衛(wèi)秀洋，陳勇忠，龔衍丁

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院倉(cāng)山院區(qū)骨科，福州 350002

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療椎體壓縮性骨折在臨床已經(jīng)廣泛應(yīng)用，療效較好，但存在一些缺陷，如骨水泥分布不均勻、骨水泥滲漏、應(yīng)力性線骨折等[1-2]。該手術(shù)對(duì)穿刺技術(shù)要求較高，穿刺角度要求精準(zhǔn)，基層醫(yī)院應(yīng)用則需要進(jìn)一步提高穿刺技術(shù)。為了尋求一種能夠使骨水泥分布更加均勻的穿刺、骨水泥注入技術(shù)，本研究回顧性分析 2018年5月—2019年5月筆者醫(yī)院骨科采用彎角穿刺針(寧波科華潤(rùn)公司)加液壓注射PVP治療椎體壓縮骨折的手術(shù)患者，并與傳統(tǒng)直形穿刺技術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，以探討其臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；胸腰段的椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折(OVCF)，伴腰部疼痛，無(wú)神經(jīng)根、脊髓受壓癥狀。 排除標(biāo)準(zhǔn)：椎體嚴(yán)重不穩(wěn)的爆裂性骨折，伴神經(jīng)根、脊髓損傷，需要減壓手術(shù)。

本組PVP手術(shù)治療OVCF患者65例，男性43例，女性22例；年齡62～85歲，平均73.0歲。均符合手術(shù)適應(yīng)證。依據(jù)其PVP手術(shù)方式不同分為兩組。彎角穿刺組33例，采用彎角穿刺針加液壓注射PVP治療；摔傷24例，提重物骨折7例，道路交通傷2例。傳統(tǒng)穿刺組32例，采用傳統(tǒng)單側(cè)直形PVP治療；摔傷22例，提重物骨折6例，道路交通傷4例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

彎角穿刺針加液壓注射PVP手術(shù)：患者取俯臥位，采用局部麻醉或全身麻醉，常規(guī)沿椎弓根穿刺，C型臂X線機(jī)透視：正位穿刺針頭約接近椎體中線，側(cè)位接近椎體前中1/3 處時(shí)，拔出穿刺針內(nèi)芯，將彎角穿刺針穿入。如穿刺位置不理想，或者椎體骨折部分在椎體的一側(cè)，上緣或者下緣，在穿入過(guò)程中，根據(jù)穿刺外套筒的位置，可調(diào)整穿刺針的進(jìn)針角度；亦可以根據(jù)穿刺針針芯記憶彎角的方向，二次調(diào)整穿刺針尾端的位置、方向，到達(dá)理想的骨水泥注入靶點(diǎn)。當(dāng)骨水泥注入一部分時(shí)，可以適度沿弧線退出穿刺針，再次注入骨水泥，以使骨水泥在椎體內(nèi)均勻分布。當(dāng)椎體的前后均勻分布時(shí)，停止骨水泥注入。拔出彎角穿刺針，插入直形內(nèi)芯，防止骨水泥滲漏。 待骨水泥固化后，拔出導(dǎo)針及外套筒。

傳統(tǒng)單側(cè)直形穿刺針椎體成形術(shù)：穿刺要點(diǎn)同上述，穿刺針到達(dá)傷椎前中 1/3處，透視下進(jìn)行骨水泥注入。待充盈接近椎后緣時(shí)為止，硬化后，拔針。

3 觀察指標(biāo)

