石任剛，余學東，梁 勇

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，重慶 400016

尺骨冠狀突的骨性結構阻擋肘關節(jié)的前方脫位，其上附著的許多重要軟組織也在維持肘關節(jié)穩(wěn)定性上有不可替代的作用。因此，對尺骨冠狀突骨折，臨床上多數(shù)學者建議手術修復[1-2]。文獻報道的手術入路包括外側、后側、內(nèi)側以及肘前方入路。其中，前方入路由于血管神經(jīng)損傷風險較高，傳統(tǒng)上被認為是不安全的[3]。隨著近年來對相關解剖學研究[4-5]的深入，有學者嘗試經(jīng)肘前方入路治療尺骨冠狀突骨折，該入路具有暴露充分、軟組織損傷小、固定強度高等優(yōu)點，但國內(nèi)相應的臨床研究報道較少。筆者科室2013年1月—2019年11月共收治尺骨冠狀突骨折患者19例，均采用肘前方入路內(nèi)固定治療。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：年齡14～65歲；經(jīng)X線片及CT檢查確診為尺骨冠狀突骨折；有手術指征且適合手術。排除標準：陳舊性骨折或開放性骨折；患肘有手術史或既往存在肘關節(jié)功能障礙；有其他并發(fā)癥和損傷不能接受骨折治療。

本組患者19例,其中男性14例，女性5例；年齡16～61歲，平均31.8歲。左側10例，右側9例；優(yōu)勢側10例,非優(yōu)勢側9例；致傷原因：平路摔傷11例，高處墜落傷5例，道路交通傷3例。均為閉合性骨折。19例患者中有6例合并尺骨鷹嘴骨折，13例合并橈骨頭骨折，1例合并肱骨外髁骨折，5例合并肘關節(jié)脫位，1例合并正中神經(jīng)損傷，1例合并尺神經(jīng)損傷。根據(jù)O’Driscoll尺骨冠狀突骨折分型[6]：Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型7例。本研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署同意書。

2 治療方法

2.1術前處理 常規(guī)行患肘正側位X線片及CT檢查，以了解骨折移位情況、骨折塊大小及骨折類型。通過內(nèi)外翻應力試驗、前后抽屜試驗等檢查肘關節(jié)穩(wěn)定性，若患者因痛不能配合檢查，則術前在麻醉后進行。

2.2手術方法 手術操作均由同一組有經(jīng)驗的骨科醫(yī)師完成。手術在全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行。均采用肘前方入路，在肘窩前方偏內(nèi)側作“S”形切口，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，切斷肱二頭肌腱膜，注意保護深面正中神經(jīng)及肱動靜脈，縱行切開肱肌顯露前方關節(jié)囊，切開關節(jié)囊后可顯露尺骨冠狀突。清除骨折端嵌入組織，根據(jù)術前計劃及術中所見骨折情況選取空心螺釘或微型鋼板進行固定。對合并尺骨鷹嘴骨折的患者，加作肘后方弧形切口；對合并橈骨頭骨折的患者，經(jīng)外側Kocher入路給予鋼板或螺釘固定。在完成肘關節(jié)骨性結構固定后被動屈伸肘關節(jié)及旋前旋后前臂，檢查評估肘關節(jié)穩(wěn)定性，如發(fā)現(xiàn)肘關節(jié)不穩(wěn)，則同期行肘關節(jié)鉸鏈式外固定支架固定。本組中有3例固定冠狀突后肘關節(jié)外翻應力試驗陽性，1例內(nèi)翻試驗陽性，1例內(nèi)外翻試驗均呈陽性，術中同期行肘關節(jié)外固定支架固定。術后常規(guī)傷口皮下留置引流條，根據(jù)引流情況于24～48h拔出。

