左帆

(廣東省第二人民醫(yī)院 婦科，廣東 廣州 530000)

0 引言

宮頸癌發(fā)病率呈逐年上升和年輕化趨勢(shì)，持續(xù)性高危型HPV感染(尤其是16/18型)是宮頸癌發(fā)病的重要因素[1]。雖然國(guó)內(nèi)外指南對(duì)于宮頸低級(jí)別病變合并高危型HPV感染的建議均以隨訪為主，但長(zhǎng)時(shí)間的隨訪可能加重患者經(jīng)濟(jì)和心理的雙重負(fù)擔(dān)，降低患者隨訪的依從性，為尋求一種既能達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果，又能完全無(wú)創(chuàng)的新療法，筆者于2016年11月至2018年10月采用5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法(ALAPDT)治療病程>12月的低級(jí)別上皮內(nèi)病變合并(或)高危型HPV感染患者53例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

53例患者全部來(lái)源于本院婦科門(mén)診，經(jīng)HPV DNA試驗(yàn)確診高危型HPV感染>12月，陰道鏡+宮頸活檢確診排除為高級(jí)別上皮內(nèi)病變(HISL)。其中未生育過(guò)或有生育要求者14例；錐切術(shù)后LISL合并HPV感染11例；子宮切除術(shù)后(包括宮頸癌術(shù)后2例)VIN1(或LISL)合并HPV感染7例；其他自愿加入ALA-PDT治療者21例。入選前全部通過(guò)充分溝通并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)陰道鏡和宮頸組織活檢診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)病變或?qū)m頸癌者；(2)嚴(yán)重心、腦、肺、肝或腎臟疾病患者；(3)艾滋病、紅斑狼瘡、選擇性IgA缺乏癥、HIV感染、慢性淋巴細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤患者；(4) 12周內(nèi)使用過(guò)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑或其他用藥免疫系統(tǒng)的藥物治療者；(5) 12周內(nèi)使用過(guò)系統(tǒng)或局部抗病毒治療者；(6)細(xì)菌、滴蟲(chóng)、霉菌性陰道病未治愈者；(7)對(duì)氨酮戊酸過(guò)敏者；治療組年齡為23～66歲，平均(40.3±10.05)歲。對(duì)照組共30例，全部為自愿要求隨訪，年齡為21～61歲，平均(40±10.25)歲。

1.2 方法

1.2.1 初篩

采用宮頸或陰道殘端脫落細(xì)胞學(xué)(TCT)和高危型HPV DNA聯(lián)合篩查，嚴(yán)格分層管理。

1.2.2 HPV DNA分型

采用經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)的HR HPV雜交捕獲試驗(yàn)(Hybrid Capture HPV DNA Assay)檢測(cè)標(biāo)本中HPV DNA 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型，其又分為2種高危型16、18型和其他12種高危型31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型。(下文稱(chēng)為2種高危型和12種高危型)，檢測(cè)方法嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)。

1.2.3 陰道鏡+活檢

初篩結(jié)果符合以下情況者行陰道鏡檢查+活檢：(1) 12種高危型HPV DNA感染>12月；(2) 2種高危型HPV感染； (3)細(xì)胞學(xué)篩查異常合并HPV DNA感染。滿(mǎn)意的陰道鏡活檢結(jié)果提示病變不高于低級(jí)別上皮內(nèi)病變即可納入治療組。不滿(mǎn)意陰道鏡者或高級(jí)別上皮內(nèi)病變排除入組，以其他方法治療。

1.2.4 治療方法

治療組：采用5-氨基酮戊酸(ALA，上海復(fù)旦張江生物醫(yī)療股份有限公司)光動(dòng)力治療，ALA常溫保存，使用時(shí)1支ALA溶于0.5mL 0.9%氯化鈉溶液，根據(jù)治療面積使用3～5支ALA配液待用。將消毒好的薄棉片(宮頸治療時(shí)需準(zhǔn)備一條狀棉片置入宮頸管)放入配置好的ALA溶液中浸泡后濕敷于宮頸或陰道殘端。無(wú)菌手套塞陰道4h防止棉片脫落。4h后取出手套，清除宮頸及宮頸管內(nèi)棉片，用特制激光光纖插入陰道。治療儀為艾拉光動(dòng)力治療儀，激光波長(zhǎng)為635nm紅光，光纖分為宮頸端和陰道端，宮頸端治療20min，功率80kW。陰道端治療10min，功率20kW。在患者月經(jīng)干凈3～5d開(kāi)始治療(子宮切除術(shù)后即時(shí)治療)，治療前先處理陰道炎癥，分泌物多時(shí)生理鹽水清洗即可。每周治療一次，共3～6次。治療期間禁性生活，忌煙酒辛辣飲食。治療后每三個(gè)月復(fù)查T(mén)CT及HPV，共隨訪一年。對(duì)照組不做任何干預(yù)和治療，隨訪時(shí)間同治療組。

