廖品亮，張志輝，莊國(guó)強(qiáng)，陳春林，歐 敏，陳家飛，陳鳳喜，陳 康

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400038；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，重慶 400038)

心電圖發(fā)明至今已經(jīng)有100多年，其對(duì)各類心律失常的檢測(cè)有著不可替代的作用，但在診斷心臟結(jié)構(gòu)變化時(shí)存在局限性，尤其是在診斷右心室肥厚時(shí)，缺乏敏感性和特異性都較高的指標(biāo)。有學(xué)者認(rèn)為用“心室肥大”一詞描述不僅可以表示心肌肥厚，還有心腔擴(kuò)大之意，還能客觀、全面地反映心室結(jié)構(gòu)變化的病理特征[1]，但目前這一診斷詞條尚未達(dá)成國(guó)內(nèi)專家共識(shí)。本研究暫時(shí)采用2009年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心律學(xué)會(huì)(AHA/ACCF/HRS)發(fā)布的《心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議》[2]以及2019年《心電圖診斷術(shù)語(yǔ)規(guī)范化中國(guó)專家共識(shí)》[3]中推薦使用的“右心室肥厚”這一術(shù)語(yǔ)。2009年AHA/ACCF/HRS推薦右心室肥厚的心電圖診斷指標(biāo)包括V1導(dǎo)聯(lián)R波振幅(RV1)>0.6 mV、V1導(dǎo)聯(lián)R波與S波振幅的比值(R/S)>1、RV1+V5導(dǎo)聯(lián)S波振幅(SV5)的絕對(duì)值>1.05 mV(Sokolow-Lyon電壓標(biāo)準(zhǔn))、avR導(dǎo)聯(lián)R波振幅(RaVR)>0.4 mV、V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型、電軸右偏、右房異常、右胸導(dǎo)聯(lián)繼發(fā)性ST-T改變，以及PⅡ≤0.25 mV、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)存在S波及Ⅲ導(dǎo)聯(lián)存在Q波(SIQⅢ)等相關(guān)的支持指標(biāo),但其不建議使用單一的指標(biāo)進(jìn)行診斷，然而目前尚無較為可靠的聯(lián)合診斷指標(biāo)。本研究將以上各種指標(biāo)按心電圖形成原理，建立多模態(tài)積分法來探討心電圖診斷右心室肥厚的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，以期為右心室肥厚的心電圖診斷提供一種快速、便捷的方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月1日至2021年2月28日就診于陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院的115例心電圖可疑右心室結(jié)構(gòu)異常患者作為研究對(duì)象，所有患者同期進(jìn)行了心電圖和心臟磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)檢查。根據(jù)心電圖結(jié)果按照右心室肥厚多模態(tài)積分標(biāo)準(zhǔn)將患者分為A組(積分為2分，47例)、B組(積分為3分，37例)和C組(積分為4分，31例)。各組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18周歲；QRS波時(shí)限>0.12 s；心電圖有完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、完全性左束支阻滯、左前分支阻滯、左后分支阻滯、不定型室內(nèi)阻滯(QRS>0.12 s)、預(yù)激綜合征等；心電圖和CMR資料不完整；心電圖和CMR檢查時(shí)間間隔超過14 d；心電圖多模態(tài)積分低于2分。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 患者臨床資料比較

1.2 心電圖及CMR檢查方法

采用廈門納龍科技有限公司的aECG-12型十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)，于患者仰臥位、靜息狀態(tài)下采集心電圖，由2名中級(jí)職稱心電學(xué)醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量和判讀，1名高級(jí)職稱心電圖醫(yī)師審核。

所有CMR均采用西門子3.0T(機(jī)器型號(hào)MAGNETOM Trio)MR掃描，線圈：32通道心臟專用線圈。由2名高年資中級(jí)職稱放射科醫(yī)師獨(dú)立測(cè)量CMR相關(guān)數(shù)據(jù)并取平均值，由1名高級(jí)職稱放射科醫(yī)師審核。

