謝環(huán)，陳海濱，宋俊華，張瀝，李嵐

1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)是一種由于自發(fā)性糖尿病酮癥酸中毒(DKA)或者胰島素絕對缺乏引發(fā)的自身免疫性疾病[1]。目前，臨床上主要應(yīng)用胰島素對T1DM進(jìn)行治療。但是，進(jìn)行多次的胰島素泵持續(xù)性皮下輸注或直接皮下注射胰島素，對胰島素分泌的生理模式模擬作用較差[2]。因此，對于長期胰島素治療者，大都存在低血糖或血糖波動(dòng)的現(xiàn)象。血糖波動(dòng)可以引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生炎性因子和氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而造成動(dòng)脈粥樣硬化和內(nèi)皮功能障礙的發(fā)展[3-4]。故尋找新的藥物以有效減少血糖波動(dòng)顯得尤為重要。另外，有研究顯示，某些降糖藥物可以通過Nrf2/Keap1信號通路影響糖、尿酸的代謝和生成[5]。達(dá)格列凈是一種鈉—葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)，可以有效地降低血糖、血脂，減輕體質(zhì)量，被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于T1DM和T2DM治療[6]。有研究顯示，達(dá)格列凈在治療1型糖尿病和2型糖尿病方面，具有相似的藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)，可用于T1DM的輔助治療，有效防止患者血糖波動(dòng)和體質(zhì)量增加[7]。但目前臨床上關(guān)于其對T1DM患者血糖波動(dòng)的研究相對較少?，F(xiàn)觀察達(dá)格列凈通過Nrf2/Keap1信號通路對成人1型糖尿病患者血糖波動(dòng)及尿酸的影響，為其臨床診治提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2020年12月長沙市第四醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬長沙醫(yī)院內(nèi)分泌科收治成人1型糖尿病患者66例作為研究對象，男30例，女36例，年齡18～38(30.21±2.61)歲；按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各33例，所有患者均無相關(guān)家族遺傳史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(審批號：CSSDSYY-LLSC-KYXM-2020-02-09)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國糖尿病學(xué)會制定的關(guān)于T1DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②近3個(gè)月未使用SGLT2i者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重胃腸道及肝腎疾病者；②反復(fù)尿道及生殖道感染者；③合并糖尿病急性并發(fā)癥者；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；⑤合并急性酮癥酸中毒等代謝性疾病者；⑥妊娠期、哺乳期患者；⑦對本研究藥物過敏者；⑧依從性差，中途退出者。

1.3 治療方法 2組患者均給予運(yùn)動(dòng)干預(yù)和飲食指導(dǎo)，對照組另予胰島素每日4次強(qiáng)化注射治療方案：門冬胰島素[諾和諾德(中國)制藥有限公司]+賴脯胰島素(禮來蘇州制藥有限公司)+甘精胰島素(Sanofi-Aventis Deutschland GmbH)+地特胰島素(丹麥諾和諾德公司)，起始劑量為0.5 U/kg,其中50%為基礎(chǔ)量,剩余50%平均分配于三餐前劑量皮下注射。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上加達(dá)格列凈(阿斯利康制藥有限公司)10 mg/次口服，1次/d。血糖控制目標(biāo)為餐后2 h血糖(2 h PG)<10 mmol/L，空腹血糖(FPG)<7 mmol/L，治療時(shí)根據(jù)血糖結(jié)果對治療方案進(jìn)行調(diào)整，2組均治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 血清Nrf2、Keap1水平測定：于患者治療前后，清晨8：00抽取空腹靜脈血5 ml，離心取上清，-80℃保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附法對血清Nrf2、Keap1水平進(jìn)行測定，試劑盒購于上海聯(lián)邁生物工程有限公司，操作方法嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。

1.4.2 血糖及胰島細(xì)胞功能測定：(1)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測，治療前后采用動(dòng)態(tài)血糖儀(Northridge；美敦力公司生產(chǎn))對皮下組織間液葡萄糖濃度進(jìn)行檢測，5 min監(jiān)測1次，獲得72 h血糖波動(dòng)圖譜。①血糖標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)及平均水平(MBG)：24 h內(nèi)所有測定血糖值的離散程度及全天血糖的平均水平；②平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)：去除所有幅度未超過一定閾值的血糖波動(dòng)后，根據(jù)第一個(gè)有效波動(dòng)方向?qū)ρ遣▌?dòng)幅度進(jìn)行計(jì)算，進(jìn)而得到平均值；③最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)：最低和最高血糖值的差值。(2)胰島β細(xì)胞功能測定：治療前和治療后3個(gè)月抽取患者空腹肘靜脈血5 ml，離心取血清，-20℃保存待測。采用全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)[日立7600型，日立儀器(上海)有限公司]測定尿酸(UA),全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(Architect i2000SR型，雅培)測定餐后2 h C肽(2 h C-P)、空腹C肽(FC-P)。胰島素水平采用放射免疫法進(jìn)行測定，試劑盒購于上海生物制備所，操作方法嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。

1.4.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察記錄2組患者治療期間的低血糖、生殖道感染及肝腎功能異常等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較 2組患者在性別、年齡、病程、BMI、FPG、HbA1c空腹C肽等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 對照組與觀察組T1DM患者臨床資料比較

