盧英 梁輝

摘? 要：缺血性腦卒中在臨床中極為常見，屬于急性腦血管類疾病的一種，不僅有著極高的發(fā)病率、致死率和致殘率，而且預(yù)后并不理想，使患者的生命安全、生活質(zhì)量受到嚴重威脅。現(xiàn)階段，臨床方面對于這一病癥的治療還未尋找到特效藥物或方法?；A(chǔ)性的治療主要包括抗凝、溶栓、抗血小板聚集、外科手術(shù)、神經(jīng)保護治療和基因治療等。治療方法不同，在適應(yīng)證、治療效果、病情康復(fù)等方面也存在著差異，應(yīng)該以患者自身狀況和實際病情對適宜的治療方案進行選擇。本文目的是分析缺血性腦卒中的治療方法，歸納總結(jié)相關(guān)文獻和臨床研究的數(shù)據(jù)與結(jié)果，以便為后期臨床治療工作提供指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：缺血性腦卒中;治療;進展

中圖分類號：R743.3? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1009-8011（2021）-9-0005-02

近年來，隨著不斷加快的生活節(jié)奏以及不斷提高的生活水平，再加上運動量不足，精神負擔(dān)重，致使缺血性腦卒中的患病數(shù)量逐年升高。對缺血性腦卒中患者而言，該病不僅會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，還會讓其家庭、社會負擔(dān)加重。正因為如此，本病是臨床不懈努力的研究重點[1]。目前，有關(guān)缺血性腦卒中治療藥物的研究處于不斷深入和完善的狀態(tài)，在臨床中的應(yīng)用效果也比較理想，特別是早期介入治療技術(shù)、早期實施康復(fù)治療等，推動了該病的治療進展，本文就此作如下綜述。

1? 缺血性腦卒中一般狀況的治療

1.1? 體位選擇

協(xié)助患者選擇恰當體位，以半臥位為主，搖高床頭至15 °～30 °為標準。

1.2? ?呼吸功能維持正常

需要定期監(jiān)測缺血性腦卒中患者的動脈二氧化碳分壓（PaCO2）和血氧分壓（PaO2），若存在意識障礙，需要保證通暢的呼吸，必要的情況下進行人工輔助通氣治療，若存在低氧血癥，需要通過鼻導(dǎo)管吸氧治療，設(shè)定氧流量的標準為3～5 L/min。

1.3? 合理控制血壓

處于急性期的缺血性腦卒中患者，為了讓腦部的有效灌注區(qū)得到保持，通常不會進行降壓治療，但對于血壓比較高或選擇溶栓治療的患者，則非常有必要進行血壓管理。針對必須進行降壓治療的患者，需要將靜脈用藥作為首選，其中微量輸液泵是最好的選擇。給予降壓藥物治療期間需要做好低血壓的預(yù)防，這樣可避免加重病情[2]。根據(jù)缺血性腦卒中的不同情況，在選擇處理高血壓的方法時也應(yīng)該有所差異，具體如下。①早期的血壓治療方案：缺血性腦卒中患者發(fā)病早期，血壓會有一定程度的升高，病灶大小、部位及發(fā)病前有無高血壓病史等是決定血壓升高程度的主要因素。對這類高血壓進行處理時，需要以患者的基礎(chǔ)血壓、整體情況及血壓升高程度作為依據(jù)。倘若收縮壓（systolic blood pressure，SBP）介于185～210 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kpa），或者舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）介于115～120 mm Hg，無需急著開展降壓治療，但需對血壓變化進行密切觀察。血壓在220/120 mm Hg以上，需要緩慢降壓治療，同時對血壓變化加以觀察，避免血壓出現(xiàn)降的過快、過低等情況。②溶栓治療時的血壓治療方案：進行溶栓治療前和進行溶栓治療后，若患者SBP>180 mm Hg或DBP>105 mm Hg，必須馬上給予降壓治療，避免出現(xiàn)繼發(fā)性出血的情況。硝普鈉微量輸液泵靜脈注射的方法是最理想的，原因是本品可平穩(wěn)、迅速降壓至標準范圍，劑量標準是1～3 μg/（kg·min）[3]。除此之外，卡維地洛、硝酸甘油和烏拉地爾等都是可以選擇的藥物。③恢復(fù)期的血壓治療方案：缺血性腦卒中患者的病情進入恢復(fù)期后，需要依照高血壓的常規(guī)要求進行各項治療，維持發(fā)病前所選擇的降壓藥物進行降壓治療或?qū)笛獕核幬镞M行重新調(diào)整，實現(xiàn)緩慢、平穩(wěn)地降低血壓，通?？刂蒲獕褐琳７秶蚩赡褪艿乃郊纯捎行Х乐共∏榉磸?fù)發(fā)作[4-7]。