1.3 右心室肥厚的心電圖多模態(tài)積分方法

根據(jù)心電圖向量原理，將心電圖原理類似的診斷指標(biāo)重新歸類為4種診斷模態(tài)，每種模態(tài)計(jì)1分。甲模態(tài)以V1導(dǎo)聯(lián)高R波為主要表現(xiàn)，包括V1導(dǎo)聯(lián)R波達(dá)峰時(shí)間>0.035 s(QRS時(shí)限<0.12 s)，RV1>0.6 mV或V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1(單純左心室肥厚引起的逆鐘向轉(zhuǎn)位除外)，SV1<0.2 mV，V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型(右束支傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死除外)。乙模態(tài)以順鐘向轉(zhuǎn)位為主要表現(xiàn)，包括傳統(tǒng)順鐘向轉(zhuǎn)位(V5或V6導(dǎo)聯(lián)R/S>1)，RV1+SV5>1.05 mV，V5導(dǎo)聯(lián)R/S比V1導(dǎo)聯(lián)R/S降低<0.04[2]，V1導(dǎo)聯(lián)的R/S>V3或V4導(dǎo)聯(lián)的R/S。丙模態(tài)以avR導(dǎo)聯(lián)高R波為主要表現(xiàn)，包括RavR>0.4 mV或avR導(dǎo)聯(lián)R/Q(q)>1。丁模態(tài)以肢體導(dǎo)聯(lián)電軸右偏(或無人區(qū)電軸)為主要表現(xiàn)，包括電軸右偏，3S征(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)均呈rS型或RS型，R

1.4 觀察指標(biāo)

隨訪所有患者CMR結(jié)果，參考2015年美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)和歐洲心血管影像學(xué)協(xié)會(huì)(American Society of Echocardiography and European Association of Cardiovascular Imaging，ASE/EACVI)更新的指南推薦[4]，評(píng)估各組患者右心室基底部直徑、右心室長(zhǎng)徑、右心室游離壁厚度、經(jīng)體表面積標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)值右心室舒張末期容積(indexed right ventricular end-diastolic volume，indexed RVEDV)、右心室射血分?jǐn)?shù)(right ventricular ejection fraction，RVEF)等指標(biāo)。分析各組診斷右心室肥厚的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，敏感性=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%,特異性=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))×100%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者CMR結(jié)果

CMR結(jié)果顯示，各組患者右心室游離壁厚度、右心室基底部直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在右心室長(zhǎng)徑、RVEF指標(biāo)上A、B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組的indexed RVEDV較B、C組小(P<0.05)，C組患者右心室長(zhǎng)徑、indexed RVEDV均較A、B組長(zhǎng)/大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);A、B組的RVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者右心室相關(guān)參數(shù)比較

2.2 心電圖診斷右心室肥厚的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值

經(jīng)CMR證實(shí)所有患者中右心室肥厚患者共66例(57.39%)。各組診斷右心室肥厚的敏感性均較低；C組特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于A、B組，B組特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于A組，見表3。

表3 診斷右心室肥厚的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(%)

2.3 典型病例

典型病例1，患者，男，46歲，暈厥原因待查，臨床考慮致心律失常性心肌病，心電圖顯示電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，心電圖多模態(tài)積分為2分，見圖1a。典型病例2，患者，女，68歲，慢性心衰，心電圖顯示電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，avR導(dǎo)聯(lián)高R波(R>0.4 mV，R>Q)，心電圖多模態(tài)積分為3分，見圖1b。典型病例3，患者，女，59歲，慢性阻塞肺部疾病10年，心電圖顯示電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，V1導(dǎo)聯(lián)高R波(R波振幅約0.4 mV，但R/S>1)，avR導(dǎo)聯(lián)高R波(R波振幅約0.3 mV，但R/Q>1)，心電圖多模態(tài)積分為4分，見圖1c。

