張福霞，任相峰，李玉玲

(濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261000)

0 引言

吞咽障礙是臨床上多學(xué)科常見(jiàn)的癥狀，世界衛(wèi)生組織已將其列入國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)及國(guó)際功能、殘疾和健康分類(ICF)[1]。中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，腦卒中、老年癡呆等伴有吞咽障礙的患者數(shù)目逐年上升，患者常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。尤其是在經(jīng)口進(jìn)食階段，吞咽障礙患者可因進(jìn)食方法不正確而發(fā)生誤吸甚至窒息[2]。患者可因進(jìn)食恐懼而拒食，照護(hù)者每次喂食時(shí)間均較長(zhǎng)，家庭長(zhǎng)期照護(hù)工作量大。廢用綜合征是指由于機(jī)體不能活動(dòng)的狀態(tài)而產(chǎn)生的繼發(fā)障礙[3]，包括廢用性肌萎縮、廢用性關(guān)節(jié)攣縮、廢用性骨質(zhì)疏松等狀況，進(jìn)而導(dǎo)致老年患者的失能。本次選取42例老年吞咽障礙患者分別實(shí)施經(jīng)口喂養(yǎng)、鼻飼喂養(yǎng)兩種途徑，比較兩組患者吸入性肺炎、廢用綜合征的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年10月在本院老年病科住院治療的42例老年吞咽障礙患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為經(jīng)口喂養(yǎng)組和鼻飼喂養(yǎng)組。經(jīng)口喂養(yǎng)組中其中男性16例，女性3例，年齡70～91(82.74±5.79)歲，腦梗死后遺癥期12例，帕金森病3例，老年癡呆癥4例，住院時(shí)間3～4周。鼻飼喂養(yǎng)組中男性18例，女性5例，年齡76～93(86.13±4.81)歲，腦梗死后遺癥17例，老年癡呆癥6例，住院時(shí)間1～2個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)神志清楚，生命體征平穩(wěn)。(2)入院后24h行洼田飲水試驗(yàn)，評(píng)分3～4級(jí)。(3)由患者和/或家屬共同填寫中文版吞咽障礙指數(shù)自評(píng)表(Chinese Dysphagia Handicap Index，C-DHI)，評(píng)分3～4級(jí)。(4)無(wú)腫瘤、嚴(yán)重心、肺、腎功能衰竭。(5)日常生活能力(ADL)評(píng)分≤40分，自理能力重度依賴。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不配合的患者。(2)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。(3)腫瘤、嚴(yán)重心、肺、腎功能衰竭、胃腸疾病。(4)完全臥床≥1周。

表1 兩組患者臨床資料分析

1.2 方法

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 洼田飲水試驗(yàn)

患者取坐位，喝下30mL溫開(kāi)水，觀察患者所需時(shí)間、有無(wú)嗆咳和飲水次數(shù)。1級(jí)：可5s內(nèi)一次飲完，無(wú)嗆咳；2級(jí)：需2次以上喝完，沒(méi)有嗆咳；3級(jí)：能一次飲完，但有嗆咳；4級(jí)：分兩次以上喝完，有嗆咳；5級(jí)：多次嗆咳，全部飲完有困難。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定簡(jiǎn)表Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(Fugl-Meyer Assessment, FMA)

共50個(gè)條目，0分不能完成，1分部分完成，2分充分完成，分值越高表示肢體運(yùn)動(dòng)功能越好[4]。

1.3.3 干預(yù)方法

經(jīng)口喂養(yǎng)組患者及其照護(hù)者一同進(jìn)行相關(guān)健康教育。內(nèi)容主要包括：(1)進(jìn)食體位：進(jìn)食過(guò)程中盡量取坐位或30°～60°半坐臥位。(2)進(jìn)食環(huán)境安靜，備好吸痰裝置與吸氧裝置。(3)食物以糊狀食物為主，一口量3～5mL，從少量開(kāi)始，用湯匙將糊狀食物送至舌中部，稍向下壓，傾倒食物后快速撤出，可用手勢(shì)提醒患者在吞咽過(guò)程中保持嘴唇閉合。偏癱患者喂食者站于健側(cè)，偏癱側(cè)肩部以枕頭墊起，吞咽4～5次確認(rèn)無(wú)食物殘留在口腔內(nèi)后再進(jìn)行下一口喂食。(4)進(jìn)食時(shí)間不宜超過(guò)40min，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)患者易疲勞。(5)進(jìn)食時(shí)讓患者看見(jiàn)食物，喂食者可口令提醒如張嘴、閉嘴、咽等。

