劉 麗，趙小明，于姍姍，全金玉，郭 爽，徐 娟，彭 昳

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000)

急性白血病(Acute Leukemia，AL)是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，根據(jù)細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞學(xué)可分為急性淋巴細(xì)胞白血病(Acute Lymphocytic Leukemia，ALL)和急性髓系白血病(Acute Myelogenous Leukemia,AML)。妊娠期合并白血病發(fā)病率為1/7.5～1/10萬(wàn)[1-2]，其中ALL占妊娠合并白血病總數(shù)的1/3[3]，是一種罕見(jiàn)疾病，由于妊娠合并白血病的癥狀與妊娠相關(guān)癥狀相似，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，而且惡性血細(xì)胞浸潤(rùn)，重度貧血，反復(fù)出血、感染都將嚴(yán)重?fù)p害重要臟器的功能，威脅母胎健康，甚至導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡[4]。本病例患者不但妊娠晚期被診斷出ALL同時(shí)合并Ⅰ型呼吸衰竭(Ⅰ型呼吸衰竭是指各種原因引起的換氣功能障礙，導(dǎo)致身體嚴(yán)重缺氧但是又不能很快代償)[5]。本病例結(jié)合血常規(guī)結(jié)果、動(dòng)脈血?dú)夥治?Arterial Blood Gas Analysis，ABG)中氧分壓(Partial Pressure of Oxygen，PaO2)和二氧化碳分壓(Partial Pressure of Carbon Dioxide，PaCO2)結(jié)果、經(jīng)皮血氧飽和度(System for pulse Oximetry，SpO2)吸氧前后結(jié)果為依據(jù)，為患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣相關(guān)呼吸道管理，并積極為患者進(jìn)行呼吸道相關(guān)抗感染管理，具體護(hù)理措施如下(本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn))。

1 病例介紹

患者，女，30歲，孕35+1周，3胎1產(chǎn)，因“乏力、胸悶4個(gè)月，加重1個(gè)月，間斷發(fā)熱20余天”入院。結(jié)合患者骨髓穿刺和輔助檢查明確診斷為“急性淋巴細(xì)胞白血病、Ⅰ型呼吸衰竭”。查體：體溫36.5℃，呼吸25次/min，血壓102/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa),心率97次/min；貧血貌，其他系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)415.76×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(NE#)14.11×109/L，血紅蛋白(HGB)52 g/L，血小板(PLT)74×109/L；骨髓象：①骨髓有核細(xì)胞增生極度活躍；②粒系增生抑制，占1.5%，各階段粒細(xì)胞比例明顯減少，形態(tài)無(wú)明顯改變；③紅系增生重度抑制，占2%，成熟紅細(xì)胞形態(tài)無(wú)明顯異常；④淋巴細(xì)胞比例異常增加占96%，原幼淋占93.5%，病理細(xì)胞胞體規(guī)則，漿量少，核仁1～2個(gè)，清楚；⑤全片找到巨核細(xì)胞30個(gè)，血小板少見(jiàn)；⑥血片分類：淋巴細(xì)胞比例增多占91%，原幼淋占90%，成熟紅細(xì)胞形態(tài)正常，可見(jiàn)晚幼紅細(xì)胞，血小板少見(jiàn)；⑦POX染色：病理細(xì)胞100%陰性。骨髓活檢：造血面積 70%，骨小梁30%，巨核細(xì)胞0個(gè)/mm2；血型鑒定：ABO血型B，Rh血型D；動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H值7.40，PaO248 mm Hg，PaCO243 mm Hg，乳酸1.3 mmol/L；SpO280%；心肌損傷標(biāo)志物：乳酸脫氫酶496 U/L,肌鈣蛋白29.4 ng/ml；甲功五項(xiàng)：TSH 2.37 mIU/L，F(xiàn)T3 4.59 pmol/L，F(xiàn)T4 13.4 pmol/L；外科綜合：乙肝核心抗體0.200S/CO；血清轉(zhuǎn)鐵蛋白1.57 g/L；超敏C-反應(yīng)蛋白11.00 mg/L；鈣離子2.08 mmol/L；尿液常規(guī)：尿酮體(+++)。檢驗(yàn)診斷：急性淋巴細(xì)胞白血病-T細(xì)胞型。經(jīng)過(guò)多次斟酌，醫(yī)生給予長(zhǎng)春新堿、柔紅霉素和潑尼松化療方案(VP預(yù)處理7 d+VAP化療22 d)，并根據(jù)結(jié)果不定期改變化療藥物劑量。依據(jù)患者情況在住院第1天、第5天、第10天、第16天、第22天、第30天為患者采取動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夥治龊蚐pO2在吸氧前后對(duì)比結(jié)果，為患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣相關(guān)呼吸道管理及呼吸道相關(guān)抗感染治療與護(hù)理，第30天轉(zhuǎn)入產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