2.3術后處理 術后肘關節(jié)屈曲90°位石膏托固定，術后第2天復查患側肘關節(jié)正側位X線片，第3天在醫(yī)師指導下開始逐漸行肘關節(jié)功能鍛煉，鍛煉后仍加用外固定保護。通常術后2周拆除傷口縫線。術后4、8、12周復查患側肘關節(jié)正側位X線片，根據(jù)骨折愈合情況指導患者行患肢功能鍛煉。通常在12周后，開始肘關節(jié)主動負重鍛煉。若術中行外固定支架固定，則外固定支架一般于術后4～6周拆除。術后常規(guī)予塞來昔布(200mg，2次/d，輝瑞制藥有限公司，進口藥品注冊證號H20140106)預防異位骨化。

3 隨訪及評估

術后1、2、3、6、12個月門診隨訪，此后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括：(1)患側肘關節(jié)正側位X線片；(2)患側肘關節(jié)活動度(肘關節(jié)屈伸及前臂旋前旋后角度)；(3)Mayo肘關節(jié)功能評分；(4)術后并發(fā)癥。其中Mayo肘關節(jié)功能評估標準：≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，<60分為差[7]。

結 果

患者均獲得隨訪。隨訪時間12～28個月，平均19.1個月。冠狀突骨折均采用微型鋼板或空心螺釘固定，鋼板固定13例，螺釘固定6例。合并橈骨頭骨折13例，其中給予空心螺釘固定6例，鋼板固定4例，人工橈骨頭置換2例，橈骨頭切除1例。末次隨訪時，橈骨頭切除患者存在輕度肘關節(jié)外側不穩(wěn)，但不影響日常生活。術中測試肘關節(jié)側方應力試驗陽性并給予外固定支架固定5例，根據(jù)隨訪情況于術后4～6周拆除，未發(fā)現(xiàn)肘關節(jié)不穩(wěn)定者。術前各有1例合并尺神經(jīng)和正中神經(jīng)損傷，術后6個月隨訪時基本恢復，均未遺留肌肉萎縮或感覺運動功能障礙。末次隨訪骨折均達到骨性愈合，患側功能基本達到健側水平。肘關節(jié)平均屈曲120.5°(95°～140°)，伸直24.2°(0°～50°)，前臂旋轉活動度平均旋前55.2°(20°～90°)，旋后66.6°(30°～90°)。術后Mayo肘關節(jié)功能評分:優(yōu)10例，良8例，優(yōu)良率達94.7%。3例患者出現(xiàn)異位骨化，均不需要額外手術。無患者出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷、嚴重肘關節(jié)不穩(wěn)定及疼痛等并發(fā)癥。術后隨訪結果見表1。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，61歲，道路交通傷致左肘腫痛伴活動受限6h入院，診斷為左尺骨冠狀突骨折，O’Driscoll Ⅲ型，傷后3d經(jīng)肘前方入路行尺骨冠狀突骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術。a.術前正位X線片示尺骨冠狀突骨折，內(nèi)外側面均受累及；b.術前側位X線片示尺骨冠狀突骨折塊較大，移位明顯，為O’Driscoll Ⅲ型尺骨冠狀突粉碎性骨折；c.術前CT三維重建示尺骨冠狀突粉碎性骨折；d.術前CT三維重建示尺骨冠狀突粉碎性骨折，移位明顯；e.術中經(jīng)肘前方行弧形切口，見肱肌部分撕裂；f.術中沿肌肉破口切開肱肌后顯露冠狀突翻轉骨塊；g.術后正位X線片示尺骨冠狀突骨折復位良好，固定可靠；h.術后側位X片線示尺骨冠狀突骨折復位良好，內(nèi)固定形態(tài)位置可靠