1.3 療效和結(jié)果分析

治療組全部療程結(jié)束后開(kāi)始進(jìn)入隨訪期，對(duì)照組直接進(jìn)入隨訪期。對(duì)兩組患者在第3、6、9、12個(gè)月時(shí)分別脫落細(xì)胞學(xué)檢查T(mén)CT和高危型HPV感染檢測(cè)。兩項(xiàng)結(jié)果均轉(zhuǎn)陰為治愈，其中一項(xiàng)轉(zhuǎn)陰為好轉(zhuǎn)，兩項(xiàng)均未轉(zhuǎn)陰為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用c2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)分析。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

治療組53例患者有2例未完成治療，6例患者失訪，失訪率15%。有效病例45例。治愈37例，治愈率82.2%，好轉(zhuǎn)5例，好轉(zhuǎn)率11.1%，無(wú)效3例，無(wú)效率6.6%，具體結(jié)果分析見(jiàn)表1。

表1 ALA-PDT治療LISL效果分析(例)

治療組中細(xì)胞學(xué)異常共30例，其中LISL 29例，ASCUS 1例，轉(zhuǎn)陰29例，無(wú)效1例；治愈率為96.6%。對(duì)照組中細(xì)胞學(xué)異常共20例，全部為L(zhǎng)ISL，隨訪一年自然轉(zhuǎn)陰6例，轉(zhuǎn)陰率為30%。提示ALA-PDT治療LISL轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 ALA-PDT治療高危型HPV感染效果分析(例)

治療組中16、18型HPV感染共15例，其中13例為混合感染，16、18型轉(zhuǎn)陰率100%。12種高危型HPV感染共42例，轉(zhuǎn)陰38例，4例無(wú)效，轉(zhuǎn)陰率為90.4%。對(duì)照組中12高危型HPV感染共30例(16、18型感染者全部行陰道鏡活檢后納入治療組)，自然轉(zhuǎn)陰7例，轉(zhuǎn)陰率23.3%，提示ALA-PDT治療16、18型HPV感染效果滿(mǎn)意，治療12種高危型HPV感染轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 ALA-PDT治療術(shù)后LISL合并HPV感染效果分析(例)

治療組中納入術(shù)后復(fù)發(fā)或持續(xù)性感染患者(包括宮頸錐形切除術(shù)、全子宮切除術(shù)及宮頸癌根治術(shù))共18例，3例患者失訪，有效病例15例，其中錐切術(shù)后8例，5例細(xì)胞學(xué)異常全部轉(zhuǎn)陰，8例HPV感染7例轉(zhuǎn)陰，提示ALA-PDT對(duì)于錐切術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)性LISL及HPV感染患者治療效果滿(mǎn)意；但子宮切除術(shù)后5例患者有3例無(wú)效，提示ALA-PDT治療子宮切除術(shù)后細(xì)胞學(xué)異?；颊?，特別是VIN患者效果不佳；宮頸癌根治術(shù)后患者2例，均達(dá)到滿(mǎn)意效果，提示ALAPDT可作為宮頸癌根治術(shù)后HPV感染治療的可選方案。

ALA-PDT治療前后陰道鏡活檢病理結(jié)果對(duì)比見(jiàn)圖1、圖2：

圖1 治療前LISL組織病理改變：鱗狀上皮下1/3非典型改變

圖2 治療后鱗狀上皮非典型改變消失

2.2 不良反應(yīng)

治療組中部分患者在光動(dòng)力治療時(shí)主訴下腹墜脹，但可耐受。少部分患者會(huì)出現(xiàn)陰道端治療時(shí)刺痛，甚至難以耐受，治療結(jié)束后上述癥狀均在數(shù)小時(shí)內(nèi)消失，同時(shí)部分患者可能出現(xiàn)陰道分泌物增多，均在一周內(nèi)消失。未出現(xiàn)出血、感染、瘢痕形成及宮頸管狹窄等不良反應(yīng)。