2 護(hù)理

2.1無(wú)創(chuàng)通氣相關(guān)呼吸道管理：無(wú)創(chuàng)通氣(Noninvasive Ventilation,NIV)是指通過(guò)鼻罩、面罩或鼻導(dǎo)管等無(wú)創(chuàng)接口裝置給予正壓通氣，而非使用氣管內(nèi)導(dǎo)管、氣管造口術(shù)等有創(chuàng)方式。隨著NIV的優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越得到認(rèn)可，其應(yīng)用更加普遍[6-7]。對(duì)于大多數(shù)無(wú)需緊急插管且已知NIV對(duì)其疾病有效的患者，如果沒(méi)有禁忌證，可嘗試NIV[8]。

2.1.1保持呼吸道通暢：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理工作，積極排痰，可保證其呼吸暢通，提升舒適度，患者由于貧血、血小板低下，SpO2低下，需要絕對(duì)臥床，平臥時(shí)墊高頭部和背部，減輕肺部的壓力，保證呼吸道通暢。

2.1.2肺功能鍛煉的護(hù)理：患者取半臥位或坐位，背后放置小靠墊，膝屈曲，全身放松，情緒安定，兩手輕輕放在肚子上，然后鼻子慢慢長(zhǎng)吸氣，直到腹部鼓起為止，呼氣時(shí)縮攏嘴唇，同時(shí)腹肌用力收縮，腹壁隨之下陷，此時(shí)肺內(nèi)的氣體經(jīng)口緩緩呼出，呼吸10次/min左右，訓(xùn)練10～15 min/次，2～3次/d。練習(xí)時(shí)若出現(xiàn)不適的情況，要立即停止，調(diào)整自然順暢的呼吸。

2.1.3NIV管理與護(hù)理

2.1.3.1NIV裝置：NIV氧氣裝置選用一次性使用除菌吸氧裝置(規(guī)格型號(hào)：WEO-BYG-YT-2，250 ml，雙鼻頭，內(nèi)置0.45 μm除菌過(guò)濾器，預(yù)裝不添加任何防腐劑和抑菌劑的純化水)，至少每5天更換一次，如內(nèi)置純化水低于最低線，則需立即更換，有研究表明此款一次性除菌吸氧裝置可以降低患者感染，提高患者吸氧的舒適度[9]。