2.2 2組治療前后血清Nrf2、Keap1水平比較 與治療前比較，治療3個(gè)月后2組患者血清Nrf2、Keap1水平均明顯降低，且觀察組降低較對照組更明顯(P<0.01)，見表2。

表2 對照組與觀察組T1DM患者治療前后血清Nrf2、Keap1水平比較

2.3 2組治療前后動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測比較 與治療前比較，治療3個(gè)月后2組患者M(jìn)AGE、SDBG、MBG及LAGE值均明顯降低，且觀察組降低較對照組更明顯(P<0.01)，見表3。

表3 對照組與觀察組T1DM患者治療前后動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果比較

2.4 2組治療前后胰島β細(xì)胞功能比較 與治療前比較，2組患者治療3個(gè)月后FC-P、2 hC-P明顯升高，UA和每日胰島素值明顯降低，且觀察組變化幅度較對照組更明顯(P<0.01)，見表4。

表4 對照組與觀察組T1DM患者治療前后胰島β細(xì)胞功能比較

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組患者發(fā)生低血糖3例和生殖道感染1例，觀察組發(fā)生低血糖2例和生殖道感染1例，均無酮癥不良反應(yīng)發(fā)生，2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(12.12% vs.9.09%，χ2=1.065，P=0.613)。

3 討 論

糖尿病的主要臨床特征是血糖波動(dòng)和慢性高血糖，血糖波動(dòng)在血管并發(fā)癥預(yù)防和糖尿病控制方面發(fā)揮著重要的作用。有研究顯示，全球糖尿病治療措施均是盡可能地對血糖因素進(jìn)行控制，包含血糖波動(dòng)、餐后血糖和空腹血糖水平、HbA1c[9-11]。在T1DM患者的整個(gè)治療過程中，由于出現(xiàn)體質(zhì)量增加和低血糖等不良反應(yīng)，限制了胰島素的使用，進(jìn)而造成血糖控制困難。為了避免上述風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)，研究不同作用機(jī)制的藥物對T1DM進(jìn)行治療刻不容緩[12]。本研究中使用的達(dá)格列凈是一種新型的SGLT2i降糖藥物，其降糖機(jī)制與胰島素的分泌關(guān)聯(lián)性相對較小，而是通過對葡萄糖重吸收進(jìn)行抑制，增加尿糖的排泄，進(jìn)而起到降低血糖的效果，低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低[13-14]。另外，其還可以同時(shí)對腸道SGLT1功能進(jìn)行抑制，可有效降低餐后血糖，達(dá)到穩(wěn)定血糖的目的[15]。

血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測可提供可靠、全面、連續(xù)的全天血糖信息；通過對血糖波動(dòng)趨勢的分析研究，可檢測出時(shí)段低血糖和高血糖。而本研究中使用的MAGE、SDBG、MBG及LAGE值是臨床公認(rèn)的血糖波動(dòng)指標(biāo)[16-17]，能為血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測提供有益的借鑒。本研究中觀察組患者治療3個(gè)月后，MAGE、SDBG、MBG及LAGE值降低非常顯著，提示達(dá)格列凈可以更好地控制T1DM的血糖波動(dòng)，有助于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。本研究中觀察組患者治療3個(gè)月后，F(xiàn)C-P、2hC-P明顯升高，每日胰島素值明顯降低，提示達(dá)格列凈可以降低胰島素用量，改善胰島β細(xì)胞功能。這是由于達(dá)格列凈可以通過促進(jìn)葡糖激酶合成、腸降血糖素分泌等途徑對胰島β細(xì)胞功能進(jìn)行保護(hù)。另外，其還可快速降低和穩(wěn)定血糖水平，降低胰島細(xì)胞負(fù)荷，從而改善胰島β細(xì)胞功能[18]。相關(guān)研究顯示，高尿酸血癥和糖尿病的發(fā)生、發(fā)展均與氧化應(yīng)激反應(yīng)呈現(xiàn)一定程度的關(guān)系，其中Nrf2是機(jī)體抗氧化的重要因子，是一種在炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激條件下對失調(diào)進(jìn)行調(diào)節(jié)的轉(zhuǎn)錄因子，而Keap1又對Nrf2的活性進(jìn)行調(diào)控[19-20]。在正常細(xì)胞中，Nrf2 被Keap1同源二聚體捕獲后，相關(guān)蛋白酶體可對其進(jìn)行降解，使其失活；在氧化應(yīng)激反應(yīng)中，產(chǎn)生一定的親電子，并將其直接引入到Keap1的半胱氨酸中，對其構(gòu)象進(jìn)行改變。這種修飾促使Nrf2和Keap1之間的相互作用而發(fā)生失活，之后發(fā)生核轉(zhuǎn)位反應(yīng)，激活相應(yīng)的靶基因，進(jìn)而發(fā)揮作用[21-22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后血清Nrf2、Keap1及UA值明顯降低，提示達(dá)格列凈可通過Nrf2/Keap1信號通路，有效改善T1DM患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低尿酸水平。

綜上所述，達(dá)格列凈治療成人1型糖尿病，可有效優(yōu)化血糖控制，改善胰島β細(xì)胞功能，降低血清Nrf2、Keap1及尿酸水平，改善機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，安全性高，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

謝環(huán)、陳海濱：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；宋俊華：圖表設(shè)計(jì)，整理資料；張瀝：資料搜集整理，論文修改，查找文獻(xiàn)及參考書籍；李嵐：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析