王 錦，邵明鑫，王 虹，王 干，鄧乃梅,王玉潔

1.青島市市立醫(yī)院醫(yī)院感染管理科,山東 青島 266000；2.青島市市立醫(yī)院檢驗科,山東 青島 266000

人體由于外界致傷的刺激作用，易導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷，骨折為較為嚴(yán)重的后果之一，進(jìn)行肢體功能重建，骨科植入術(shù)為常見的有效方法。植入物通過手術(shù)進(jìn)入人體并長期在體內(nèi)用于改善患者功能，可以起到支撐、替代、修復(fù)骨骼或關(guān)節(jié)的作用，同時植入物的侵入性也增加了手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)風(fēng)險，一旦感染將會給患者的生存質(zhì)量和康復(fù)過程造成不良影響，延長患者住院日并帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為減少SSI，參考2011年《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[1]和2016年WHO發(fā)布的《預(yù)防手術(shù)部位感染(SSI)的全球指南》[2],以FOCUS-PDCA(持續(xù)質(zhì)量改進(jìn))為項目設(shè)計思路,建立SSI防控體系，對骨科植入術(shù)患者圍術(shù)期實施規(guī)范毛發(fā)去除(clipper,C)、規(guī)范預(yù)防性使用抗生素(antibiotics,A)、維持圍術(shù)期正常體溫(temperayure,T)、血糖控制(sugar,S)、標(biāo)準(zhǔn)換藥(dressing change,D)五個方面的集束化感控策略，簡稱CATSD。為評價該措施效果，筆者采用前瞻性研究方法將2017年8月—2019年7月青島市市立醫(yī)院骨科植入物手術(shù)患者分為研究組和對照組，研究組行CATSD集束化策略,對照組行常規(guī)感控方案，比較對照組和研究組在SSI以及用于早期診斷感染嚴(yán)重程度的血清炎性指標(biāo)變化，旨在探討CATSD集束化措施對創(chuàng)傷后實施骨科植入物手術(shù)的SSI防控效果，并進(jìn)行骨科植入術(shù)SSI的病原菌分析，為防控骨科植入物手術(shù)SSI提供有效機(jī)制。

資料與方法

1 一般資料

本研究將1 424例骨科植入物手術(shù)患者歸為研究組，選取同期1 298例骨科植入物手術(shù)患者為對照組，將CATSD集束化管理措施應(yīng)用于研究組,對照組采用常規(guī)感控方案。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；手術(shù)切口為清潔切口；切口分類參考《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有感染性疾病；急診患者；1個月內(nèi)服用免疫抑制劑；惡性腫瘤；凝血功能不全。本研究經(jīng)青島市市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(2018037)。

2 研究方法

2.1研究組：(1)組建SSI防控體系。包含院感專職人員、臨床藥師、微生物學(xué)專家、骨科專家、手術(shù)醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士。明確職責(zé)分工：院感專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)、數(shù)據(jù)收集與分析；院感專職人員和骨科專家共同對集束化管理策略的環(huán)節(jié)進(jìn)行督導(dǎo)和質(zhì)量控制；臨床藥師和微生物學(xué)家進(jìn)行抗菌藥物使用指導(dǎo)和病原學(xué)鑒定；手術(shù)醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士負(fù)責(zé)具體落實。定期分析、反饋，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。(2)CATSD集束化管理措施。C：術(shù)前1d進(jìn)行手術(shù)部位皮膚清潔并使用75%乙醇進(jìn)行皮膚消毒，手術(shù)可不備皮者于術(shù)前2h內(nèi)再次使用75%乙醇進(jìn)行皮膚消毒；手術(shù)需備皮者于術(shù)前2h內(nèi)進(jìn)行毛發(fā)剪除并再次使用75%乙醇進(jìn)行皮膚消毒。A：術(shù)前預(yù)防用抗菌藥物于切皮前30min～1h使用，萬古霉素和喹諾酮類藥物可在切皮前120min內(nèi)使用。T：術(shù)中使用醫(yī)用升溫毯保溫設(shè)置38℃，并維持室溫22℃左右，保持患者深部體溫>36℃。S：無論患者是否患有糖尿病，應(yīng)控制血糖水平<11.1mmol/L。D：術(shù)后換藥在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、無菌操作、手衛(wèi)生等方面嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行。

2.2對照組：采取常規(guī)感控方案，在血糖、抗生素使用、無菌操作等方面進(jìn)行感染防控，備皮的方式和時間等方面無明確的要求,無SSI防控體系人員參與，各類措施執(zhí)行落實無專組督導(dǎo)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3 觀察指標(biāo)

3.1血清炎性指標(biāo)測定 抽取患者術(shù)后第2天和第5天清晨外周血4mL，進(jìn)行白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的測定[3]。WBC、CRP、PCT試劑為上海捷門生物技術(shù)合作公司，IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α為上海酶聯(lián)生物科技有限公司，均按說明書進(jìn)行操作。

