蔡賢華，張寶成，鄭益釩

中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，武漢 430070

骨盆髖臼骨折常由高能量暴力傷導(dǎo)致，合并傷與并發(fā)癥多見。目前多數(shù)人主張，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及損害控制的前提下，應(yīng)早期對(duì)骨盆髖臼骨折進(jìn)行復(fù)位與固定，進(jìn)而恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)開放手術(shù)出血量多、創(chuàng)傷大，不利于患者術(shù)后早期康復(fù)。隨著微創(chuàng)治療理念的發(fā)展，經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為治療骨盆環(huán)損傷的首選方法，在某些髖臼骨折中也得到了進(jìn)一步應(yīng)用。然而，由于骨盆環(huán)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰重要血管、神經(jīng)及盆腔器官，如何安全置釘是一項(xiàng)挑戰(zhàn)性的工作，安全置釘要求在固定主要骨折塊的同時(shí)，避免損傷重要的血管神經(jīng)。尋找一種安全微創(chuàng)、精準(zhǔn)有效的置釘方法對(duì)骨科醫(yī)師十分重要。三維導(dǎo)航技術(shù)為骨科醫(yī)師提供了所需的三維交互影像，經(jīng)過十幾年的發(fā)展和臨床應(yīng)用，該技術(shù)已成為骨盆髖臼微創(chuàng)手術(shù)可靠的輔助手段。本文將就三維導(dǎo)航技術(shù)特點(diǎn)、在骨盆髖臼微創(chuàng)治療中的應(yīng)用及面臨的問題進(jìn)行概述。

1 三維導(dǎo)航技術(shù)的特點(diǎn)

三維導(dǎo)航技術(shù)(three-dimensional navigation technology)又稱等中心投照成像技術(shù)，應(yīng)用該技術(shù)首先采用紅外線對(duì)患者及術(shù)中器械進(jìn)行“注冊(cè)”[1-2]，即利用等中心投照及C-arm掃描成像傳至計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，然后利用計(jì)算機(jī)將接收信息進(jìn)行處理， 將患者術(shù)中影像數(shù)據(jù)和手術(shù)床上的骨盆結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)，術(shù)中跟蹤手術(shù)器械并將其位置在患者影像上以虛擬探針的形式實(shí)時(shí)更新顯示，術(shù)者對(duì)患者解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰位置了然于胸，從而使可視化技術(shù)與臨床手術(shù)相結(jié)合，達(dá)到精準(zhǔn)、安全和快速置釘?shù)哪康摹?/p>

在三維導(dǎo)航可視化技術(shù)的輔助下，術(shù)者可通過移動(dòng)套筒模擬導(dǎo)針在骨盆髖臼各軸面位置，不僅能夠提供進(jìn)針通道，而且多角度觀察導(dǎo)針在骨內(nèi)軌跡，進(jìn)而確保置釘安全。雖然導(dǎo)航技術(shù)具有較高的準(zhǔn)確性，但由于存在圖像漂移的可能性，有時(shí)可造成數(shù)據(jù)誤差，出現(xiàn)置釘偏差。因此，3D導(dǎo)航技術(shù)下的置釘技術(shù)仍然需要在常規(guī)X線監(jiān)測(cè)下完成[3-4]?？傊?，3D導(dǎo)航技術(shù)即采用紅外線進(jìn)行注冊(cè)，運(yùn)用電荷耦合器件(charge coupled device,CCD)攝像機(jī)作為傳感器，通過示蹤器及針追蹤器發(fā)出信號(hào)以顯示空間位置，有效地協(xié)助骨科醫(yī)師完成精準(zhǔn)化、個(gè)性化螺釘?shù)闹萌?。三維導(dǎo)航技術(shù)充分體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)化、智能化和個(gè)體化三大特點(diǎn)[1]。

