;簡(jiǎn)易評(píng)估系統(tǒng)參考血脂危險(xiǎn)因素僅納入總膽固醇指標(biāo)，而按照《中國(guó)高血壓防治指南2010》方法，總膽固醇<5.7mmol/L，單純LDL-C或HDL-C異常的有48例，漏掉48/203=23.65%。

3 討論

便攜式高血壓簡(jiǎn)易分層系統(tǒng)是參照美國(guó)、歐洲指南，研發(fā)出快速分層系統(tǒng)，以計(jì)算機(jī)平板為載體，并且在國(guó)內(nèi)人群進(jìn)行了大型流行病學(xué)調(diào)查，其篩選出的指標(biāo)更符合國(guó)情。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有的條件下，以及患者經(jīng)濟(jì)狀況和意愿，無(wú)法對(duì)危險(xiǎn)因素全部進(jìn)行評(píng)估檢測(cè)，在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置低的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也能完成對(duì)心臟病和腦卒中人群風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。因此，通過(guò)便攜、花費(fèi)低的心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估來(lái)預(yù)測(cè)個(gè)體心血管病風(fēng)險(xiǎn)是可行的。應(yīng)用在社區(qū)高血壓的診斷中具有快速、簡(jiǎn)單、易操作的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于提高患者的治療依從性有重要的意義，同時(shí)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)也優(yōu)于《中國(guó)高血壓防治指南2010》的方法。

從表3中可見(jiàn)，應(yīng)用《中國(guó)高血壓防治指南2010》方法進(jìn)行危險(xiǎn)分層較簡(jiǎn)易分層系統(tǒng)比較，高估了基層高血壓患者的危險(xiǎn)分層級(jí)別。應(yīng)用簡(jiǎn)易分層系統(tǒng)可對(duì)高血壓患者的心血管疾病罹患風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行初步篩查，評(píng)估出低危、中危、高危、很高?；颊?，在基層及農(nóng)村地區(qū)，可以認(rèn)為簡(jiǎn)易分層方法評(píng)估為低危心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的患者，無(wú)需進(jìn)行詳盡的進(jìn)一步檢查以節(jié)約衛(wèi)生資源。

本研究?jī)H限于756名已經(jīng)納入重慶8個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的門診高血壓患者，包括了新發(fā)的、未服藥的以及單藥控制血壓不佳（服藥率79.1%）的患者，且剔除了合并臨床心臟病、腦卒中、嚴(yán)重腎損害等并發(fā)癥的患者，所以存在著局限性。本研究結(jié)果是否符合聯(lián)合用藥、使用復(fù)方制劑的、血壓控制較好的社區(qū)高血壓患者還需進(jìn)一步研究。該工具和方法是否適合中國(guó)國(guó)人和國(guó)情，尚待大規(guī)模的前瞻性人群隊(duì)列研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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