楊婷，肖莉，李應(yīng)昆

(1.綿陽市第二人民醫(yī)院，四川 綿陽 621000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000；3.綿陽市人民醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

0 引言

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)是一種神經(jīng)性疼痛綜合征，其特征在于帶狀皰疹(herpes zoster，HZ)皮疹消退后持續(xù)數(shù)月至數(shù)年的疼痛[1]，疼痛的性質(zhì)可呈燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。是帶狀皰疹最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國HZ的發(fā)病率約3.4～22.6/1000人年，其中廣東省調(diào)查發(fā)現(xiàn)大約有40%發(fā)展為PHN[3]；日本PHN的發(fā)病率為9.2%[4]，美國每年約有100萬人患HZ，大約有5%～20%HZ的患者最后發(fā)展為PHN[1]，且隨著年齡的增長發(fā)病率會(huì)逐漸增高[1,5]。由于持續(xù)或間歇性自發(fā)性疼痛，干擾了患者日常生活活動(dòng)并降低生活質(zhì)量[1-5]。根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)調(diào)查，HZ患者中大約有10%發(fā)展為PHN，但其醫(yī)藥花費(fèi)占總費(fèi)用的35%，且藥物治療費(fèi)用呈不斷上升的趨勢(shì)[6]，給患者及社會(huì)帶來相當(dāng)大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。

目前西醫(yī)治療PHN主要采用藥物治療來控制癥狀，常推薦使用的一線藥物是鈣通道調(diào)節(jié)劑(普瑞巴林、加巴噴丁)、三環(huán)類抗抑郁藥(阿米替林)和5% 利多卡因貼劑[7]。但這些藥物在緩解PHN患者疼痛方面效果不理想[8,9]。此外，這些藥物常帶來不同程度的副作用，如頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等[7]，且PHN主要影響老年人群，因此藥物治療的安全性和耐受性是需要考慮的重要問題[1]。針灸作為補(bǔ)充及替代醫(yī)療，具有安全性高，副作用小等優(yōu)點(diǎn)，據(jù)多個(gè)研究表明，針灸能有效的減輕甚至是消除PHN患者的疼痛和不適，改善生活質(zhì)量，減少止痛藥的用量[9-11]。因此，在世界范圍內(nèi)受到越來越多的關(guān)注。

近年來隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，目前已有多個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果表明，針灸治療PHN有良好的療效及安全性。但目前很少報(bào)道關(guān)于評(píng)價(jià)針灸治療PHN系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量。本研究旨在采用AMSTAR 2和GRADE分別評(píng)估納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量及結(jié)論的可靠程度，為臨床研究針灸治療PHN提供更好的思路及研究方案。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì)

基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析。文種語言不限。

1.1.2 研究對(duì)象

符合國內(nèi)外行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或指南中PHN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，性別、年齡、種族、發(fā)病時(shí)間及病例來源不限。

1.1.3 干預(yù)措施

治療組采用針灸療法(如針刺、灸法、火針、圍刺等)或針灸聯(lián)合其他療法，對(duì)照組采用安慰治療(空白對(duì)照、安慰劑、假穴、假針刺等) 或其他療法(如西藥、中藥/中成藥、非藥物療法等)。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

治療組中針刺治療為非主要干預(yù)措施的文獻(xiàn)；對(duì)照組以針灸為主要干預(yù)措施的文獻(xiàn)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)方案/計(jì)劃書；回顧性研究文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；會(huì)議摘要和評(píng)論；數(shù)據(jù)無法提取的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WangFang Data)、PubMed、Web of Science、Cochrane Library(2019年第1期)，檢索時(shí)限均從建庫至2018年12月31日。檢索方式以主題詞與自由詞相結(jié)合，并根據(jù)不同檢索庫的特征采取不同的檢索策略。中文檢索詞包括：帶狀皰疹、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、系統(tǒng)綜述、薈萃分析、Meta分析、針灸、電針、梅花針、圍刺等；英語檢索詞包括：herpes zoster、postherpetic neuralgia、systematic evaluation、systematic review、Metaanalysis、acupuncture-moxibustion、electropuncture、plumblossom needle、surround needling等。以Cochrane Library為例，具體檢索策略見表1。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