2 三維導(dǎo)航技術(shù)微創(chuàng)治療骨盆髖臼骨折

2.1骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷 骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體由骶髂關(guān)節(jié)、骶髂、骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶，以及骨盆底的肌肉和筋膜構(gòu)成，為軀干與下肢負(fù)荷傳導(dǎo)的主要樞紐，對(duì)骨盆的穩(wěn)定作用比前環(huán)更重要，約占骨盆功能的60%，因此恢復(fù)其連續(xù)性與完整性對(duì)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性十分重要。其損傷類型分為骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶骨骨折、髂骨骨折以及這幾種類型的組合形式。經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定的適應(yīng)證為未移位或能夠復(fù)位的骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷(圖1)，對(duì)于嚴(yán)重粉碎性的骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷或伴有神經(jīng)損傷的患者需謹(jǐn)慎使用。在諸多損傷類型中，單純骶骨骨折較為常見且治療難度頗大。國(guó)外學(xué)者Denis將骶骨的解剖分為三區(qū)，根據(jù)骨折線累及的區(qū)域進(jìn)行分型：Ⅰ型為骶骨翼骨折，不累及骶孔與骶管；Ⅱ型累及骶孔；Ⅲ型累及骶管。骶骨骨折常因累及骶孔或骶管而損傷骶神經(jīng)根，腰骶干因靠近骶骨翼，骶骨翼骨折常伴有腰骶干損傷。如果患者神經(jīng)功能在術(shù)前經(jīng)非手術(shù)治療未見明顯好轉(zhuǎn)，則應(yīng)采取開放的術(shù)式探查神經(jīng)損傷情況以利于患者術(shù)后功能恢復(fù)。此外，累及骶孔或骶管的骨折切忌使用半螺紋的拉力螺釘，以免使骨折塊間加壓而加重患者的神經(jīng)損傷。骶骨作為置釘通道，常因形態(tài)變化或內(nèi)固定力學(xué)的要求而加大手術(shù)難度。既往有學(xué)者[5]將腰骶移行椎列為手術(shù)禁忌證，但是隨著導(dǎo)航技術(shù)的精準(zhǔn)化和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的提升，經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定移行椎已成為一種安全可行的方法[6]。同樣的，過去由于缺乏精確有效的輔助置釘手段，在安全通道狹小的S2節(jié)段中置釘容易引起神經(jīng)血管損傷的并發(fā)癥，使S2骶髂螺釘?shù)膽?yīng)用受到限制，而S2骶髂螺釘?shù)难a(bǔ)充能夠明顯提高后環(huán)的內(nèi)固定強(qiáng)度，尤其適用于垂直不穩(wěn)定型后環(huán)損傷者[7]。現(xiàn)在得益于三維導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，S2節(jié)段中置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘變得更為簡(jiǎn)單、安全有效(圖1)。另外，合并有骨質(zhì)疏松的患者容易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)的現(xiàn)象，置入橫跨對(duì)側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的貫穿螺釘能夠提高螺釘?shù)膬?nèi)固定強(qiáng)度，然而長(zhǎng)螺釘?shù)闹萌胍蟾叩氖中g(shù)技巧，三維導(dǎo)航技術(shù)能夠安全地輔助長(zhǎng)螺釘?shù)闹萌?，有效避免了?nèi)固定發(fā)生松動(dòng)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 患者男性，48歲，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)損傷。骶髂螺釘在骶髂關(guān)節(jié)損傷中的應(yīng)用(橙色箭頭為S2骶髂關(guān)節(jié)螺釘)