3.2圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)測定 測定患者住院天數(shù)、術(shù)中失血量、手術(shù)時間，以及在手術(shù)前后的血紅蛋白、血糖水平的變化[4]。

4 病原菌鑒定及藥敏試驗

用無菌棉簽采集患者表淺切口分泌物或用無菌注射器抽取深部切口及關(guān)節(jié)腔隙膿液,通過梅里埃全自動微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定[4-5]。通過K-B(Kirby-Bauer)紙片擴(kuò)散法對鑒定的病原菌進(jìn)行藥敏試驗。

5 手術(shù)部位感染監(jiān)測

5.1SSI監(jiān)測方法 運用前瞻性研究方法進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄，開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測，按照手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)對骨科植入物手術(shù)患者進(jìn)行主動監(jiān)測，每日查看患者、查閱病例，并通過醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)上報感染信息。植入物手術(shù)后的感染追蹤時間為12個月。

5.2SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]外科手術(shù)部位感染分為表淺切口感染、深部切口感染和器官腔隙感染。表淺切口感染為術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生，切口有紅、腫、熱、痛或膿性分泌物或分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性；深部切口和器官腔隙感染，無植入物者術(shù)后30d以內(nèi)、有植入物者術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生，并符合以下條件之一：深部切口、器官腔隙引流出或穿刺抽取的膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性；自然裂開或由臨床醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或發(fā)熱≥38℃，局部有疼痛或壓痛；再次手術(shù)探查，通過組織病理學(xué)或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)深部切口或器官腔隙有感染跡象；因切口引流導(dǎo)致的器官腔隙感染，無需再次手術(shù)者，視為深部感染。

6 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

兩組性別、年齡、BMI、手術(shù)類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1；感染率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組研究對象臨床資料比較

表2 兩組研究對象手術(shù)部位感染率比較(n)

患者手術(shù)后第2天(T2)和第5天(T5)分別進(jìn)行血清炎性指標(biāo)測定。其中兩組CRP、IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α連續(xù)兩次檢測，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，WBC、PCT第5天(T5)檢測差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清炎性指標(biāo)比較

組別IL-6(ng/L)T2T5IL-10(pg/mL)T2T5TNF-α(ng/L)T2T5研究組(n=1424)21.34±1.627.33±1.6619.50±4.4110.45±3.4416.21±4.396.60±1.61對照組(n=1298)28.09±2.4114.32±1.9523.69±4.4916.82±4.8219.34±4.598.21±2.74t值 3.9016.5691.9933.3653.3773.014P值 0.0220.0190.0410.0300.0370.027

研究組患者住院天數(shù)、術(shù)中失血量少于對照組，術(shù)后血紅蛋白水平高于對照組(P<0.05)，手術(shù)時間、空腹血糖比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

研究組與對照組共有57例感染患者，其中50例獲得病原學(xué)依據(jù)，包含4例培養(yǎng)出多種病原菌，共分離培養(yǎng)出病原菌60株，其中革蘭氏陰性菌33株，革蘭氏陽性菌25株，真菌2株，構(gòu)成比分別為55%、42%和3%。革蘭氏陰性菌以大腸埃希菌為主，革蘭氏陽性菌以金黃色葡萄球菌為主。見表5。

表5 檢出病原菌分布及構(gòu)成比

金黃色葡萄球菌對氨芐西林、頭孢唑林耐藥率>90%，對紅霉素、克林霉素耐藥率>70%，對阿米卡星、環(huán)丙沙星、阿莫西林/克拉維酸、復(fù)方新諾明、妥布霉素敏感率>70%。表皮葡萄球菌對氨芐西林、紅霉素、克林霉素、頭孢唑林耐藥率>80%，對阿米卡星、妥布霉素敏感率>70%。兩種病原菌對萬古霉素敏感率均為100%。見表6。

表6 SSI的革蘭氏陽性菌藥敏試驗結(jié)果(%)

大腸埃希菌對氨芐西林耐藥率>70%，對阿米卡星、多粘菌素、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦敏感率>70%。銅綠假單胞菌對阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦耐藥率為100%，對阿米卡星、多粘菌素、慶大霉素敏感率>70%。見表7。

表7 SSI的革蘭氏陰性菌藥敏試驗結(jié)果(%)

討 論

我國人口基數(shù)大、社會老齡化比例升高，這類人群由于外界致傷所造成骨科創(chuàng)傷的概率較高，另外伴隨交通、工業(yè)等行業(yè)的發(fā)展，各年齡段均有骨科創(chuàng)傷患者，骨科植入物手術(shù)可提供較好的人體骨骼支撐、填充、替代、修補(bǔ)等功能。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計我國骨關(guān)節(jié)植入物手術(shù)量預(yù)計2021年將增加至470萬例，2016—2021年的復(fù)合年增長率為10.2%。骨科植入物為“醫(yī)用高值耗材”，植入術(shù)術(shù)后創(chuàng)面大，一旦感染將給患者的生活、經(jīng)濟(jì)等方面帶來不良影響[7-11]，這就要求骨科植入物兼顧有效和安全，同時骨科植入術(shù)在圍術(shù)期診療護(hù)理操作過程中需要有效落實感染預(yù)防與控制措施[12]。參考《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》和《預(yù)防手術(shù)部位感染(SSI)的全球指南》，通過實施CATSD集束化管理策略，有針對性地采取防控措施，研究組感染率為1.62%，對照組感染率為2.62%，兩組感染率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