3 討論分析

3.1 ALA-PDT治療的發(fā)展及優(yōu)勢(shì)

隨著光動(dòng)力治療(PDT)技術(shù)的發(fā)展和不斷進(jìn)步，國(guó)外已將PDT廣泛應(yīng)用于皮膚腫瘤的治療，同時(shí)也可用于乳腺癌、肺癌、膀胱癌、前列腺癌、直腸癌[2]等，2008年Trushina[3]等將PDT用于治療CINⅢ及宮頸癌Ia1期，效果明顯。國(guó)內(nèi)PDT治療尚處于起步階段，多應(yīng)用于低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變合并HPV感染者，2012年繆飛[4]等將75例病程>1年的宮頸高危型HPV感染者進(jìn)行ALA-PDT治療，HPV轉(zhuǎn)陰率達(dá)到72.5%，效果明顯。2016年黃乃艷[5]等報(bào)道了PDT治療15例CIN I～I(xiàn)I患者，轉(zhuǎn)陰率達(dá)93.3%，效果明顯。以上不同試驗(yàn)均表明，PDT可有效應(yīng)用于HPV感染及CIN，其中ALA-PDT相比于其他光敏劑效果更加顯著[6]。

5-氨基酮戊酸作為第二代光敏劑，以線粒體為靶點(diǎn)，在活性氧的作用下，使線粒體膜去極化，發(fā)生膨脹，導(dǎo)致細(xì)胞的呼吸運(yùn)動(dòng)和氧化磷酸化中斷，從而啟動(dòng)細(xì)胞凋亡[7]，達(dá)到治療效果。女性宮頸通過(guò)生殖道自然腔道可與外界相通，有充分的氧環(huán)境，而插入式特制激光光纖能將特定波長(zhǎng)的激光光源精準(zhǔn)作用于宮頸，滿(mǎn)足了PDT治療的三大條件(激光、光敏劑、氧)，使PDT應(yīng)用于女性生殖道HPV感染的治療有了生理及解剖條件。相比于傳統(tǒng)手術(shù)治療，PDT的優(yōu)點(diǎn)在于精準(zhǔn)、無(wú)創(chuàng)，避免了傳統(tǒng)外科手術(shù)治療引起的宮頸狹窄、機(jī)能不全、瘢痕形成，甚至不孕。同時(shí)大大降低了因手術(shù)治療導(dǎo)致宮頸移行區(qū)內(nèi)縮而產(chǎn)生更嚴(yán)重病變的漏診風(fēng)險(xiǎn)，為患者的長(zhǎng)期隨訪創(chuàng)造條件。

PDT的無(wú)創(chuàng)性使得PDT治療具有可重復(fù)性，對(duì)于部分難治性或反復(fù)感染的患者，可重復(fù)治療。本研究中有3例患者為錐切術(shù)后持續(xù)性LISL及HPV感染，治療后6個(gè)月復(fù)查仍有陽(yáng)性，予以補(bǔ)充3～4次PDT治療后轉(zhuǎn)陰，相比于二次錐切術(shù)，患者的接受度更高，治療更容易，出現(xiàn)術(shù)中損傷、出血風(fēng)險(xiǎn)更小，遠(yuǎn)期收益更大。

