何榮榮

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300222)

結(jié)腸鏡檢查是目前在臨床上常用于對腸道疾病進(jìn)行診斷以及干預(yù)性治療的有效手段之一[1]。通過將腸鏡經(jīng)肛門循腔達(dá)到回盲部，在可視化的條件下觀察腸道黏膜情況，必要時(shí)可對病灶取活檢進(jìn)行病理檢查，并可開展部分內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)以早期干預(yù)治療[2]。作為診斷和治療結(jié)腸病變的重要方案，結(jié)腸鏡的安全性和準(zhǔn)確性在很大程度上受到患者腸道清潔程度的制約。合格的腸道準(zhǔn)備可以保證內(nèi)鏡視野，增強(qiáng)診療的成功率和準(zhǔn)確性。反之，不合格的腸道準(zhǔn)備會對結(jié)腸鏡檢查效果造成很大影響，干擾檢查操作，造成誤診漏診，甚至?xí)?dǎo)致檢查失敗，使患者不得不重復(fù)進(jìn)行檢查[3]。近年來臨床研究顯示有約三分之一的結(jié)腸鏡受檢患者腸道準(zhǔn)備狀況欠佳[4]。相關(guān)研究指出，因腸道準(zhǔn)備差而導(dǎo)致的腸腔走向不明、視野不清、操作失誤引發(fā)腸穿孔、腸出血等并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)18%[5]，而遺漏扁平腺瘤的幾率達(dá)到27%[6]。由此可見，提高結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量仍然是節(jié)約醫(yī)療資源、減輕患者痛苦、提高檢查效果的關(guān)鍵問題。而門診患者是接受結(jié)腸鏡檢查中的一類特殊人群[7]，由于工作人員難以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)觀察及干預(yù)，該類患者在腸道準(zhǔn)備過程缺乏足夠的依從性，配合度不高，導(dǎo)致其腸道準(zhǔn)備質(zhì)量不合格錯(cuò)過預(yù)約時(shí)間或影響腸鏡檢查效果的情況時(shí)有發(fā)生，使患者診療成本以及醫(yī)院的醫(yī)療資源被浪費(fèi)。品管圈(QCC)模式是指由工作性質(zhì)相同、類似或互補(bǔ)的人員自發(fā)組成的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，集思廣益、團(tuán)結(jié)合作，根據(jù)既定的工作流程，利用品質(zhì)管理手法和科學(xué)工具分析并解決各方面所出現(xiàn)的問題的一種方式[8]。2019年4月～2019年7月我科實(shí)行了主題為改善門診結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的QCC模式，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇在2019年12月～2020年7月于我院門診接受結(jié)腸鏡檢查的160例患者的作為對照組(QCC前)，接受常規(guī)腸道準(zhǔn)備。其中男97例，女63例，年齡22～74歲，平均(48.53±13.46)歲，文化程度：小學(xué)以下23例，初中46例，高中及大專57例，大學(xué)及以上34例；選擇在2019年4月～2019年7月于我院門診接受結(jié)腸鏡檢查的160例患者的作為觀察組(QCC后)，在接受常規(guī)腸道準(zhǔn)備實(shí)施QCC模式。其中男94例，女66例，年齡21～69歲，平均(46.96±14.52)歲，文化程度：小學(xué)以下19例，初中47例，高中及大專64例，大學(xué)及以上31例。兩組患者在年齡、性別、文化程度等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)消化內(nèi)科初診后需在我院門診接受結(jié)腸鏡檢查；②臨床資料完整，能完成本次研究；③無嚴(yán)重腸梗阻或電解質(zhì)紊亂、大量腹水等檢查禁忌證；④患者及其家屬知情，并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的糖尿病或心、肺、腦等重要臟器功能衰竭；②合并精神障礙、意識障礙、認(rèn)知功能低下等情況；③患者有聽力、言語障礙，完全無法配合進(jìn)行研究；④合并凝血障礙性疾病或女性患者處于生理期。

1.2方法

1.2.1QCC人員組成：本研究的QCC小組由8名圈員組成，入選范圍為在消化內(nèi)科及內(nèi)鏡中心工作、學(xué)歷為本科及以上、職稱為初級及以上的醫(yī)護(hù)人員。消化內(nèi)科護(hù)士長、消化內(nèi)鏡中心護(hù)士長、部護(hù)士長、消化內(nèi)鏡中心護(hù)士2名、病房護(hù)士2名、消化內(nèi)科醫(yī)師1名；根據(jù)各圈員的特點(diǎn)和能力進(jìn)行活動(dòng)分工。

1.2.2活動(dòng)主題:全體成員通過頭腦風(fēng)暴將圈名定為“腸凈圈”并制作圈徽，根據(jù)臨床中發(fā)現(xiàn)的問題的重要性進(jìn)行評估，最后確定本次QCC的主題“改善門診結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量”。