手術(shù)過程：根據(jù)患者骨盆損傷情況及擬定手術(shù)方案，患者取仰臥位或俯臥位，同時(shí)將患側(cè)腰椎及骶區(qū)用體位墊墊高，在健側(cè)髂前上棘安裝患者示蹤器，連接C型臂X線機(jī)與導(dǎo)航設(shè)備，注冊(cè)并激活示蹤器、校準(zhǔn)儀及導(dǎo)針套筒，先行C型臂X線機(jī)透視定位病變區(qū)，正位片以骶髂關(guān)節(jié)固定部位為中心，側(cè)位以患側(cè)骶骨為準(zhǔn)；再行掃描收集三維圖像信息，并將信息輸入導(dǎo)航工作站，以髂前上棘至髂后上棘連線的中后1/3處為體表進(jìn)針點(diǎn)，將探針與套筒組合，導(dǎo)針刺入皮下直至髂骨面，在導(dǎo)航引導(dǎo)下通過移動(dòng)套筒確定進(jìn)針方向及深度，通過反復(fù)調(diào)試進(jìn)針角度及進(jìn)針點(diǎn)后，移動(dòng)套筒模擬進(jìn)針深度，可觀察到探測(cè)針延長(zhǎng)線穿過髂骨內(nèi)板、骶髂關(guān)節(jié)、骶骨翼及S1椎體；避開骶孔、骶管，鉆入導(dǎo)針，邊進(jìn)針邊注視顯示屏上的三維圖像，觀察導(dǎo)針是否發(fā)生偏移，進(jìn)入一定深度后，C型臂X線機(jī)透視骨盆正位、側(cè)位、出口位及入口位以明確導(dǎo)針針長(zhǎng)度及位置是否滿意，測(cè)深、擰入合適空心螺釘1枚[2]。

2.2恥骨上支骨折 恥骨上支骨折通常發(fā)生在恥骨中段或累及髖臼前壁，常伴有同側(cè)恥骨下支或坐骨支的骨折(圖2)。骨盆前環(huán)承擔(dān)著骨盆環(huán)約40%的穩(wěn)定性，其對(duì)加強(qiáng)后環(huán)內(nèi)固定強(qiáng)度及恢復(fù)整個(gè)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性意義重大，因此，對(duì)于前環(huán)不穩(wěn)定者有必要固定。傳統(tǒng)的治療方法為切開復(fù)位內(nèi)固定或有限切開微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定，同樣存在著創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等問題，而且鋼板的費(fèi)用高于螺釘，因此現(xiàn)在普遍首選經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定技術(shù)。當(dāng)恥骨上支骨折無(wú)移位或輕微移位，骨折經(jīng)閉合復(fù)位達(dá)到滿意者，才能安全有效地置入恥骨上支螺釘。而對(duì)于進(jìn)針點(diǎn)處骨折、開放性骨盆骨折以及恥骨支粉碎性骨折，則不宜使用。

手術(shù)過程：需要進(jìn)行相同的導(dǎo)航設(shè)備準(zhǔn)備工作，同樣在健側(cè)髂前上棘固定示蹤器以及完成三維掃描等過程。進(jìn)針點(diǎn)的選擇：一般情況下，恥骨支低位骨折時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)靠近恥骨聯(lián)合；恥骨支骨折位置較高時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)靠近恥骨結(jié)節(jié)處。在進(jìn)針點(diǎn)處作2cm切口，鈍性分離皮下組織達(dá)骨面，將導(dǎo)針與套筒組合緊貼骨面，通過調(diào)整導(dǎo)針的方向使得進(jìn)針角度滿意后鉆入導(dǎo)針至合適深度，測(cè)深并擰入螺釘，整個(gè)置釘過程需在透視監(jiān)測(cè)下完成。螺釘參數(shù)因性別不同而有很大差異，對(duì)于男性來說，使用6.5mm螺釘是安全的；而對(duì)于恥骨支較為細(xì)小的女性，有可能會(huì)穿透骨皮質(zhì)，置釘過程中需加以注意。