穿刺時(shí)間(min):單個(gè)椎體從開(kāi)始定位至穿刺通道建立完成時(shí)間。 骨水泥注射時(shí)間(min)：穿刺通道建立后，單個(gè)椎體開(kāi)始骨水泥注射至骨水泥注射完成所用時(shí)間。骨水泥填充量：?jiǎn)蝹€(gè)椎體平均注入量。單個(gè)椎體曝光次數(shù)：?jiǎn)蝹€(gè)椎體從曝光所用時(shí)間。疼痛療效指標(biāo)比較：術(shù)前、術(shù)后3d和末次隨訪時(shí)VAS比較。術(shù)后骨水泥分布情況和骨水泥滲漏情況。根據(jù)術(shù)后X線片進(jìn)行骨水泥分布評(píng)價(jià)：對(duì)側(cè)椎體骨水泥分布≥75%為Ⅰ級(jí)； 75%>對(duì)側(cè)椎體骨水泥分布≥50%為Ⅱ級(jí)；50%>對(duì)側(cè)椎體骨水泥分布≥25%為Ⅲ級(jí)；對(duì)側(cè)椎體骨水泥分布<25%，未到對(duì)側(cè)均為Ⅳ級(jí)[3]。Ⅰ、Ⅱ級(jí)分布為優(yōu)良狀態(tài)分布。優(yōu)良率=(Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí))/(Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)+Ⅳ級(jí))×100%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

病例均獲得隨訪，時(shí)間13.6～19.4個(gè)月，平均16.5個(gè)月。兩組患者穿刺時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 彎角穿刺組骨水泥注射時(shí)間少于傳統(tǒng)穿刺組(P<0.05)；兩組患者骨水泥填充量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；彎角穿刺組單個(gè)椎體曝光次數(shù)少于傳統(tǒng)穿刺組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比

兩組患者術(shù)后3d和末次隨訪時(shí)，VAS均較術(shù)前顯著下降(P<0.05)；術(shù)前、術(shù)后3d和末次隨訪時(shí)，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS比較分)

65例患者共出現(xiàn)5例骨水泥滲漏，其中椎間隙滲漏3例，椎體前緣滲漏1例，靜脈滲漏1例，均未產(chǎn)生不良后果。彎角穿刺組1例，滲漏率3.03%(1/33)；傳統(tǒng)穿刺組4例，滲漏率12.50%(4/32)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=58.361,P<0.05)。彎角穿刺組骨水泥填充優(yōu)良率為90.91%(30/33)，傳統(tǒng)穿刺組34.38%(11/32)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=60.418,P<0.05)。見(jiàn)表4。典型病例見(jiàn)圖1。

表4 兩組患者骨水泥填充情況、優(yōu)良率、滲漏率比較

圖1 患者女性，74歲，摔倒致傷，L3、4椎體壓縮性骨折。入院第3天局麻下行彎角穿刺針加液壓注射PVP治療椎體壓縮骨折。a.L3、4椎體骨折MRI；b.L3、4椎體骨折側(cè)位X線片；c.術(shù)中可彎角穿刺針正位X線片；d.術(shù)中可彎角穿刺針側(cè)位X線片；e.可彎角穿刺針正位X線片;f.可彎角穿刺針側(cè)位X線片；g.可彎角穿刺針及液壓注射；h.骨水泥液壓注射注入

討 論

PVP手術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛，在各種老年性椎體壓縮性骨折、椎體轉(zhuǎn)移瘤等方面取得較好的效果[4-5]。通過(guò)骨折椎體的椎弓根進(jìn)行穿刺，在骨折椎體內(nèi)注入骨水泥，達(dá)到填充、止痛、穩(wěn)定骨折的目的。優(yōu)良的穿刺技術(shù)和骨水泥的良好分布是確保手術(shù)效果的關(guān)鍵。如果穿刺技術(shù)較差，未能精準(zhǔn)地到達(dá)椎體骨折部位，骨水泥注入后不能在骨折區(qū)域均勻分布，導(dǎo)致術(shù)后效果欠佳。臨床上常見(jiàn)椎體壓縮性骨折的部位不在椎體的中央?yún)^(qū)域，靠近椎體的一側(cè)、雙側(cè)、上終板、下終板等情況，這類(lèi)型骨折將需要術(shù)中更大角度穿刺進(jìn)針，才能夠精準(zhǔn)地到達(dá)骨折區(qū)域。其增加了術(shù)中穿刺難度，甚至有可能導(dǎo)致穿刺針刺破椎弓根內(nèi)緣，進(jìn)入椎管，產(chǎn)生滲漏，損傷神經(jīng)等。