1.2.3質(zhì)量控制：①腸道準(zhǔn)備藥物及方法：研究對象均服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(H20110092,256g，Beaufour Ispen Industrie)4包進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，每包溶于1 000 ml涼開水，間隔10～15 min服用250 ml；②檢查時(shí)間：均在下午13∶30～17∶00進(jìn)行，每個(gè)患者檢查與服藥間隔在4～6 h；③結(jié)果判定：研究對象接受日本奧林巴斯CF-H260AI結(jié)腸鏡檢查，每例患者均需由護(hù)士及檢查醫(yī)師同時(shí)對其腸道準(zhǔn)備情況進(jìn)行評估，以確保所收集資料的同質(zhì)性。

1.2.4活動(dòng)目標(biāo)：通過目標(biāo)值計(jì)算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×圈能力×改善重點(diǎn)，計(jì)算出目標(biāo)值為92.31%。

1.2.5現(xiàn)狀調(diào)查：對2018年12月～2019年3月于我院門診接受結(jié)腸鏡檢查的患者中的腸道準(zhǔn)備不合格案例進(jìn)行分析，并繪制魚骨圖，見圖1。分析出降低腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的主因并將其作為整改的重點(diǎn)內(nèi)容，包括結(jié)腸鏡檢查相關(guān)準(zhǔn)備流程不完善、護(hù)理評估不規(guī)范、健康宣教形式及內(nèi)容不規(guī)范。

1.3評價(jià)指標(biāo)：由消化內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師對所有全員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，采用波士頓評分量表[9]評價(jià)腸道清潔度：Ⅰ級+Ⅱ級為腸道準(zhǔn)備合格，Ⅲ級+Ⅳ級為腸道準(zhǔn)備不合格。其中I級為全結(jié)腸無氣泡、無糞渣或僅有少量清澈的液體；Ⅱ級為較多的清澈液體或者少量氣泡及污濁糞水存在，但不影響檢查；Ⅲ級較多混濁液體或大量氣泡及較多糞便存在，影響檢查；Ⅳ級為大量糊狀糞便及糞水氣泡存在，腸腔視野不良，嚴(yán)重影響檢查甚至無法進(jìn)行。

1.4對策制定及實(shí)施

1.4.1完善相關(guān)流程:設(shè)計(jì)“結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備流程”。見圖2 。

1.4.2規(guī)范術(shù)前評估內(nèi)容：設(shè)計(jì)“結(jié)腸鏡檢查患者評估表”，檢查前評估患者既往消化道手術(shù)史、配合程度及自理能力、腹部體檢有無壓痛、飲食及排便習(xí)慣、有無長期便秘史、反跳痛及腸鳴音聽診等；服藥后評估患者服藥情況、排便情況、飲水量、有無不良癥狀等。

1.4.3規(guī)范宣教形式和內(nèi)容：首先，擴(kuò)展宣教小冊、注意事項(xiàng)提醒卡、微信公眾平臺、多媒體視頻等形式，內(nèi)容包括內(nèi)鏡中心檢查全過程、結(jié)腸鏡檢查的目的、腸道準(zhǔn)備目的、飲食管理的必要性、藥物服用時(shí)機(jī)及注意事項(xiàng)、短期大量飲水的目的等，采取責(zé)任護(hù)士制進(jìn)行講解，并逐一落實(shí)；其次，通過統(tǒng)一的專用量杯保證患者服藥方式及總量的正確。當(dāng)患者服藥后如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理?？赏ㄟ^電話或網(wǎng)絡(luò)答疑，結(jié)合個(gè)性化宣教，為每位患者制定檢查前2 d的飲食方案，對老年人應(yīng)同時(shí)向其家屬或陪護(hù)宣教及指導(dǎo)，依從性差、配合度低、老年患者應(yīng)及時(shí)評價(jià)其準(zhǔn)備工作的落實(shí)效果，必要時(shí)可重復(fù)宣教。

1.5觀察指標(biāo)：①比較兩組患者腸道準(zhǔn)備的合格率；②比較兩組患者的滿意率；滿意率評估：使用我院自制滿意度評估量表進(jìn)行評估，量表滿分100分，分值≥85分為非常滿意，84～70分為滿意，低于70分為不滿意，滿意率=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%；③分析QCC模式下工作人員的QCC方法掌握、解決問題、積極性、業(yè)務(wù)素質(zhì)、交流溝通、自信心、團(tuán)隊(duì)意識、責(zé)任心等無形成果。