2.3髂骨新月形骨折 髂骨新月形骨折是由側(cè)方擠壓力作用于骨盆環(huán)引起的靠近骶髂關(guān)節(jié)的髂骨翼骨折，骨盆后環(huán)骨折線起自骶髂關(guān)節(jié)，向上方延伸至髂嵴，形成獨(dú)特的新月形骨折塊[8](圖2)。若髂骨新月形骨折同時(shí)存在髂骨翼后部骨折和骶髂關(guān)節(jié)脫位，此時(shí)骨盆環(huán)不穩(wěn)定，目前學(xué)者們多主張手術(shù)治療。過去采用前路或者后路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的方式，現(xiàn)在多以微創(chuàng)手術(shù)治療，三維導(dǎo)航技術(shù)促進(jìn)了該微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展。以Day分型為基礎(chǔ)，經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療骨盆新月形骨折的方法可分為：DayⅠ型,1～2枚LC-Ⅱ螺釘固定；DayⅡ型,LC-Ⅱ螺釘聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié)螺釘交叉固定；Day-Ⅲ型,單純骶髂螺釘固定[9]。對(duì)于無(wú)明顯移位或閉合復(fù)位滿意的髂骨新月形骨折，首選經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定。對(duì)于閉合復(fù)位失敗或陳舊性骨折難以糾正骨折錯(cuò)位者，應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定。

圖2 患者男性，60歲，右恥骨上支骨折。右側(cè)恥骨上支螺釘固定(黃色箭頭)； 左側(cè)髂骨DayⅡ型新月形骨折，LC-Ⅱ螺釘聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié)螺釘交叉固定(紅色箭頭)

手術(shù)過程：根據(jù)患者的骨折類型取相應(yīng)的體位，DayⅠ、Ⅲ型取仰臥位，DayⅡ型取俯臥位，在健側(cè)髂前上棘或髂后上棘安裝示蹤器，完成骨折部位的三維掃描等導(dǎo)航準(zhǔn)備工作，DayⅠ型患者從髂前下棘選取進(jìn)針點(diǎn)，釘?shù)乐赶蝼暮笊霞?，將?dǎo)針與套筒連接后置于髂前下棘處，調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)與進(jìn)針方向至滿意后緩慢鉆入導(dǎo)針，經(jīng)透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后取2cm切口，測(cè)深擰入螺釘后再次透視確認(rèn)螺釘?shù)奈恢谜_。對(duì)于DayⅡ、Ⅲ型患者導(dǎo)航下置入骶髂螺釘?shù)姆椒ㄍ啊?/p>

2.4髖臼骨折 髖臼骨折與骨盆骨折最大的區(qū)別在于前者注重手術(shù)技術(shù)，而后者注重急救[10]。髖臼骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，解剖位置深，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，術(shù)后易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化、股骨頭缺血性壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，治療十分困難。關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位對(duì)于術(shù)后患者的功能恢復(fù)至關(guān)重要[11]，因此絕大多數(shù)髖臼骨折需要行開放術(shù)式以獲得滿意的骨折復(fù)位。如果關(guān)節(jié)面無(wú)移位或移位不明顯，則無(wú)需切開復(fù)位，可以行經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定的方式治療。目前經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定技術(shù)主要用于治療髖臼前柱骨折、后柱骨折，另外還有學(xué)者用于雙柱骨折、橫行骨折及橫行伴后壁骨折等[12](圖3)。三維導(dǎo)航技術(shù)的輔助提高了置釘安全性，減少了手術(shù)并發(fā)癥，僅適用于無(wú)移位的或經(jīng)閉合復(fù)位后可滿意復(fù)位的髖臼骨折，而對(duì)于粉碎性骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨塊和其他無(wú)法經(jīng)閉合滿意復(fù)位的骨折不宜使用。

圖3 髖臼骨折微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)。a.患者男性，60歲，右髖臼前柱骨折，髖臼前柱螺釘;b.患者女性，49歲，右髖臼后柱骨折，髖臼后柱螺釘