2.1.3.2NIV氧氣調(diào)節(jié)：入院時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示：pH值7.40，PaO248 mm Hg，PaCO243 mm Hg，由此可見(jiàn)I型呼吸衰竭診斷明確，無(wú)論病因如何，糾正低氧血癥，迅速提高氧合，糾正低氧血癥為治療關(guān)鍵，為使胎兒的氧合充分，母體PaO2要大于70 mm Hg，血氧飽和度要大于95%[10]。同時(shí)為了預(yù)防氧氣中毒與吸氧量不足，隨時(shí)跟蹤患者血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夥治雠cSpO2。因動(dòng)脈血?dú)夥治鰹橛袆?chuàng)性操作，結(jié)果回報(bào)不及時(shí)、實(shí)時(shí)測(cè)量會(huì)為患者增加痛苦，若采用SpO2監(jiān)測(cè)，無(wú)創(chuàng)傷、操作簡(jiǎn)單、檢測(cè)方便又可及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺氧情況和病情變化，所以持續(xù)24 h SpO2監(jiān)測(cè)(選用指尖)，與此同時(shí)，依據(jù)患者血常規(guī)與SpO2吸氧前后對(duì)比，在第1天、第5天、第10天、第16天、第22天、第30天為患者采取動(dòng)脈血?dú)夥治雎?lián)合為患者實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。除入院當(dāng)天以外，每天8∶30記錄第一次SpO2后，停氧30 min再次測(cè)量SpO2，每次測(cè)量動(dòng)脈血?dú)夥治鼍c停氧30 min后再次測(cè)量SpO2同時(shí)進(jìn)行，根據(jù)以上結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行NIV相關(guān)呼吸道管理，調(diào)節(jié)患者氧氣流量改變吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)(Fraction of Inspired Oxygen，F(xiàn)iO2)，增加患者體內(nèi)氧氣含量，具體如下：第1天：WBC為415.76×109/L，HGB為52 g/L(<60 g/L，為患者預(yù)約并輸注紅細(xì)胞懸液2單位)，PaO248 mm Hg(<60 mm Hg)、PaCO243 mm Hg、未吸氧時(shí)SpO2結(jié)果為80%，調(diào)節(jié)鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min時(shí)，SpO2結(jié)果為89%，調(diào)節(jié)鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min時(shí)，SpO2結(jié)果為92%，調(diào)節(jié)鼻導(dǎo)管吸氧6 L/min時(shí)，SpO2結(jié)果為97%，為保持SpO2在95%以上，所以選擇維持鼻導(dǎo)管吸氧6L/min，F(xiàn)iO2為45；第5天：WBC降至255.49×109/L，HGB升至87g/L，未吸氧時(shí)SpO2結(jié)果升至87%(>85%)，PaO2升至52 mm Hg(<60 mm Hg)、PaCO242 mm Hg，為患者氧氣流量降至5 L/min，SpO2結(jié)果為99%，為患者氧氣流量降至4 L/min，SpO2結(jié)果為93%，所以選擇鼻導(dǎo)管吸氧5L/min，F(xiàn)iO2為41%；第10天：WBC降至123.13×109/L，HGB升至90 g/L，未吸氧時(shí)SpO2結(jié)果升至90%(>90%)，PaO2升至58 mm Hg(<60 mm Hg)、PaCO2：43 mm Hg，為患者氧氣流量降至4L/min，SpO2結(jié)果為99%，為患者氧氣流量降至3L/min，SpO2結(jié)果為94%，所以選擇鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min，F(xiàn)iO2為37；第16天：WBC降至47.41×109/L，HGB升至85 g/L，未吸氧時(shí)SpO2結(jié)果升至95%(=95%)，PaO2升至62 mm Hg(>60 mm Hg)、PaCO239 mm Hg，為患者氧氣流量降至3 L/min，SpO2結(jié)果為99%，為患者氧氣流量降至2 L/min，SpO2結(jié)果為98%，所以選擇鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，F(xiàn)iO2為29；第22天：WBC降至11.68×109/L，HGB升至86 g/L，未吸氧時(shí)SpO2結(jié)果升至97%(>95%)，PaO2升至76 mm Hg(60 mm Hg95%)，PaO2升至82 mmHg(>80 mm Hg)、PaCO242 mm Hg，患者吸氧1 L/min前后SpO2無(wú)差異，為患者停止吸氧進(jìn)行觀察，詳情見(jiàn)表1。

2.2呼吸道相關(guān)抗感染管理：患者目前無(wú)發(fā)熱，未給予抗生素，預(yù)防呼吸道相關(guān)感染措施如下：

2.2.1含漱：根據(jù)患者的情況，選擇適合的含漱液，如果沒(méi)有特殊癥狀與感染時(shí)，推薦應(yīng)用口泰或西吡氯胺漱口液作為常用漱口液。漱口方法：漱口溶液含在口中1 min，漱嗓子后將漱口溶液在口腔內(nèi)充分與牙齒接觸，并利用水力反復(fù)地沖洗口腔內(nèi)各個(gè)部位后吐出，以便將口腔內(nèi)的食物殘?jiān)蛙浌笡_洗干凈，減弱細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，減少呼吸道感染。