討 論

1 尺骨冠狀突與肘關節(jié)穩(wěn)定性

尺骨冠狀突參與組成肘關節(jié)的前柱和內(nèi)側柱，其與周圍附著的前關節(jié)囊及肱肌，對維持前柱的穩(wěn)定性起決定性作用。尺骨冠狀突前內(nèi)側面及其上附著的尺側副韌帶前束，對維持肘關節(jié)內(nèi)側柱的穩(wěn)定性起主要作用。冠狀突前外側緣附著的外側副韌帶，也參與維持外側柱的穩(wěn)定性。冠狀突不僅限制肘關節(jié)的前方移位，其在肘關節(jié)內(nèi)翻、外翻及前臂旋轉時也起重要的穩(wěn)定作用。王友華等[8]測量不同冠狀突截骨高度下肘關節(jié)的穩(wěn)定性發(fā)現(xiàn)，當尺骨冠狀突缺損在1/4以下時，肘關節(jié)屈伸穩(wěn)定性不受影響；當缺損達到1/2以上時，活動時會出現(xiàn)半脫位或后脫位。Schneeberger等[9]的生物力學研究表明，當橈骨頭缺損時，30%以上的冠狀突高度丟失會造成肘關節(jié)明顯不穩(wěn)定，這種不穩(wěn)定在橈骨頭修復后得以恢復；冠狀突高度丟失達50%時，無論橈骨頭是否完好，肘關節(jié)的穩(wěn)定性均無法獲得重建。Jeon等[10]則認為，在不伴肘關節(jié)其他附屬結構嚴重損傷的情況下，冠狀突骨折≤40%冠狀突高度時，肘關節(jié)穩(wěn)定性不受影響，可不需手術治療。由于肘關節(jié)損傷瞬間受力的復雜性，目前的生物模型均只能給予理想化的描述，無法代表實際損傷狀態(tài)。有關尺骨冠狀突骨折與肘關節(jié)穩(wěn)定性的關系可能還需更深入的研究，但目前的研究均顯示，尺骨冠狀突對維持肘關節(jié)穩(wěn)定性有不可忽視的重要作用。

2 尺骨冠狀突骨折手術入路及其優(yōu)缺點

2.1后方入路 適用于治療經(jīng)尺骨鷹嘴骨折脫位相關的冠狀突骨折[11-12]。但該切口需要剝離軟組織范圍廣、切口長、創(chuàng)傷大，大范圍剝離易引起異位骨化。由于堅實的骨性阻擋，該入路對冠狀突暴露困難，不方便進行固定操作。

2.2外側入路 適用于修復橈骨頭和外側副韌帶[13]。但暴露冠狀突也比較困難，且固定操作難度大。外側入路治療單純尺骨冠狀突骨折，術中需游離外側副韌帶，可能會影響肘關節(jié)后外側旋轉穩(wěn)定性。有研究曾報道該入路有損傷骨間后神經(jīng)的風險[14]。

2.3內(nèi)側入路 曾被認為是治療尺骨冠狀突前內(nèi)側骨折的“黃金入路”[13]。但有研究指出，內(nèi)側入路尺神經(jīng)發(fā)出的尺側腕屈肌第1、2肌支易被損傷[5]。在多數(shù)肘關節(jié)，需要切斷尺神經(jīng)肘關節(jié)束支才能充分游離尺神經(jīng)。相對于其他入路，該入路損傷前臂內(nèi)側皮神經(jīng)及尺側副韌帶、屈肌總腱等風險亦較高。此外，內(nèi)側入路對于冠狀突前緣及外側骨折暴露有一定困難，又由于前方有厚實的肌肉阻擋，不方便進行由前向后的內(nèi)固定操作。

2.4前方入路 近年來，有學者嘗試經(jīng)肘前方血管內(nèi)神經(jīng)間隙入路治療尺骨冠狀突骨折[15-16]。這些報道顯示肘前方入路有明顯的優(yōu)點，包括暴露廣泛，對冠狀突尖部和前內(nèi)側面顯露充分，借助輕微屈曲肘關節(jié)，即能夠檢查關節(jié)內(nèi)的關節(jié)軟骨面損傷；在血管神經(jīng)間隙暴露固定骨折，軟組織損傷小，減少了術后異位骨化的發(fā)生概率；能在直視下垂直骨折線放置從前到后的螺釘，以獲得對尺骨冠狀突解剖復位和加壓固定，滿足文獻提出的前后位固定增加生物力學強度的要求[17]；避免損傷肘關節(jié)的正常解剖結構，如內(nèi)側副韌帶、屈肌旋前肌群和尺神經(jīng)等。

