嚴(yán)君

(重慶市中醫(yī)院，重慶 400021)

0 引言

乙肝病人病癥在發(fā)展中會(huì)逐漸呈現(xiàn)出肝纖維化，慢性乙型在發(fā)展中以此種癥狀為基礎(chǔ)病理，若是病人不能及時(shí)治療很可能在病情嚴(yán)重狀態(tài)下轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟?，所以乙肝病人要加?qiáng)肝纖維化抑制。本次研究依據(jù)實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行探討，研究過(guò)程中選擇合適的病人，兩組病人治療過(guò)程中利用不同的治療方法，希望通過(guò)實(shí)踐研究了解鱉甲煎丸聯(lián)合恩替卡韋治療的實(shí)際價(jià)值。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2018年5月至2019年12月這一期間接收治療的84例乙肝肝纖維化病人，隨機(jī)分為空白組病人作為參照和對(duì)照組病人進(jìn)行觀察，根據(jù)病人身體各項(xiàng)癥狀采取措施輔助治療恢復(fù)，研究所選病人平均(43.28±2.35)歲，空白組的病人按照常規(guī)程序使用恩替卡韋藥物治療，組中病人病癥引發(fā)的平均時(shí)間為(7.03±0.54)年，此組中男、女性病人分別為22例和20例，對(duì)照組病人在基礎(chǔ)治療使用恩替卡韋藥物之后給病人聯(lián)合使用鱉甲煎丸治療，病人病癥引發(fā)的平均時(shí)間為(7.04±0.48)年，病人中男、女性分別有20例和22例。根據(jù)病人病癥的實(shí)際情況進(jìn)行診斷所有選擇的病人已經(jīng)確診，本次研究是在我院相關(guān)組織審批下開(kāi)展的，并且病人及家屬知情并簽訂相關(guān)協(xié)議。為了保證研究的準(zhǔn)確性和完整性設(shè)定嚴(yán)格的選取和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇的過(guò)程中嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)，所有選擇的病人其臨床相關(guān)病歷資料必須完整，檢查病人在精神方面和溝通方面正常的并沒(méi)有其他相關(guān)的病癥選取，病人病癥過(guò)于嚴(yán)重的排出，所以病人積極接受治療。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡在18～65歲，性別不限；2)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的2015版《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；3)根據(jù)指南需要給予抗病毒治療；4)Fibroscan中E值及影像學(xué)(B超、CT、MRI等)提示肝纖維化或肝硬化且Child-Pugh評(píng)分A級(jí)；5)血清總膽紅素低于30μmol/l。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)診斷為肝衰竭的慢性乙型肝炎患者；2)其他嗜肝病毒導(dǎo)致肝硬化或肝纖維化；3)肝硬化失代償期患者；4)酒精性肝硬化及非酒精性脂肪肝肝硬化患者；5)24周內(nèi)曾服用核苷(酸)類(lèi)抗病毒藥物、干擾素、各類(lèi)免疫調(diào)節(jié)劑及其他具有治療肝纖維化功能藥物；6)準(zhǔn)備妊娠、妊娠期和哺乳期女性。

1.4 方法

空白組的病人在治療過(guò)程中給予恩替卡韋分散片(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司)，0.5mg，每日一次，睡前空腹口服。

對(duì)照組病人治療過(guò)程中按照空白組病人服用恩替卡韋分散片標(biāo)準(zhǔn)服用此種藥品，除此之外讓病人服用鱉甲煎丸(國(guó)藥集團(tuán)中聯(lián)藥業(yè)有限公司)，3g/次，2次/日。兩組均治療24周。

1.5 觀察指標(biāo)

分別在治療前后進(jìn)行監(jiān)測(cè)。基于實(shí)踐研究數(shù)據(jù)分析治療之后實(shí)際效果，根據(jù)病人護(hù)理治療之后的實(shí)際反應(yīng)分析治療情況，肝功能：1)血清丙氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血清白蛋白(ALB)、血清總膽紅素(TBil)；2)HBV-DNA定量、HBsAg定量；3)Fibroscan中的CAP值。

1.6 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1)顯效：患者癥狀顯著改善，ALT、TBil較治療前下降>80%，肝纖維化指標(biāo)中有2項(xiàng)較治療前下降>40%；2)有效：患者癥狀基本改善，ALT、TBil較治療前下降>60%，肝纖維化指標(biāo)中有2項(xiàng)較治療前下降>30%；3)無(wú)效：患者癥狀無(wú)改善，肝功能、肝纖維化指標(biāo)無(wú)改善?？傆行?[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]*100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究指標(biāo)數(shù)據(jù)納入SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)檢測(cè)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)的知識(shí)進(jìn)行分析，建立相關(guān)的系數(shù)方程，觀察病人身體發(fā)展的具體情況最終結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，病人護(hù)理之后的實(shí)際情況利用合適的方式進(jìn)行展示，并且病人的實(shí)際情況利用相關(guān)的計(jì)量資料進(jìn)行驗(yàn)證。計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，計(jì)量資料呈正態(tài)分布用±s表示，2組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用c2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 空白組和對(duì)照組病人肝功能各指標(biāo)情況對(duì)比

由上面表1的數(shù)據(jù)可知，對(duì)照組病人作為觀察組治療之后谷丙轉(zhuǎn)氨酶為(28.13±8.03ab)U/L、血清白蛋白為(46.35±1.89a)g/l、血清總膽紅素為(16.18±4.27a)μmol/l，各指標(biāo)明顯優(yōu)于空白組，兩組差異顯著具有實(shí)際分析意義(P<0.05)。