手術(shù)過程：髖臼前柱骨折患者取仰臥位，在健側(cè)髂前上棘固定參考架，注冊(cè)并校準(zhǔn)導(dǎo)航設(shè)備后行骨折部位三維掃描獲取三維圖像資料，在同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)下方作為進(jìn)針區(qū)，在進(jìn)針點(diǎn)處作2cm切口，鈍性分離皮下組織達(dá)骨面，將導(dǎo)針與套筒組合緊貼骨面，根據(jù)導(dǎo)航系統(tǒng)反饋的實(shí)時(shí)圖像調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)與進(jìn)針方向至滿意后緩慢鉆入導(dǎo)針，并經(jīng)骨盆入口位、閉孔斜位及出口閉孔斜位透視確認(rèn)導(dǎo)針位置及長(zhǎng)度可后，測(cè)深沿導(dǎo)針鉆入1枚空心螺釘，再次透視確認(rèn)螺釘?shù)奈恢谜_。髖臼后柱骨折患者取俯臥位，在健側(cè)髂后上棘安裝參考架，完成三維掃描等相關(guān)準(zhǔn)備工作。將導(dǎo)針與套筒連接后置于坐骨結(jié)節(jié)處，調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)與進(jìn)針方向至滿意后緩慢鉆入導(dǎo)針，經(jīng)透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后取2cm切口，測(cè)深擰入螺釘后再次透視確認(rèn)螺釘?shù)奈恢谜_。

3 3D導(dǎo)航技術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)

相比于傳統(tǒng)的X線透視輔助置釘手段，3D導(dǎo)航的主要優(yōu)勢(shì)在于置釘?shù)陌踩?、精?zhǔn)性和快速性。X線透視下置釘需獲得清晰的骨盆平片，術(shù)者需要有豐富的操作經(jīng)驗(yàn)及解剖知識(shí)才能開展此項(xiàng)技術(shù)，術(shù)中必須經(jīng)過反復(fù)透視來指引導(dǎo)針的準(zhǔn)確置入，透視時(shí)往往因腸氣、患者體型肥胖、骶骨變異等因素影響而加大手術(shù)難度，容易引起螺釘置入位置的偏移而損傷周圍神經(jīng)血管，據(jù)研究指出螺釘方向錯(cuò)位4°即可引起神經(jīng)血管損傷[13]。此外，導(dǎo)針置入過程中由于經(jīng)過多次調(diào)整，破壞了釘?shù)乐車墓琴|(zhì)而降低了螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度。透視次數(shù)增多也使得醫(yī)護(hù)與患者接受較高的輻射暴露量。X線透視輔助置釘技術(shù)只需常規(guī)透視機(jī)即可完成操作，價(jià)格低廉，操作方便，在基層醫(yī)院即可開展，但應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主刀完成手術(shù)。CT引導(dǎo)下置釘是進(jìn)一步發(fā)展的微創(chuàng)置釘輔助技術(shù)，術(shù)前需先經(jīng)CT掃描以定位螺釘?shù)倪M(jìn)釘平面、在臀部皮膚的進(jìn)針點(diǎn)位置及螺釘置入方向，再將導(dǎo)針從模擬的進(jìn)釘點(diǎn)及方向置入，術(shù)中經(jīng)CT掃描確認(rèn)導(dǎo)針的方向位置滿意后擰入螺釘。此種方法較X線透視與三維導(dǎo)航技術(shù)可獲得質(zhì)量最高的影像圖片，置釘準(zhǔn)確率較高。而且在局麻下即可進(jìn)行手術(shù)操作，患者處于清醒狀態(tài)下，通過與患者交流可以監(jiān)測(cè)神經(jīng)損傷情況。但CT引導(dǎo)下置釘多于CT室進(jìn)行，無(wú)法達(dá)到手術(shù)室的無(wú)菌條件環(huán)境，另外患者面臨著高輻射暴露的風(fēng)險(xiǎn)[14]。三維導(dǎo)航技術(shù)的特色之處在于實(shí)現(xiàn)了視野的可視化，相當(dāng)于為術(shù)者提供了一雙“透視眼”，能夠精確識(shí)別危險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行安全有效的置釘，尤其適用于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的骨盆髖臼微創(chuàng)治療手術(shù)。傳統(tǒng)X線透視下置釘錯(cuò)誤率可達(dá)2.6%，而在三維導(dǎo)航技術(shù)的輔助下螺釘錯(cuò)誤率僅0.1%～0.3%，其顯著提高了置釘?shù)木珳?zhǔn)性[2]。

4 使用3D導(dǎo)航技術(shù)的主要要點(diǎn)