2? 缺血性腦卒中病灶的治療

2.1? 超早期或早期的治療方案

①確定治療方針：所謂的超早期，主要指的是缺血性腦卒中病情發(fā)作3～6 h的時間，這時還有缺血性半暗帶的存在，是最為關(guān)鍵的治療時期，通常可對患者預(yù)后起決定性作用，臨床上這一時期的各種治療方案存在著較大的爭議[8-9]。超早期的治療應(yīng)該以抗凝、溶栓、降纖和腦保護治療為主，改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)為輔。②溶栓治療方案：可供臨床選擇的治療藥物包括重組組織型纖溶酶（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）、尿激酶，其中后者是非選擇性溶栓藥物，會影響血栓部位的纖維溶解效果。rt-PA可對血栓形成部位進行選擇性的作用，將血栓部位所存在的纖溶酶原激活，基本上不會導(dǎo)致出血等不良反應(yīng)。如果患者的發(fā)病時間在3～6 h，且沒有任何溶栓禁忌證，可將rt-PA或尿激酶作為優(yōu)先推薦的藥物。方法具體如下：rt-PA劑量小于0.9 mg/kg，尿激酶的劑量標準是100～150萬單位。2～5 min內(nèi)靜脈注射總量的10%，再將剩余的90%于1 h內(nèi)完成靜脈滴注。治療后24 h內(nèi)不可給予阿司匹林或抗凝血藥，24 h后如果CT檢查結(jié)果不顯示存在出血情況，此時可進行抗凝或抗血小板治療。發(fā)病72 h～1周的患者，可靜脈滴注6～25萬單位尿激酶，2 h內(nèi)完成滴注，連續(xù)治療1周的時間。如果患者是椎-基動脈系統(tǒng)腦梗死的情況，可以延長治療時間至6～12 h。磁共振彌散甲醛成像聯(lián)合灌注甲醛成像，有利于為溶栓治療提供指導(dǎo)[10]。③降纖治療方案：若需要開展降纖治療，則可將患者發(fā)病時間延長至48 h，小于48 h或3～6 h內(nèi)有溶栓風(fēng)險存在的患者，實施降纖治療非常有必要。治療以蛇毒類制劑為主，這類制劑的生化作用是轉(zhuǎn)化纖維蛋白原至可以溶解的纖維單位，讓纖維蛋白的血漿濃度降低，減少血栓形成的底物。采用這種方法治療時，需要對出血并發(fā)癥進行高度注意。④抗凝治療方案：臨床方面目前對抗凝治療可取得的效果存在較大爭議的。低分子肝素鈉作為肝素的一種降解產(chǎn)物，它的優(yōu)點是安全可靠、方便快捷，已廣泛應(yīng)用于臨床，特別是在心源性栓塞的治療工作中成效顯著，但應(yīng)用于缺血性腦卒中的治療中，所取得的臨床療效卻各有不同[11]。對不適合溶栓治療的患者，需要將低分子肝素鈉作為優(yōu)先考慮的藥物。⑤其他治療方案：主要為綜合治療，即擴充血容量、改善血液供應(yīng)、改善血循環(huán)、清除自由基和低溫等?，F(xiàn)階段已經(jīng)有49種以上的腦保護劑在臨床試驗中應(yīng)用，但最終的治療效果并不理想，被認可的藥物非常少，具體為依達拉奉、胞磷膽堿等。因此，缺血性腦卒中的臨床治療指南中，針對腦保護治療，沒有對任何腦保護劑進行推薦[12]。

2.2? 急性后期的治療方案

這一時期是指缺血性腦卒中發(fā)病在72 h～1周內(nèi)的時間，重癥患者的持續(xù)時間可能會達到2周?？寡“寰奂闹委熤饕玫降氖锹冗粮窭?、阿司匹林兩種藥物。通過多中心聯(lián)合試驗結(jié)果可知，不管是選擇的阿司匹林、氯吡格雷，還是選擇的阿司匹林與雙嘧達莫聯(lián)合，都可以取得確切的臨床治療效果，將缺血性腦卒中的病死率、復(fù)發(fā)率降低[13]。阿司匹林這一藥物主要通過對血小板內(nèi)環(huán)氧化酶的活性進行抑制，讓血栓塞A2的生成被阻止，進而對血小板的聚集、黏附、釋放血管活性物質(zhì)進行抑制。除此之外，本品可對血管壁內(nèi)環(huán)氧化酶的活性進行抑制，將阻止前列腺素I2的合成[14]。楚寶等[15]在研究中選擇缺血性腦卒中患者進行預(yù)防試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于安慰劑，阿司匹林可降低腦卒中的復(fù)發(fā)率至22%，且出血風(fēng)險并未顯著性增加。氯吡格雷這一藥物主要通過和血小板的磷酸腺苷受體進行選擇性的結(jié)合，阻礙磷酸腺苷介導(dǎo)作用的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，促使血小板的聚集得到抑制，也可對非磷酸腺苷導(dǎo)致的血小板聚集進行抑制，且不會對磷酸二酯酶的活性產(chǎn)生影響。本品可使血小板的磷酸腺苷受體發(fā)生改變，影響血小板壽命。左琨等[16]進行了75 mg/d氯吡格雷和325 mg/d阿司匹林預(yù)防缺血性腦卒中的比較，結(jié)果顯示氯吡格雷的臨床療效優(yōu)于阿司匹林，可使缺血性事件發(fā)生率進一步下降。

