孫曉敬

（衡水市第六人民醫(yī)院，河北 衡水）

0 引言

由于現(xiàn)代社會(huì)白內(nèi)障手術(shù)的高度成熟，白內(nèi)障手術(shù)是指將白內(nèi)障患者眼球中的混濁晶體取出來(lái)，再放入人工晶狀體于囊袋中[1]。但是白內(nèi)障手術(shù)完成之后，會(huì)出現(xiàn)后發(fā)障情況，而后發(fā)障發(fā)病率卻在逐漸增加。后發(fā)障作為白內(nèi)障手術(shù)之后出現(xiàn)的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，它主要指晶體前囊膜的晶體上皮細(xì)胞增殖向后移形到晶體后囊膜造成的，使得原本透明的囊膜看起來(lái)像是“毛玻璃”[2-3]。本文就Nd:YAG激光治療人工晶狀體后發(fā)障的臨床療效進(jìn)行分析研究，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年7月至2020年7月所收治的136例（138眼）人工晶狀體后發(fā)障患者作為研究對(duì)象。其中男性74例（74眼），女性62例（64眼）；年齡 26~90歲；并發(fā)性白內(nèi)障術(shù)后15例（17眼），外傷性白內(nèi)障術(shù)后5例（5眼），老年性白內(nèi)障術(shù)后116例（116眼）。本組患者均植入有PMMA硬性人工晶狀體或折疊晶體。白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體后發(fā)障時(shí)間一般為2個(gè)月至4年，術(shù)后隨訪2~24個(gè)月。后發(fā)障病情分為三級(jí)：三級(jí)后囊重度混濁，完全不見(jiàn)眼底的患者有10例（10眼）；二級(jí)后囊中度混濁，可見(jiàn)部分眼底的患者有96例（98眼）；一級(jí)后囊輕度混濁，可見(jiàn)眼底30例（30眼）。

1.2 方法

采用德國(guó)蔡司VISULAS YAG Ⅲ眼科激光治療儀對(duì)人工晶狀體后發(fā)障患者進(jìn)行治療。在進(jìn)行Nd:YAG激光手術(shù)前，要對(duì)患者進(jìn)行眼壓、檢查視力、矯正視力、裂隙燈顯微鏡檢查后囊膜混濁程度以及記錄與瞳孔的位置關(guān)系。然后在手術(shù)前30 min滴用3次復(fù)方托品卡胺眼液，點(diǎn)眼丙美卡因滴眼液。最后放置角膜接觸鏡，用Nd:YAG激光以單脈沖能量：0.6 mJ為1檔，1.5 mJ為2檔，2.5 mJ為3檔，平均為2.1 mJ。脈沖次數(shù)平均為18.5次。手術(shù)時(shí)將激光雙光點(diǎn)準(zhǔn)確集中于混濁的后囊膜上，從單次脈沖1檔開(kāi)始，隨后逐漸增加能量，參照能夠擊破晶狀體后囊膜的最低檔脈沖能量，開(kāi)始從11:00~1:00方位尋找薄弱處，大概距離中心2.5 mm，然后分別沿逆時(shí)針和順時(shí)針?lè)较蛑鸩角虚_(kāi)直徑2.5~3 mm的晶狀體后囊膜，并在6:00方位保留約1 mm寬的蒂，使其連接下方周邊晶狀體后囊膜，最后震蕩、激射游離的后囊膜瓣，使其破碎，并部分向下翻轉(zhuǎn)下沉。治療后眼局部要給予常規(guī)的妥布霉素地塞米松眼液以及普拉洛芬眼液的使用。

2 結(jié)果

2.1 后發(fā)障患者治療前后視力比較

138眼術(shù)后隨訪2~24個(gè)月，其中133只眼術(shù)后視力均有一定程度上的提高，總視力提高率為96.37%，2只眼視力沒(méi)有改善，檢查時(shí)眼底為黃斑變性。后囊眼切開(kāi)成功率為97.82%，因后囊膜纖維機(jī)化，膜增厚，故有3只眼無(wú)法用三檔激光能量切開(kāi)后囊膜，因此放棄治療，見(jiàn)表1。

表1 激光治療手術(shù)后視力比較（n, %）

2.2 Nd:YAG激光治療人工晶狀體后發(fā)障手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)后2~8 d所有術(shù)眼后囊膜瓣在重力作用下向后、向下翻轉(zhuǎn)，視軸區(qū)透亮，囊膜碎片下沉，人工晶狀體損傷12例，發(fā)生率為8.69%，這種情況無(wú)晶狀體裂紋出現(xiàn)，在晶狀體后表面出現(xiàn)了幾個(gè)點(diǎn)狀小凹痕；無(wú)虹膜炎并發(fā)癥者；不存在人工晶狀體移位、并發(fā)性眼壓升高者。