3.2 CIN及高危型HPV感染治療時(shí)機(jī)的選擇

雖然國(guó)際及國(guó)內(nèi)指南對(duì)于宮頸低級(jí)別病變及高危型HPV感染的治療意見(jiàn)以隨訪為主，并提出低風(fēng)險(xiǎn)患者隨訪是安全的，但同時(shí)也提出病程超過(guò)24月時(shí)應(yīng)與患者溝通治療方案?？紤]到國(guó)內(nèi)患者依從性問(wèn)題，長(zhǎng)時(shí)間的隨訪可能導(dǎo)致患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而選擇不恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，或者失訪。本研究有6例患者已完成全部治療，但后續(xù)一年的隨訪期內(nèi)也未進(jìn)行隨訪，研究表明宮頸病變失訪患者中有6%進(jìn)展為宮頸癌，2001年馬丁[8]等報(bào)道中國(guó)宮頸癌流行病學(xué)及病因分析農(nóng)村宮頸癌的發(fā)病率明顯高于城市，部分地區(qū)宮頸癌死亡率占比居首位，提示隨訪條件較差的地區(qū)宮頸癌發(fā)生幾率更高。針對(duì)不同隨訪條件的地區(qū)，宮頸低級(jí)別病變合并HPV感染的治療策略也應(yīng)有所不同。需根據(jù)患者的意愿、隨訪條件、治療的耐受情況選擇個(gè)性化的治療或隨訪方案，而不提倡積極處理的主要原因是擔(dān)憂(yōu)治療過(guò)度和術(shù)后影響，PDT治療的無(wú)創(chuàng)性可以使治療影響降至最低，治療時(shí)期選擇為病程>12個(gè)月也最大限度的排除了過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。本研究中ALA-PDT治療可顯著提高HPV感染的轉(zhuǎn)陰率，尤其是16/18型HPV感染，逆轉(zhuǎn)CIN病變，降低遠(yuǎn)期宮頸癌發(fā)病率。同時(shí)宮頸創(chuàng)面在4～6周即可恢復(fù)正常形態(tài)，保護(hù)宮頸機(jī)能，降低遠(yuǎn)期對(duì)于生育功能的影響。

3.3 錐切或子宮切除術(shù)后的病變及HPV感染

錐切或子宮切除術(shù)后出現(xiàn)HPV持續(xù)性感染和CIN復(fù)發(fā)是臨床中比較常見(jiàn)的一個(gè)問(wèn)題，其發(fā)生原因與宮頸病變累及腺體、術(shù)前HPV高負(fù)荷、術(shù)后切緣陽(yáng)性、切除標(biāo)本的寬度和深度均相關(guān)[9]，對(duì)于其處理目前爭(zhēng)議較大，保守的處理嚴(yán)密隨訪即可，積極處理可在確認(rèn)復(fù)發(fā)后二次手術(shù)，但二次手術(shù)困難、術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)極高，本研究中選取錐切或子宮切除術(shù)確認(rèn)復(fù)發(fā)后患者共18例，選用光動(dòng)力治療，效果滿(mǎn)意。錐切患者除3例患者失訪外，其余8例全部轉(zhuǎn)陰，且治療創(chuàng)傷小。但子宮全切后的VIN治療效果欠佳，6例患者有3例無(wú)效，考慮為子宮全切術(shù)后陰道殘端治療時(shí)間短，且陰道端神經(jīng)敏感，患者長(zhǎng)時(shí)間治療不易耐受。VIN患者選擇光動(dòng)力治療應(yīng)充分評(píng)估適應(yīng)證及告知替代治療方案，取得知情同意后才可考慮光動(dòng)力治療。而錐切后的HPV持續(xù)感染或CIN復(fù)發(fā)，光動(dòng)力治療應(yīng)為優(yōu)先推薦的方案。

3.4 ALA-PDT對(duì)生育功能的保護(hù)

隨著宮頸病變的年輕化，有生育要求的患者越來(lái)越多，但宮頸錐形切除術(shù)可能產(chǎn)生宮頸黏連、瘢痕形成甚至宮頸機(jī)能不全，導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局，且經(jīng)過(guò)手術(shù)的患者宮頸形態(tài)失常，攣縮后的宮頸出現(xiàn)更嚴(yán)重病變時(shí)漏診率更高。PDT治療不僅使年輕女性的生育需求收益更大，對(duì)于宮頸病變后續(xù)進(jìn)展也提供了良好的觀察條件。日本Sakamoto[10]等在對(duì)520例接受PDT治療的宮頸病變患者結(jié)果分析表明，PDT與錐切術(shù)治療效果相同，并且PDT的妊娠率和順產(chǎn)率更高，早產(chǎn)率更低。本研究中選取有生育要求的患者14例，經(jīng)治療后全部轉(zhuǎn)陰，其中三例患者已自然受孕，妊娠結(jié)局有待繼續(xù)隨訪。

綜上所述，ALA-PDT治療宮頸低級(jí)別上皮內(nèi)病變和HPV感染是一種安全、有效、副作用小的方法，對(duì)于年輕患者的生育功能可以起到保護(hù)作用，同時(shí)對(duì)于錐切及子宮切除術(shù)后的患者有著良好的治療作用。