圖1 魚骨圖

2 結(jié)果

2.1兩組患者腸道檢查合格率的比較：對照組為合格104例(65%)，不合格56例(35%)，與之相比，觀察組的合格率明顯上升為合格，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者檢查過程中滿意度的比較：與對照組相比，觀察組患者檢查過程滿意度明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3QCC模式的無形成果：與開展QCC模式前相比，開展QCC模式后工作人員的QCC方法掌握、解決問題、積極性、業(yè)務(wù)素質(zhì)、交流溝通、自信心、團(tuán)隊(duì)意識、責(zé)任心等8個(gè)方面評分均有所上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

在結(jié)腸鏡檢查之前進(jìn)行優(yōu)質(zhì)的腸道準(zhǔn)備是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)性工作，腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量與結(jié)腸鏡檢查成功與否有著密切的聯(lián)系。但是，腸道準(zhǔn)備是一個(gè)較為繁復(fù)的過程，需要保證患者與醫(yī)護(hù)人員相互配合，通過控制檢查前后短期的飲食，進(jìn)行有效的心理干預(yù)，并服用較大劑量的瀉藥通便來達(dá)到清潔腸道，適應(yīng)結(jié)腸鏡檢查的目的[10]。而品管圈(QCC)模式是一種能夠有效增強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理的方案，在開展QCC模式的過程中，強(qiáng)調(diào)了主動(dòng)參與、共同管理的意識，關(guān)注團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)配合以及解決問題的能力[11]。通過引入該模式，有助于臨床工作質(zhì)量的提高。

表1 兩組患者檢查過程中滿意度比較[例(%)]

表3 QCC模式的無形成果分)

圖2 規(guī)范宣教形式和內(nèi)容

在本次研究中，全員在QCC模式指導(dǎo)下，明確了門診結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的主要影響因素，并進(jìn)行了針對性的整改，設(shè)計(jì)了標(biāo)準(zhǔn)流程、患者評估單等工具；檢查前對患者全身情況及服藥情況進(jìn)行預(yù)先評估，排除影響檢查效果的不利因素，避免無效進(jìn)鏡；推廣門診患者結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的溫馨提示卡及宣教知識小冊；利用多媒體和網(wǎng)絡(luò)平臺等現(xiàn)代傳播手段進(jìn)行集中講解，個(gè)體答疑，實(shí)現(xiàn)宣教形式的個(gè)體化、多樣化；對依從性差或老年患者等人群進(jìn)行針對性宣教，確保宣教效果；并且統(tǒng)一提供專用的服藥量杯以確保所有患者的用藥量正確。促進(jìn)門診患者對相關(guān)知識的理解和接受，增強(qiáng)門診患者對飲食管理和用藥的依從性。結(jié)腸鏡檢查前優(yōu)質(zhì)的腸道準(zhǔn)備能夠有效避免重復(fù)檢查或二次腸道準(zhǔn)備[12]，緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力，減輕患者檢查過程中痛苦，改善護(hù)理工作質(zhì)量，保證診斷的準(zhǔn)確率和成功率。結(jié)果顯示，實(shí)施QCC模式后患者腸道準(zhǔn)備的合格率明顯上升。而護(hù)理工作者通過專業(yè)化、全面化、全程化的高質(zhì)量護(hù)理能夠促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的良好發(fā)展，得到患者的認(rèn)可和配合[13]。QCC模式實(shí)現(xiàn)了工作方式的合理、科學(xué)、有效，在改善門診患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的同時(shí)增加了患者對診療工作的滿意度，在診療過程確保患者能夠積極配合，全方位地促進(jìn)工作的順利進(jìn)行。而實(shí)施QCC模式的過程中調(diào)動(dòng)了工作人員參與管理與討論的積極性和主動(dòng)性，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通協(xié)調(diào)能力，培養(yǎng)責(zé)任心與自信心。在臨床實(shí)際工作中利用反饋調(diào)節(jié)的方式，降低工作成本，提高工作效率，改善工作品質(zhì)[14]。實(shí)施QCC模式以來，工作人員在QCC方法掌握、解決問題、積極性、業(yè)務(wù)素質(zhì)、交流溝通、自信心、團(tuán)隊(duì)意識、責(zé)任心等方面均有明顯的進(jìn)步。QCC模式是一種輕松愉快、人性化的工作管理形式[15]，能夠提高護(hù)理工作者發(fā)現(xiàn)并解決問題的能力，發(fā)揮參與者在工作中不同方面的才能，培養(yǎng)了護(hù)理工作者主動(dòng)參與、積極作為的意識，激發(fā)其學(xué)習(xí)、工作的熱情，增強(qiáng)其工作、管理的信心，提高所有人員的專業(yè)知識水平和技能水平，使他們的綜合素質(zhì)能力得到提高，提升護(hù)理工作的質(zhì)量[16]。

綜上所述，品管圈模式應(yīng)用于三甲醫(yī)院結(jié)腸鏡患者中對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量有較為顯著的改善作用，能有效提高工作人員整體素質(zhì)，加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量，具有積極意義，值得臨床推廣。