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根據(jù)預(yù)先制定的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，兩位作者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選與數(shù)據(jù)提取工作。完成后再將結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)，若遇分歧由雙方討論決定或請(qǐng)第三方仲裁。根據(jù)文獻(xiàn)篩選結(jié)果，建立數(shù)據(jù)提取表，主要內(nèi)容包括作者、發(fā)表時(shí)間、納入文獻(xiàn)的類型、研究例數(shù)、試驗(yàn)組及對(duì)照組的干預(yù)措施、質(zhì)量評(píng)價(jià)工具、主要結(jié)論等。

1.4 評(píng)價(jià)方法

兩位作者獨(dú)立運(yùn)用AMSTAR 2量表對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，同時(shí)運(yùn)用GRADE工具對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級(jí)。完成后進(jìn)行交叉核對(duì)，如遇分歧由雙方討論決定或請(qǐng)第三方裁決。

1.4.1 AMSTAR 2

AMSTAR 2[12-14]量表包含16個(gè)條目，其中7個(gè)條目(2、4、7、9、11、13、15)為關(guān)鍵條目。每個(gè)條目可用“是”、或“否”，部分條目(2、4、7、8、9)可用“部分是”進(jìn)行描述。無或僅1個(gè)非關(guān)鍵條目不符合為高質(zhì)量，超過1個(gè)非關(guān)鍵條目不符合為中等質(zhì)量，1個(gè)關(guān)鍵條目不符合并且伴或不伴非關(guān)鍵條目不符合為低質(zhì)量，超過1個(gè)關(guān)鍵條目不符合，伴或不伴非關(guān)鍵條目不符合為極低質(zhì)量。

1.4.2 GRADE

GRADE[15,16]從偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、不精確性及發(fā)表偏倚五個(gè)方面對(duì)納入研究的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)起始質(zhì)量為高級(jí)，根據(jù)上述五個(gè)因素可降低其質(zhì)量。降級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是：五個(gè)因素中任意一個(gè)因素，可根據(jù)存在問題的嚴(yán)重程度，將證據(jù)質(zhì)量降1級(jí)(嚴(yán)重)或2級(jí)(非常嚴(yán)重)。證據(jù)質(zhì)量最多可被降級(jí)為極低，但注意不應(yīng)重復(fù)降級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢文獻(xiàn)130篇，通過查重及仔細(xì)閱讀全文，最終納入文獻(xiàn)7篇[17-23]。文獻(xiàn)篩選具體流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

納入7篇[17-23]系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析中，6篇中文文獻(xiàn)，1篇英文文獻(xiàn)。所有文獻(xiàn)發(fā)表年份為2008～2018年，治療組的干預(yù)措施以針灸綜合療法為主(如電針、刺絡(luò)放血、拔罐等療法相結(jié)合)，對(duì)照組的干預(yù)措施以西藥為主(如消炎痛、維生素B1、B12、卡馬西平、普瑞巴林等)。關(guān)于方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，納入7篇文獻(xiàn)中5篇采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，1篇采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具和Jadad量表，1篇采用Juni對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。納入文獻(xiàn)的基本特征見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用AMSTAR 2對(duì)納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示：2篇文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量為低質(zhì)量，5篇文獻(xiàn)為極低質(zhì)量。詳見表3。

表3 針灸治療PHN系統(tǒng)評(píng)價(jià)的AMSTAR 2評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 證據(jù)質(zhì)量分級(jí)

納入7篇文獻(xiàn)中運(yùn)用Meta合并分析的結(jié)局指標(biāo)共16個(gè)，運(yùn)用GRADE工具對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)，結(jié)果顯示：僅有1個(gè)結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量為中級(jí)，8個(gè)結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量為低級(jí)，7個(gè)結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量為極低級(jí)。詳見表4。

表4 針灸治療PHN系統(tǒng)評(píng)價(jià)的GRADE質(zhì)量分級(jí)