鼻飼喂養(yǎng)組請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師制訂飲食方案，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的選擇需要綜合考慮病人的體質(zhì)/基礎(chǔ)疾病，按照病人的體質(zhì)量和消耗狀況計(jì)算每日用量[5]，本研究中采用能全力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液：(1)每日進(jìn)食5～6次，每次200～300mL，每次鼻飼間隔3～4h，每次喂養(yǎng)前后用20～30mL溫水脈沖式?jīng)_管。(2)每次鼻飼前需證實(shí)胃管在胃內(nèi)，用50mL注射器回抽胃殘余量，胃殘余量>150mL時(shí)減少鼻飼次數(shù)或量。(3)持續(xù)營(yíng)養(yǎng)泵泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液者，從20mL/h始，以后逐日增加至50mL/h。(4)鼻飼時(shí)床頭抬高30°～45°，鼻飼后保持半臥位30～60min且不進(jìn)行翻身、叩背、吸痰等操作，必須降低床頭進(jìn)行其他操作時(shí)，操作結(jié)束后盡快恢復(fù)床頭高度。(5)每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例表示，比較采用c2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間吸入性肺炎發(fā)生率的比較

兩組患者住院期間吸入性肺炎發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪3個(gè)月、6個(gè)月經(jīng)口喂養(yǎng)組吸入性肺炎發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)住院期間、3個(gè)月、6個(gè)月吸入性肺炎發(fā)生率比較(例，%)

2.2 兩組患者住院期間、3個(gè)月、6個(gè)月廢用綜合征發(fā)生情況

由表3可以看出：兩組患者運(yùn)動(dòng)功能入院時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨訪3個(gè)月、6個(gè)月經(jīng)口喂養(yǎng)組患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分優(yōu)于鼻飼喂養(yǎng)組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者運(yùn)動(dòng)功能比較(分，±s)

表3 兩組患者運(yùn)動(dòng)功能比較(分，±s)

組別 n 入院時(shí) 3個(gè)月 6個(gè)月經(jīng)口喂養(yǎng)組 19 68.32±7.24 53.49±1.38 53.59±0.72鼻飼喂養(yǎng)組 23 69.07±6.98 38.57±2.60 28.07±1.38 c2 5.63 0.04 0.02 P 0.32 0.01 0.004

2.3 受條件所限，臥床患者體重不便測(cè)量，無(wú)法準(zhǔn)確計(jì)算體質(zhì)指數(shù)，通過(guò)測(cè)量患者上臂圍(肩峰、尺骨鷹嘴兩線中點(diǎn))、肱三頭肌皮褶厚度來(lái)評(píng)價(jià)兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況。結(jié)果經(jīng)口喂養(yǎng)組患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于鼻飼喂養(yǎng)組患者。本研究經(jīng)口喂養(yǎng)組患者11例居家照護(hù)，8例在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，雖經(jīng)過(guò)進(jìn)食相關(guān)方面健康教育，但是喂養(yǎng)方法很難達(dá)到同質(zhì)化。經(jīng)口喂養(yǎng)還受患者的喜好、患者進(jìn)食時(shí)的心情、照護(hù)者喂食時(shí)的情緒等影響，經(jīng)常不能吃完每餐定量，因此營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于鼻飼喂養(yǎng)組。