2.3? 恢復(fù)期的治療方案

這一時期是指發(fā)病3周～6個月的時間，因為病情穩(wěn)定，并且逐漸恢復(fù)了各肢體功能，所以治療主要為抗血小板聚集，同時予以高壓氧艙療法、神經(jīng)功能訓(xùn)練配合[17]。

3? 小結(jié)

綜合上述分析，缺血性腦卒中是由多種因素共同作用導(dǎo)致的，盡管取得了顯著性治療進展，但尚有很多亟待解決和攻克的問題。臨床中可供選擇的治療方案較多，需要依據(jù)患者實際需求進行選擇。相信隨著不斷深入的臨床研究和實踐，其治療方法、藥物會有更大程度的進步。

參考文獻

[1]周瑩，孟繁興，傅晨，等.中醫(yī)藥保護神經(jīng)血管單元治療缺血性腦卒中的研究進展[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2020，13（6）：1112-1118.

[2]白海威，祝琳，劉暢，等.非神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤患者圍術(shù)期缺血性腦卒中的研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2020，28（7）：6-11.

[3]高翔宇，羅鵬，岳康異，等.缺血性腦卒中后神經(jīng)功能重塑機制及神經(jīng)功能缺損治療方法的研究進展[J].山東醫(yī)藥，2020，60（21）：96-99.

[4]孫艷麗，鄧偉，沈靜.胰高血糖素樣肽1受體激動劑在缺血性腦卒中治療中的研究進展[J].實用老年醫(yī)學(xué)，2020，34（5）：502-505.

[5]謝芬，胡杰，王允琴.老年急性缺血性腦卒中患者血壓變異性與頸動脈病變關(guān)系及患者預(yù)后影響因素分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2020，28（7）：59-64.

[6]涂雪松.急性缺血性腦卒中血管介入治療方法和裝置的研究進展[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2020，28（1）：85-92.

[7]李焰生.非心源性缺血性腦卒中二級預(yù)防中抗栓治療的進展[J].中華老年心腦血管病雜志，2019，21（11）：1121-1124.

[8]陳旺，田大臣，孫洪揚，等.急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療術(shù)前評估研究進展[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2019，14（7）：353-356.

[9]孫艷麗，鄧偉，沈靜.胰高血糖素樣肽1受體激動劑在缺血性腦卒中治療中的研究進展[J].實用老年醫(yī)學(xué)，2020，34（5）：502-505.

[10]周彪，劉淑云.多模式CT在急性缺血性腦卒中側(cè)支循環(huán)評估方法中的應(yīng)用進展[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2020，17（9）：45-48.

[11]李萌青，王宇，張云云.中藥注射劑治療急性缺血性腦卒中的臨床研究進展[J].中國中醫(yī)急癥，2019，28（6）：1112-1116.

[12]姚沫如，蘇丹穎.rt-PA溶栓治療急性缺血性腦卒中后腦出血的研究進展[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2019，19（5）：533-537.

[13]吳林.缺血性腦卒中臨床治療研究現(xiàn)狀與進展[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2019，32（19）：3065-3066，3047.

[14]俞越.重癥缺血性腦卒中的低溫治療及腦溫監(jiān)測替代方法的研究進展[J].中國醫(yī)藥指南，2020，18（7）：40-41.

[15]楚寶，何偉亮，王賀波.抗血小板治療在預(yù)防缺血性腦卒中的研究進展[J].實用藥物與臨床，2019，22（8）：790-793.

[16]左琨，楊新春，鐘久昌.急性缺血性腦卒中損傷機制及其治療藥物研究進展[J].藥學(xué)進展，2019，43（8）：576-583.

[17]達德麗，達德玲，王濤，等.中西醫(yī)結(jié)合治療缺血性腦卒中恢復(fù)期研究進展[J].中醫(yī)研究，2019，32（9）：73-76.