三維導(dǎo)航技術(shù)還具有手術(shù)時(shí)間快與降低輻射暴露量的優(yōu)點(diǎn)[12]，但在使用過程中，應(yīng)注意以下幾個(gè)問題。

首先，骨折復(fù)位質(zhì)量是重中之重的問題。骶髂關(guān)節(jié)的良好復(fù)位是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)安全置釘?shù)那疤幔赭诀年P(guān)節(jié)不能得到良好或解剖復(fù)位，則不能進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定，否則易導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷。如果恥骨支骨折復(fù)位不良，螺釘穿孔的可能性更大，精索損傷、子宮韌帶損傷以及附近的神經(jīng)血管損傷是恥骨支骨折治療的相關(guān)并發(fā)癥。髖臼骨折若不能滿意復(fù)位，患者的髖關(guān)節(jié)功能將大打折扣。因此微創(chuàng)手術(shù)必須能夠做到微創(chuàng)復(fù)位，否則微創(chuàng)手術(shù)就失去了意義。復(fù)位方法有手法復(fù)位和器械復(fù)位。手法復(fù)位是目前最常用的方法，對(duì)于骨盆環(huán)損傷縱向移位者可行術(shù)前持續(xù)0.5h的大重量牽引(一般9～12 kg)，這樣基本能糾正后環(huán)的垂直移位；后環(huán)骨折移位明顯時(shí)，前環(huán)一般也有明顯移位，因此先對(duì)前環(huán)進(jìn)行復(fù)位有助于后環(huán)的復(fù)位與穩(wěn)定[9]。旋轉(zhuǎn)移位者可采用髂骨置入Schanz釘輔助復(fù)位或通過雙側(cè)不同作用方向推壓髂骨進(jìn)行糾正旋轉(zhuǎn)移位，外旋外展髖關(guān)節(jié)也能起到外旋的作用[9]。對(duì)于難以閉合復(fù)位的骨折可以在局部作小切口以頂棒推頂輔以復(fù)位。器械復(fù)位裝置如骨盆復(fù)位架[15]逐漸被研發(fā)并應(yīng)用于臨床中，其優(yōu)勢(shì)及復(fù)位質(zhì)量有待進(jìn)一步探索。盡管閉合復(fù)位技巧不一，但實(shí)現(xiàn)滿意復(fù)位仍是一個(gè)難點(diǎn)。對(duì)于難以閉合復(fù)位者，必要時(shí)行切開直視下復(fù)位，可降低手術(shù)難度與神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)以及提高手術(shù)效果。

其次，置釘安全性問題。雖然導(dǎo)航可以提供準(zhǔn)確的虛擬導(dǎo)航路線和實(shí)時(shí)成像提示，但即使使用3D導(dǎo)航，由于技術(shù)問題的可能性、操作者的技術(shù)專長(zhǎng)或解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性以及圖像漂移的可能性，導(dǎo)針或螺釘造成的穿孔也無(wú)法完全避免。如果使用手控定位針則需要與皮膚接觸，從而難以避免肌肉顫動(dòng)而產(chǎn)生的偏差，這些因素一旦發(fā)生則需要重新定位，從而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。術(shù)中需要通過追蹤系統(tǒng)實(shí)施跟蹤技術(shù)指導(dǎo)手術(shù)，在以光學(xué)系統(tǒng)為主的導(dǎo)航中，因術(shù)野出血、手術(shù)人員遮擋、手術(shù)燈干擾等產(chǎn)生的“遮擋現(xiàn)象”以及定位針彎曲、骨塊移動(dòng)等產(chǎn)生的“漂移現(xiàn)象”均會(huì)影響導(dǎo)航效果，發(fā)生導(dǎo)航方向失準(zhǔn)等問題[16]。

最后，三維導(dǎo)航系統(tǒng)操作過程復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，低年資醫(yī)師需要不斷的學(xué)習(xí)摸索，才能掌握好此項(xiàng)技術(shù)。三維導(dǎo)航器械價(jià)格昂貴，普及有一定難度。