表1 空白組和對(duì)照組病人肝功能各指標(biāo)情況比較表

2.2 空白組和對(duì)照組病人肝肝纖維化指標(biāo)(CAP水平)情況對(duì)比

有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可知，對(duì)照組病人和空白組病人治療之后CAP水平分別為(159.64±63.52)和(216.18±52.33)，對(duì)照組明顯低于空白組，差異顯著具有實(shí)際意義。

3 討論

肝纖維化是一種病理生理過(guò)程，其發(fā)病機(jī)制是肝細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)過(guò)度增生及異常沉積[1]。王利東等[2]研究表明，早期予以有效治療可逆轉(zhuǎn)肝纖維化進(jìn)展。早期抗病毒治療可延緩和阻止CHB相關(guān)肝纖維化，但單一抗病毒治療效果欠佳。近年來(lái)，抗病毒藥物聯(lián)合中藥復(fù)方制劑抗纖維化成為肝病領(lǐng)域研究熱點(diǎn)。

恩替卡韋是臨床公認(rèn)抗HBV一線藥物，該藥在各種慢性肝病治療中具有較好效果。恩替卡韋屬鳥(niǎo)嘌呤核苷類(lèi)似物，可在細(xì)胞內(nèi)通過(guò)激酶磷酸化形成具有活性的二磷酸鹽，該活性代謝產(chǎn)物能競(jìng)爭(zhēng)性抑制HBV DNA 多聚酶及HBV復(fù)制，起到高效抗病毒作用。劉瑋等[3]研究表明，恩替卡韋降低CHB機(jī)體炎性因子水平，改善肝功能，發(fā)揮抗肝纖維化作用。張曉梅[4]研究表明，肝星狀細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)化、分解，可合成大量ECM，促進(jìn)肝纖維化發(fā)生、發(fā)展，而恩替卡韋不能有效抑制肝星狀細(xì)胞活化，因此抗纖維化效果有限。

目前對(duì)于慢性乙型肝炎治療的主要目標(biāo)是最大限度地長(zhǎng)期抑制病毒復(fù)制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死和肝纖維化發(fā)生，延緩或 阻止疾病進(jìn)展，減少肝功能失代償?shù)韧砥诟尾〉陌l(fā)生[5-6]。所以，早期抗肝臟纖維化，對(duì)肝病的預(yù)后起著很重要的作用。

中醫(yī)藥治療肝纖維化，具有從內(nèi)在調(diào)控，辨證論治的特點(diǎn)，而且中藥復(fù)方制劑可以針對(duì)肝纖維化不同的分型、不同的病因、不同的發(fā)展環(huán)節(jié)進(jìn)行多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)的針對(duì)干預(yù)，有效發(fā)揮對(duì)肝纖維化的抑制及逆轉(zhuǎn)肝纖維化的作用，同時(shí)中醫(yī)藥也具有免疫調(diào)控、細(xì)胞調(diào)控、生態(tài)平衡調(diào)控等功能[7-9]。從中醫(yī)角度來(lái)說(shuō)[10]:乙型肝炎肝纖維化屬于中醫(yī)“積聚、肋痛”等范疇，主要是由于外感濕熱疫毒之邪，引起正虛血瘀。

鱉甲煎丸出自張仲景《金匱要略》，主要成分：鱉甲膠、阿膠、蜂房(炒)、土鱉蟲(chóng)(炒)、黃芩、凌霄花、牡丹皮、鼠婦蟲(chóng)、桃仁、柴胡、蜣螂、射干、桃仁、人參、大黃、白芍、厚樸、半夏等。該藥具有攻補(bǔ)兼施、寒溫并用、祛濕化痰、行氣破血、健脾養(yǎng)肝、軟堅(jiān)散結(jié)之效。它通過(guò)抑制膠原纖維產(chǎn)生、促進(jìn)肝細(xì)胞外基質(zhì)代謝、阻止肝內(nèi)炎性因子的釋放、抗氧化、改善微循環(huán)、改善異常肝纖維化方面具有較好的作用。臨床用于治療肝炎、肝硬化、血吸蟲(chóng)病等，本研究發(fā)現(xiàn)鱉甲煎丸聯(lián)合恩替卡韋治療較單用恩替卡韋在改善乙肝肝纖維化指標(biāo)方面明顯下降，在HBVDNA陰轉(zhuǎn)方面治療組亦療效顯著，進(jìn)一步表明恩替卡韋雖有抑制乙肝病毒作用，但在改善肝纖維化方面表現(xiàn)欠佳，而鱉甲煎丸在改善肝臟纖維化方面效果佳，二者聯(lián)合治療CHB肝纖維化具有有效的抗肝纖維化及抑制HBVDNA復(fù)制作用且無(wú)明顯不良反應(yīng)，具有明顯的優(yōu)勢(shì)和廣闊的推廣前景。

對(duì)鱉甲煎丸進(jìn)行分析，此種藥物可以幫助快速恢復(fù)肝細(xì)胞，抗氧化作用比較強(qiáng)可以抑制肝纖維化發(fā)展。本次實(shí)踐研究表明：利用藥物聯(lián)合作用，給肝纖維化病人使用恩替卡韋分散片和鱉甲煎丸之后治療療效明顯比單純使用恩替卡韋好，對(duì)照組病人各項(xiàng)肝指標(biāo)和CAP水平明顯優(yōu)于空白組病人。綜上可知，在臨床上抑制肝纖維化病人病癥發(fā)展，科學(xué)利用鱉甲煎丸聯(lián)合恩替卡韋治療方法幫助病人，幫助病人快速恢復(fù)可以在臨床推廣。