3 討論

3.1 兩種喂養(yǎng)途徑對(duì)老年吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率的影響本研究中兩組患者住院期間吸入性肺炎發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與住院期間留置胃管患者留置時(shí)間較短、且進(jìn)食操作在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行有關(guān)；隨訪3個(gè)月、6個(gè)月經(jīng)口喂養(yǎng)組吸入性肺炎發(fā)生率較鼻飼喂養(yǎng)組低(P<0.05)。經(jīng)口喂養(yǎng)患者發(fā)生嗆咳，一口量較少，誤吸入肺內(nèi)的食物較少，且易引起照護(hù)者重視，采取相應(yīng)補(bǔ)救措施。本研究案例中有鼻飼患者吸痰時(shí)吸出大量流質(zhì)后發(fā)現(xiàn)患者嚴(yán)重胃-食管反流，而患者未出現(xiàn)嗆咳、劇烈咳嗽等癥狀。留置胃管的刺激可使食管環(huán)狀括約肌損傷及功能障礙，食物經(jīng)胃-食管反流[6]，長(zhǎng)期鼻飼喂養(yǎng)可致咽喉肌廢用性萎縮，咳嗽反射減弱。在臨床護(hù)理工作中，每次鼻飼前要特別注意確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，有胃-食管反流的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)胃管置入長(zhǎng)度或留置鼻腸管。呼吸道分泌物突然增多時(shí)，注意觀察分泌物的性質(zhì)、量，警惕胃-食管反流現(xiàn)象。鼻胃管適合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間<4周的患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間≥4周的患者，建議行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)[7]，可以減少胃-食管反流機(jī)會(huì)，減輕患者鼻咽部不適，維持患者形象，但是作者所在醫(yī)院目前除腫瘤患者外對(duì)PEG手術(shù)接受程度還很低。

3.2 兩種喂養(yǎng)途徑對(duì)老年吞咽障礙患者發(fā)生廢用綜合征的影響

本研究中隨訪3個(gè)月、6個(gè)月鼻飼喂養(yǎng)組廢用綜合征發(fā)生率高于經(jīng)口喂養(yǎng)組(P<0.05)。有研究表明，絕對(duì)靜養(yǎng)1周后患者肌肉量將萎縮10%～15%；絕對(duì)靜養(yǎng)2周后患者肌肉量將萎縮20%～30%[8]。關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間靜止不動(dòng)是造成關(guān)節(jié)攣縮的主要原因，住院期間、隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)患者因需體位配合，仍有協(xié)助患者下床活動(dòng)。喂食過(guò)程中與患者有語(yǔ)言/肢體交流，患者有進(jìn)食滿足感，對(duì)改善生活質(zhì)量有積極作用。鼻飼喂養(yǎng)組患者因留置胃管導(dǎo)致鼻腔黏膜不適、形象受損、不能感知食物等原因16例(69.57%)性格抑郁，主動(dòng)活動(dòng)意愿較低。因鼻飼喂食過(guò)程較方便，照護(hù)者多不再協(xié)助患者下床活動(dòng)，隨訪6個(gè)月時(shí)23例(100%)患者全部長(zhǎng)期臥床，100%患者出現(xiàn)肌肉廢用性萎縮，20例(86.96%)患者雙膝關(guān)節(jié)僵硬，屈曲嚴(yán)重受限。

綜上所述，對(duì)于老年吞咽障礙患者，意識(shí)清醒且能配合照護(hù)人員，照護(hù)人員有充足的時(shí)間與耐心的情況下，可選擇經(jīng)口喂養(yǎng)途徑。因老年患者吞咽障礙往往是進(jìn)行性加重，吞咽功能較難恢復(fù)，不論選擇哪種喂養(yǎng)方式，出院后的居家照護(hù)也很關(guān)鍵，因此護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者及照護(hù)人員進(jìn)行食物制作、進(jìn)食體位等方面的健康教育指導(dǎo)。不論經(jīng)口喂養(yǎng)還是鼻飼喂養(yǎng)，有活動(dòng)能力的患者仍需協(xié)助下床活動(dòng)或進(jìn)行床上關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，防止因廢用綜合征而致老年人失能。