骨科植入物手術(shù)后，機(jī)體為促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)傷修復(fù)會發(fā)生一系列應(yīng)激性變化，多種血清抗炎因子和促炎因子發(fā)生功效[8]，包含中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、骨原細(xì)胞等釋放的因子如IL-6、IL-10、TNF-α等，結(jié)合血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性的變化及血清CRP、PCT指標(biāo)的升高，血清炎性因子水平的變化可在一定程度上作為反映SSI的信號，特別是CRP和TNF-α水平在炎性反應(yīng)急性期即可升高，及時監(jiān)測指標(biāo)有助于SSI防控的早期管理[13]。

分析研究組與對照組血清炎性指標(biāo)，對患者手術(shù)后第2天和第5天進(jìn)行采血，兩組數(shù)據(jù)的CRP、IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α連續(xù)兩次檢測差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，WBC、PCT第5天檢測差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。相對于WBC和PCT兩項指標(biāo)，CRP、IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α在炎癥早期有所表現(xiàn)。推斷CATSD集束化策略對于防控骨科植入術(shù)SSI有臨床指導(dǎo)意義，對于以上炎性指標(biāo)升高的患者應(yīng)重點防范感染的發(fā)生，并加強(qiáng)圍術(shù)期的個體化干預(yù)。

研究組患者術(shù)中住院天數(shù)、術(shù)中失血量少于對照組(P<0.05)，說明采用CATSD集束化策略可在縮短住院天數(shù)、減少術(shù)中失血量方面有效。為降低患者因術(shù)中低體溫引起的應(yīng)激反應(yīng)，醫(yī)用升溫毯為常用方案，維持正常體溫和預(yù)防性抗菌藥物的合理使用可在維持患者正常凝血功能方面發(fā)揮作用?！额A(yù)防手術(shù)部位感染(SSI)的全球指南》[1]推薦“無論患者有無糖尿病，均應(yīng)控制患者血糖低于11.1mmol/L”,術(shù)前已對患者血糖進(jìn)行了控制和調(diào)整，未發(fā)現(xiàn)兩組患者血糖水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

對兩組患者引起SSI的病原菌分析，有57例感染者分離培養(yǎng)60株病原菌，其中革蘭氏陰性菌33株，革蘭氏陽性菌25株，真菌2株，構(gòu)成比分別為55%、42%和3%。革蘭氏陰性菌以大腸埃希菌為主,占15%，藥敏試驗發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性菌對多粘菌素、阿米卡星、亞胺培南敏感性較好。革蘭氏陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，占30%，革蘭陽性菌對萬古霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星敏感性較好，萬古霉素的使用應(yīng)嚴(yán)格遵循臨床藥師的建議。該研究中發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性菌為筆者醫(yī)院骨科植入術(shù)患者的主要致病菌，大腸埃希菌和陰溝腸桿菌為環(huán)境中常見細(xì)菌，有內(nèi)源性感染和外源性交叉感染的可能，或因手衛(wèi)生執(zhí)行不足以及空氣中沉降菌造成的感染。皮膚表面定植的細(xì)菌在患者術(shù)后免疫力低下時可引發(fā)自身感染?？紤]在圍術(shù)期需要繼續(xù)加強(qiáng)手術(shù)周圍皮膚管理、術(shù)中輕柔操作并提升手衛(wèi)生依從性和正確率。金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌是SSI常見致病菌，均為2015年國家衛(wèi)健委頒布的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)中多重耐藥菌監(jiān)測的范疇，抗菌藥物的使用易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥[13]，所以在無禁忌證的情況下，骨科植入術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格遵守抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，如果發(fā)生多重耐藥菌感染，應(yīng)參照藥敏實驗制定個體化的抗菌藥物方案[14-15]。術(shù)后換藥方面該研究更加強(qiáng)化無菌操作的規(guī)范性、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和醫(yī)護(hù)配合，良好的醫(yī)護(hù)配合可提升無菌操作的嚴(yán)謹(jǐn)性，防范因換藥操作造成的感染風(fēng)險。

骨科植入物手術(shù)為需要嚴(yán)密監(jiān)控SSI的手術(shù)，依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范WS/T312-2009》，作為筆者醫(yī)院納入手術(shù)部位感染監(jiān)測的手術(shù)類別[16-17]，實施CATSD集束化策略防控SSI，方案融入臨床操作中易于掌握，進(jìn)行效果評價有效，研究組手術(shù)部位感染率低于對照組。本研究的不足之處在于含植入物的手術(shù)需要監(jiān)測追蹤1年，部分樣本存在失訪的情況。