5 總結(jié)與展望

三維導(dǎo)航技術(shù)在骨盆髖臼微創(chuàng)手術(shù)治療中具有精準(zhǔn)度高、并發(fā)癥發(fā)生率低、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。3D導(dǎo)航置釘技術(shù)的適應(yīng)證僅限于無(wú)移位或移位在可以接受的范圍內(nèi)以及能通過牽引等閉合技術(shù)達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)的骨盆與髖臼骨折，主要包括骨盆環(huán)后部損傷(骶髂關(guān)節(jié)分離、骶骨骨折、髂骨新月形骨折)、恥骨上支骨折、髖臼前柱及后柱骨折等。然而，該技術(shù)仍存在一些不足：(1)3D導(dǎo)航置釘技術(shù)的適應(yīng)證較窄，僅僅適用于可以復(fù)位的骨盆髖臼骨折。該技術(shù)是在骨盆骨折復(fù)位的前提下實(shí)施，尤其對(duì)于髖臼骨折，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)內(nèi)解剖復(fù)位，因此臨床除了常規(guī)肢體牽引、髂骨置入把持針采用Joystick技術(shù)或有限切開復(fù)位技術(shù)外[17]，還應(yīng)開發(fā)骨盆骨折輔助復(fù)位器械和設(shè)備、或骨科計(jì)算機(jī)輔助復(fù)位技術(shù)，來完成骨盆髖臼骨折的閉合復(fù)位，以上技術(shù)的開發(fā)和實(shí)行將進(jìn)一步擴(kuò)大3D導(dǎo)航置釘技術(shù)的適應(yīng)證。(2)3D導(dǎo)航置釘技術(shù)需要骨科醫(yī)師手持導(dǎo)向鉆置入螺釘，存在抖動(dòng)或偏移可能，而骨科機(jī)器人機(jī)械臂可穩(wěn)定地把持導(dǎo)向鉆，按照既定的路徑和程序置入螺釘，消除了人為不穩(wěn)定因素的干預(yù)，從而置入螺釘更加穩(wěn)定和精準(zhǔn)[10]。目前達(dá)芬奇機(jī)器人通用于普通外科、胸心外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科等學(xué)科的腔隙軟組織手術(shù)，完成精準(zhǔn)外科操作，但是其并不適合骨骼軟組織系統(tǒng)的手術(shù)[1]。相信屬于骨科醫(yī)師的機(jī)器人一定會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，促進(jìn)導(dǎo)航技術(shù)更加精準(zhǔn)、穩(wěn)定和安全，有望為骨盆髖臼的微創(chuàng)治療提供新的輔助置釘技術(shù)。(3)對(duì)于復(fù)雜骨盆髖臼骨折，術(shù)者應(yīng)用3D導(dǎo)航技術(shù)前可輔以3D打印等數(shù)字骨科技術(shù)聯(lián)合制定手術(shù)計(jì)劃，也可以術(shù)中輔以虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，更好監(jiān)測(cè)置釘過程。對(duì)于高齡骨質(zhì)疏松者，強(qiáng)化骨水泥技術(shù)可進(jìn)一步提升螺釘?shù)牧W(xué)性能，避免內(nèi)固定失效。

綜上所述，由于骨盆骨折類型復(fù)雜，個(gè)體化差異較大，必須綜合考慮制定個(gè)性化的治療方案才能達(dá)到預(yù)期目的，包括輔助復(fù)位技術(shù)、開放復(fù)位或開放減壓手術(shù)后輔以微創(chuàng)技術(shù)等。相信隨著影像學(xué)技術(shù)和導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展、數(shù)字骨科技術(shù)的研發(fā)、輔助復(fù)位技術(shù)的提升和人工智能的發(fā)展，三維導(dǎo)航技術(shù)在骨盆髖臼骨折微創(chuàng)治療的適應(yīng)證將進(jìn)一步拓展，在骨盆髖臼骨折微創(chuàng)治療的個(gè)性化、智能化及快速康復(fù)方面發(fā)揮更大的作用。