3 討論

后發(fā)障作為白內(nèi)障人工晶狀體植入手術(shù)后視力下降的主要并發(fā)癥的其中一種，主要指晶體前囊膜的晶體上皮細(xì)胞增殖向后移形到晶體后囊膜造成的，使得原本透明的囊膜看起來(lái)像是“毛玻璃”。它作為白內(nèi)障手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，其病理特征除了Soemmering環(huán)和Elsching環(huán)珍珠樣的小體之外，還形成了后囊纖維膜。后囊渾濁是因?yàn)闅堄嗑铙w上皮細(xì)胞纖維化并部分向后囊中心區(qū)域遷移。并且會(huì)合成并分泌多種膠原使得后囊纖維化或者皺縮，而且纖維蛋白的沉積也會(huì)為細(xì)胞的移形或增生起著支架作用。其大致可分為三類即：纖維化后囊渾濁、殘留上皮細(xì)胞增殖后囊渾濁以及混合型。因后囊渾濁引起的視力減退時(shí)間平均為19.4（3~48）mo，雖說(shuō)年輕患者在白內(nèi)障手術(shù)后視力會(huì)得到明顯的提高，但是后發(fā)障發(fā)生率也極高。在老年患者中。纖維化后囊膜渾濁是比較多見(jiàn)的。隨著Nd:YAG激光手術(shù)的運(yùn)用，可以在不開(kāi)放眼球的條件下，精準(zhǔn)的切開(kāi)眼內(nèi)病理組織，這是一條安全有效的治療因各種原因?qū)е碌暮竽夷せ鞚崆闆r的途徑。

Nd:YAG激光主要是通過(guò)電離效應(yīng)，于靶組織內(nèi)形成等離子體，然后利用其爆破時(shí)產(chǎn)生的沖擊波，讓組織得到裂解和破壞[4]。Nd:YAG激光屬于紅外光，它是治療人工晶狀體植入術(shù)后后囊膜混濁的主要方法。具體原理就是將激光點(diǎn)集中在后囊膜上，利用激光產(chǎn)生的沖擊波和物理微爆破將后囊膜完全離斷、切割[5]。這樣激光聚焦點(diǎn)之外的組織不會(huì)受到損害，所以此種治療方法具有并發(fā)癥少、無(wú)創(chuàng)傷的特點(diǎn)。

采用Nd:YAG激光治療后發(fā)障病癥時(shí)，切開(kāi)后囊的大小一般情況下應(yīng)與處于正常狀態(tài)下的瞳孔等大，即為2~4 mm。如果切開(kāi)過(guò)小，雖然也會(huì)產(chǎn)生小孔成像的作用，這種情況下小孔周?chē)臍堄嗪竽冶銜?huì)影響視網(wǎng)膜成像，所以切口不能過(guò)小。其擊射方法應(yīng)該從瞳孔邊緣5:00起始做順時(shí)針的擊射，第一個(gè)脈沖位置應(yīng)該位于其周邊，擊射部位和方式，則應(yīng)該根據(jù)膜的厚度決定。如果膜較薄且張力較大，那么在中心區(qū)域擊射2~3個(gè)脈沖即可。如果膜較厚，那么則選擇在最薄區(qū)域作為第一擊射點(diǎn)，這樣可以避免損傷人工晶狀體的視軸區(qū)，還能夠有效防止患者因?yàn)槭艿襟@嚇，而使得眼位突然移動(dòng)。

在本次研究中主要的并發(fā)癥為人工晶狀體的損傷。要想避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，那么在手術(shù)時(shí)準(zhǔn)確聚焦后囊膜則是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。手術(shù)時(shí)激光能量應(yīng)該從低能量開(kāi)始，直到確定能量水平。對(duì)半透明較薄的后囊膜，起始脈沖點(diǎn)應(yīng)該在靠近視軸的位置，這是因?yàn)榧す饷}沖點(diǎn)處比較薄的后囊膜它會(huì)自己裂開(kāi)。所以這種情況只需要3~5個(gè)脈沖就可以切開(kāi)2.5~3 mm的后囊膜。而對(duì)于較厚的后囊膜，則要選擇距離視軸3 mm處，以此作為起始脈沖點(diǎn)，激光孔徑大小一般為2.5~3 mm。過(guò)大的直徑會(huì)造成晶狀體移位，眼壓升高。手術(shù)之前還要安放接觸鏡，目的是為固定眼球，以及降低激光熱損傷。并且術(shù)后還要給予常規(guī)的妥布霉素地塞米松眼液以及普拉洛芬眼液，用來(lái)防止并發(fā)性眼壓增高和減輕虹膜反應(yīng)。根據(jù)術(shù)后視力比較顯示，Nd:YAG激光治療效果良好，視力提高率達(dá)96.37%，手術(shù)成功率97.82%。

采用Nd:YAG激光治療人工晶狀體植入術(shù)后后發(fā)障，能夠有效地提高患者的視力，幫助患者清晰的看見(jiàn)這個(gè)世界。而且它還具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）不必行球后麻醉；（2）激光手術(shù)都是在裂隙燈顯微鏡下進(jìn)行的，操作準(zhǔn)確精細(xì)，患者術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)較快，且患者感覺(jué)不到痛苦；（3）患者不必住院，以此能夠有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（4）不需要切開(kāi)眼球，也就避免了引起不必要的外源性感染。

綜上所述，Nd:YAG激光治療能夠避免術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)于治療人工晶狀體術(shù)后后發(fā)障有顯著效果，是一種快捷有效、安全簡(jiǎn)便的治療方法，已經(jīng)成為目前治療后發(fā)障的最有效措施。