3 肘前方入路治療體會

筆者采用肘前方入路治療尺骨冠狀突骨折，取得了滿意的療效。肘前方入路治療尺骨冠狀突骨折，有以下優(yōu)點：(1)暴露充分，采用肘前方入路不論對冠狀突前內(nèi)側面、尖部或是冠狀突外側面均有良好的暴露；(2)操作方便，肘前方軟組織相對疏松，間隙寬，無論是鋼板放置還是置釘均比較容易；(3)固定強度高，采用肘前方入路，可以垂直骨折線從前向后放置螺釘，獲得對骨折塊的加壓固定。當然，前方入路毗鄰重要神經(jīng)血管，操作時應注意保護，同時避免暴力牽拉。

文獻報道肘前方血管神經(jīng)間隙入路在分離肘前方血管神經(jīng)后，要求將神經(jīng)牽向內(nèi)側，血管牽向外側，在血管神經(jīng)形成的間隙內(nèi)進行操作。筆者發(fā)現(xiàn)該方法還存在一些問題：首先，肘部正中神經(jīng)存在廣泛的變異性[18]，并非所有患者均適合對其進行充分地游離；其次，血管神經(jīng)在完全游離后能耐受牽拉的范圍十分有限，尤其是神經(jīng)，其在客觀上限制了操作區(qū)域，特別是尺骨冠狀突骨折往往需劈開部分肱肌才能很好暴露。因此筆者術中沒有完全游離血管及神經(jīng)，而是根據(jù)血管神經(jīng)走行及骨折的暴露情況靈活地選擇將其拉向內(nèi)側或經(jīng)血管神經(jīng)之間進入。趙寶成等[5]通過測量正中神經(jīng)在肘部肌支的長度后發(fā)現(xiàn)指淺屈肌、掌長肌、橈側腕屈肌肌支均較長，允許在一定范圍內(nèi)牽拉肌肉而不引起神經(jīng)損傷。本組19例患者術后無神經(jīng)損傷癥狀，也證實了該方法的安全性。

據(jù)文獻報道，冠狀突尖部的軟骨下骨高度約1.9mm[19]，冠狀突尖距前關節(jié)囊附著點平均距離為(2.36±0.39)mm[20]，因此，當尺骨冠狀突尖部骨折高度>2mm時，常常伴隨前關節(jié)囊的撕裂，肘關節(jié)不穩(wěn)定因素增加。筆者建議，對Ib型尺骨冠狀突骨折，若患者術前已合并其他肘關節(jié)不穩(wěn)定的高危因素(如橈骨頭骨折、側副韌帶損傷等)或患者功能要求較高，則可予以手術修復。Ia型骨折由于對肘關節(jié)穩(wěn)定性影響較小，通常不需手術治療。本項研究共納入4例I型尺骨冠狀突患者，均為中青年，對功能要求較高，4例均為Ib 型，術前均合并同側橈骨頭骨折，1例同時合并尺骨鷹嘴骨折，采用后側入路固定尺骨鷹嘴及橈骨頭，其余3例經(jīng)外側入路固定橈骨頭。4例患者均采用前方入路，給予空心螺釘固定尺骨冠狀突。末次隨訪功能恢復均滿意。

4 局限性

本研究為回顧性分析，缺少對照組；病例數(shù)較少，術后恢復療效標準缺乏術前統(tǒng)一對照；僅有5例女性患者，且研究群體年齡譜較大(16～61歲)，使研究可能存在固有選擇偏倚；部分患者合并其他骨折或神經(jīng)韌帶損傷，與僅研究了一種類型冠狀突骨折和僅研究一種類型冠狀突骨折合并特定損傷治療的研究相比，可能缺乏一定的說服力。將來的研究將增加樣本量使研究結果更有說服力，同時針對不同冠狀突骨折類型進行不同入路的隨機對照研究。

尺骨冠狀突骨折的正確處理對肘關節(jié)的穩(wěn)定性至關重要。臨床上應根據(jù)冠狀突骨折大小、位置及合并的骨軟組織損傷選擇合適的手術入路。肘前方入路治療尺骨冠狀突骨折，能獲得充分的暴露、穩(wěn)定的固定和最小限度的組織損傷，允許肘關節(jié)早期功能鍛煉，是一種安全有效的手術入路。