3 討論

循證醫(yī)學(xué)始于20世紀(jì)90年代初，是使用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析為主要工具和異質(zhì)性患者群體的主要結(jié)果的證據(jù)來源[24]。而基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是醫(yī)生、患者及決策者的重要依據(jù)[25,26]。由此可見，對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)尤為重要。本次研究納入7篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)表年限為2008～2018年，其中2015年后發(fā)表文獻(xiàn)4篇(67%)，可見針灸治療PHN的研究熱度近年來呈上升趨勢(shì)。但這些系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果均未進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)，可能會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)療決策者。系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)是針對(duì)同一健康問題的病因、診斷、治療和預(yù)后等方面的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的資料全面收集后再進(jìn)行評(píng)價(jià)的一種綜合研究方法[27]。本文通過AMSTAR 2及GRADE科學(xué)、客觀的評(píng)價(jià)針灸治療PHN的有效性及安全性，能為相關(guān)學(xué)者提供重要依據(jù)。

本研究采用AMSTAR 2對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示方法學(xué)質(zhì)量等級(jí)均為低質(zhì)量或極低質(zhì)量，其主要原因在于未闡述兩個(gè)關(guān)鍵條目，一是未制定前期研究方案，納入研究的6篇(86%)文獻(xiàn)未提供研究方案，無法保證研究的前瞻性及嚴(yán)謹(jǐn)性；另一原因?yàn)槲磳?duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行調(diào)查及說明，6篇(86%)文獻(xiàn)未調(diào)查發(fā)表偏倚，若存在發(fā)表偏倚可能影響結(jié)果的真實(shí)性。此外，納入的研究還存在一些問題，如所有文獻(xiàn)均未說明納入研究類型的原因、排除每篇文獻(xiàn)的清單及理由，可能在篩選文獻(xiàn)時(shí)出現(xiàn)剔除錯(cuò)誤、納入不全，重復(fù)研究性差，使研究結(jié)果可能出現(xiàn)片面性；所有文獻(xiàn)均未報(bào)告利益沖突，無法判斷是否存在潛在利益沖突對(duì)研究結(jié)果造成影響。

本研究采用GRADE系統(tǒng)對(duì)單個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有1個(gè)結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量為中級(jí)，其余均為低級(jí)或極低級(jí)，提示觀察值可能與真實(shí)值有很大或極大的差別，對(duì)觀察值把握有限或幾乎沒有把握。證據(jù)質(zhì)量降級(jí)的主要原因包括兩個(gè)方面，一是偏倚風(fēng)險(xiǎn)，主要來源于系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入RCT試驗(yàn)的方法學(xué)存在局限性，如大多數(shù)研究僅有隨機(jī)字樣，而未明確具體的隨機(jī)方法，無法判斷是否正確隨機(jī)分組；大部分研究未描述如何隱藏分配方案，未對(duì)患者及療效評(píng)價(jià)者施盲，且結(jié)局指標(biāo)為主觀性指標(biāo)，研究結(jié)果客觀性差，易受主觀影響。二是發(fā)表偏倚，大部分系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析未檢索試驗(yàn)/研究注冊(cè)庫，納入的RCT研究均為陽性結(jié)果，缺失陰性結(jié)果，使研究結(jié)果的真實(shí)性受到影響；此外，多數(shù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)因納入研究少，樣本量小，進(jìn)行定量合并時(shí)未采用圖表檢驗(yàn)或統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)來評(píng)估發(fā)表偏倚。

從現(xiàn)有發(fā)表的研究報(bào)道來看，幾乎全部的系統(tǒng)評(píng)價(jià)均認(rèn)為針灸治療PHN在一定程度上優(yōu)于常規(guī)西藥，但本研究運(yùn)用AMSTAR 2和GRADE對(duì)納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)質(zhì)量分級(jí)，結(jié)果均提示低或極低，因此醫(yī)療決策者應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待此結(jié)果。通過本研究的結(jié)果，對(duì)未來研究的啟示是：一方面是對(duì)于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究員，在試驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)施及報(bào)告時(shí)應(yīng)詳細(xì)的闡述隨機(jī)方法、分配隱藏及盲法，并參照相應(yīng)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估，提高RCT研究質(zhì)量，降低偏倚風(fēng)險(xiǎn)；選取結(jié)局指標(biāo)時(shí)應(yīng)主觀指標(biāo)與客觀指標(biāo)相結(jié)合，全面評(píng)估療法的有效性及安全性；另一方面對(duì)于系統(tǒng)評(píng)價(jià)者，在報(bào)告研究中應(yīng)參照AMSTAR 2和GRADE標(biāo)準(zhǔn)，在進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)前注冊(cè)，考慮利益沖突等問題。通過上述兩方面的努力，從而提高二次研究的質(zhì)量。