本研究采用一種新型的彎角穿刺針，針頭端具有記憶彎角功能。根據(jù)術(shù)中C型臂X線機(jī)透視情況，在穿刺針進(jìn)入外套筒后，可利用彎角穿刺針的自身記憶彎角，進(jìn)行二次調(diào)整穿刺的靶點(diǎn)。若初次穿刺針進(jìn)針角度偏下，或椎體壓縮性骨折部位在穿刺針的上緣、靠近上終板，可以利用彎角穿刺針的記憶彎角朝向上方進(jìn)針，即能精準(zhǔn)地到達(dá)骨折部位。同理，若初次穿刺針進(jìn)針角度偏上，或椎體壓縮性骨折部位在穿刺針的下緣、靠近下終板，可以利用彎角穿刺針的記憶彎角朝向下方進(jìn)針，亦能精準(zhǔn)地到達(dá)骨折部位。再或者初次穿刺，進(jìn)針角度不夠內(nèi)傾，穿刺針尾端不能過(guò)椎體中線，無(wú)法達(dá)到對(duì)側(cè)椎體。穿刺通道已經(jīng)建立，外套筒一般不好再做調(diào)整。此時(shí)，可以調(diào)整彎角穿刺針進(jìn)入方向和深度，將記憶彎角方向彎向椎體對(duì)側(cè)，增加穿刺深度，即可以過(guò)椎體中線，針尾端達(dá)到椎體對(duì)側(cè)骨折部位。故與傳統(tǒng)穿刺組相比存在技術(shù)上的明顯優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于穿刺技術(shù)的學(xué)習(xí)，特別是初學(xué)者，穿刺基本要點(diǎn)相同，均是保證沿椎弓根進(jìn)入，不突破椎弓根及椎體，不傷及周?chē)窠?jīng)、血管等重要組織?；颊邉?chuàng)傷性質(zhì)不同，致傷原因不同，引起的椎體壓縮骨折的部位、程度也各不相同?；颊邆€(gè)體體型大小差異，胸、腰椎不同節(jié)段的椎體大小、形態(tài)也各不相同。此時(shí)亦可以利用彎角穿刺的記憶彎角，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及術(shù)中C型臂X線機(jī)透視情況，二次調(diào)整穿刺針的深度、方向，達(dá)到良好的穿刺靶點(diǎn)，這是與傳統(tǒng)穿刺組相比的另一個(gè)明顯優(yōu)勢(shì)。

液壓注射控制壓力范圍在250～300PSi。通過(guò)液壓注射方式注射骨水泥，均達(dá)到均等壓力。骨水泥通過(guò)穿刺針的末端，在椎體內(nèi)均擴(kuò)散，避免推桿末端骨水泥井噴效應(yīng)的擴(kuò)散，導(dǎo)致骨水泥分布不均勻，甚至骨水泥滲漏。同時(shí)骨水泥的均勻分布保證局骨小梁受力均勻，不會(huì)發(fā)生微骨折，減少術(shù)后疼痛[6]。彎角穿刺針在椎體內(nèi)的弧形通道，與椎體解剖結(jié)構(gòu)相似。骨水泥注入后沿弧形通道在椎體內(nèi)均勻分布，減少術(shù)后傷椎體再次塌陷骨折風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)對(duì)鄰近節(jié)段受應(yīng)力均勻，也減少鄰近節(jié)段的骨折風(fēng)險(xiǎn)[7]，這是傳統(tǒng)穿刺所不具備的。

彎角穿刺針配合液壓注射經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)，不僅能夠使骨水泥較均勻分布，能夠二次調(diào)整穿刺位點(diǎn)，多位點(diǎn)注射骨水泥，在降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)、減少滲漏、減少再次骨折方面具有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，減少X線曝光次數(shù)，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。