2.2.2佩戴口罩：佩戴一次性醫(yī)用口罩，有效期為4 h，4 h后應(yīng)及時(shí)更換。非一次性口罩應(yīng)堅(jiān)持每天清洗和消毒，將洗凈的口罩放于熱水中浸泡15～20 min，一般清洗7～10次就需要重新更換新的口罩，如打噴嚏，立即更換，家屬同時(shí)也需佩戴一次性口罩。

2.2.3手部衛(wèi)生：飯前、便后、家屬接觸患者時(shí)需要洗手，可使用手消毒液或清水沖洗。具體方法參照七步洗手法：第一步(內(nèi))：洗手掌：流水濕潤(rùn)雙手，涂抹洗手液(或肥皂)，掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓；第二步(外)：洗背側(cè)指縫：手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，雙手交換進(jìn)行；第三步(夾)：洗掌側(cè)指縫：掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互揉搓；第四步(弓)：洗指背：彎曲各手指關(guān)節(jié)，半握拳把指背放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進(jìn)行；第五步(大)：洗拇指：一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進(jìn)行；第六步(立)：洗指尖：彎曲各手指關(guān)節(jié)，把指尖合攏在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進(jìn)行；第七步(腕)：洗手腕、手臂揉搓手腕、手臂，雙手交換進(jìn)行。

表1 患者住院指標(biāo)詳情

2.2.4入住層流床的護(hù)理：潔凈層流床罩(百級(jí)層流罩)又名層流床、單人無(wú)菌室、潔凈屏、移動(dòng)層流罩等。需做好防治感染的護(hù)理，即置于潔凈層流床，可阻止外部空間塵埃粒子及微生物進(jìn)入罩內(nèi)，有效降低感染概率。層流床避免雜物堆放，保持床單整潔，保持層流機(jī)出入風(fēng)口通暢；病房紫外線每日消毒1次，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，2次/d；過(guò)濾棉每周更換一次，層流床隔斷簾每周用含有效氯500 mg/L擦拭一次，一床一巾；嚴(yán)格限制探視人員，遵守?zé)o菌操作原則，避免交叉感染[11]。

3 小結(jié)

Ⅰ型呼吸衰竭是指各種原因引起的換氣功能障礙，在患者保持靜息的狀態(tài)下，不能維持身體所需的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生。長(zhǎng)時(shí)間的Ⅰ型呼吸衰竭能夠引起患者病理生理的改變，從而引發(fā)多種綜合征。當(dāng)患者出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭的癥狀時(shí)吸氧是其主要的治療措施[12]。本病例病情復(fù)雜，患者入院時(shí)孕35+1周，待產(chǎn)過(guò)程中本身存在很多風(fēng)險(xiǎn)，患者又被診斷出白血病合并Ⅰ型呼吸衰竭，兼有中度到重度貧血，隨時(shí)可能出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加孕產(chǎn)婦感染、出血、合并DIC和器官功能衰竭的幾率，危及母兒生命。有證據(jù)表明孕中晚期發(fā)病者，可立即化療或者待分娩后再行化療[13]，本病例依病情綜合考慮，化學(xué)治療與Ⅰ型呼吸衰竭同時(shí)進(jìn)行治療，待患者和胎兒情況穩(wěn)定后再適時(shí)終止妊娠[14]。本病例患者病情復(fù)雜多變，護(hù)理人員在臨床工作中需嚴(yán)密觀察病情變化。針對(duì)合并Ⅰ型呼吸衰竭孕晚期淋巴細(xì)胞白血病患者，為了預(yù)防氧氣中毒與吸氧量不足，隨時(shí)跟蹤患者血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夥治雠cSpO2在吸氧前后對(duì)比結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行NIV相關(guān)呼吸道管理，調(diào)節(jié)患者氧氣流量改變吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)，增加患者體內(nèi)氧氣含量，保證患者和胎兒安全，與此同時(shí)預(yù)防患者呼吸道感染管理，做好觀察和護(hù)理宣教，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、分析、處理問(wèn)題，幫助患者盡快恢復(fù)健康，第30天轉(zhuǎn)入產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)終止妊娠，等待產(chǎn)后恢復(fù)后進(jìn)行第2次化療。