3 討論

右心室肥厚是一種比較常見的心臟結(jié)構(gòu)改變，各類先天性心臟病、肺源性心臟病、心肌病、風(fēng)心病、心功能衰竭、糖尿病心肌周圍組織脂肪沉積[5]等均可能直接或間接引起右心室功能和結(jié)構(gòu)的改變，從而導(dǎo)致右心室肥厚。心電圖在診斷心臟結(jié)構(gòu)變化方面有局限性，正常右心室游離壁厚度為3～5 mm，是左心室游離壁厚度的1/3左右，右心室肥厚的心電圖診斷往往受到諸多因素干擾，需要結(jié)合多個(gè)心電學(xué)指標(biāo)以及臨床病史綜合評(píng)估。心室肥厚往往包括心腔的擴(kuò)大和/或室壁的增厚，其電學(xué)變化往往不太明顯；輕度右心室肥厚并不能抵消左心室正常的QRS向量，心電圖可表現(xiàn)正常[6]；只有當(dāng)右心室肥厚到一定程度，心電圖上才可能發(fā)生相應(yīng)改變。另外很多右心室肥厚的患者通常伴有流出道或左心室肥厚等結(jié)構(gòu)變化，引起心室綜合向量變化復(fù)雜。因此，使用心電圖診斷右心室肥厚極為困難。

a：典型病例1；b：典型病例2；c：典型病例3

由于個(gè)體肥胖程度及其他臨床疾病(如慢性阻塞肺部疾病、胸腔積液、氣胸、腫瘤、肝硬化、腹水等)會(huì)對(duì)心電圖QRS電壓產(chǎn)生影響[7-8]，部分晚期腫瘤患者的心電圖甚至可能出現(xiàn)全導(dǎo)聯(lián)QRS電壓均<0.5 mV。所以，即使右心室顯著肥厚，也可能達(dá)不到RavR>0.4 mV、RV1+SV5>1.05 mV、RV1>0.6 mV等電壓指標(biāo)。根據(jù)心電圖形成原理，QRS電壓可受到外界因素的影響，但心室除極順序不會(huì)受心外因素干擾，R/S或R/q的比例不會(huì)因外界疾病的干擾而改變。所以本研究根據(jù)QRS電壓形成原理及影響因素，優(yōu)化了右心室肥厚的診斷模型，在常規(guī)振幅量化的基礎(chǔ)上，增加了右心導(dǎo)聯(lián)(V1導(dǎo)聯(lián)、avR導(dǎo)聯(lián))的正向波(R波)振幅/負(fù)向波(S波或Q波)振幅>1，或左心導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián))的R/S(或Q)<1的標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)避了其他非心血管系統(tǒng)疾病對(duì)QRS電壓的影響。結(jié)果顯示，與A、B組比較，C組右心室長(zhǎng)徑、indexed RVEDV等指標(biāo)更差，但各組右心室基底部直徑、右心室游離壁厚度等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組診斷右心室肥厚的特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值最低，C組特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(91.84%、87.09%)明顯高于其他2組，說明多模態(tài)積分法積分越高，診斷右心室肥厚的特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高，這為右心室肥厚的心電圖診斷提供了一個(gè)全新的視角。但本研究中各組的敏感性較低，這可能與右心室結(jié)構(gòu)本身比較復(fù)雜有關(guān)。

常規(guī)體檢的人群中右心室肥厚的心電圖檢出率較低[9]。Kowal等[10]的研究(n=7 857)發(fā)現(xiàn)，不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)評(píng)估右心室肥厚檢出率及預(yù)后差異顯著，在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)中使用RS、V6導(dǎo)聯(lián)R110 °等對(duì)肺動(dòng)脈高壓有很高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(>80%)，但這些指標(biāo)并不代表患者存在右心室肥厚。Whitman等[12]的研究表明，在左心室結(jié)構(gòu)正常的研究樣本(n=3 719)中，運(yùn)用2009年AHA/ACCF/HRS推薦的右心室肥厚各項(xiàng)指標(biāo)中，大多數(shù)單一指標(biāo)(如RV1>0.6 mV、SV5>1.0 mV、RV1+SV5>1.05 mV以及V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型等)診斷右心室肥厚的敏感性不足10%，但特異性普遍較高(>80%)。一些研究認(rèn)為，心電圖診斷右心室肥厚僅在一些特殊的疾病(如先天性心臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等)中有較高的準(zhǔn)確性[13-14]，但目前尚缺乏右心室肥厚敏感性較高的心電圖診斷指標(biāo)。

本研究結(jié)果還顯示，C組RVEF較A、B組低，但A組和B組RVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明V1及avR導(dǎo)聯(lián)高R波、順鐘向轉(zhuǎn)位、電軸右偏(或無人區(qū)電軸)等特征為臨床評(píng)估右心功能不全提供了一個(gè)參考依據(jù)，但如果心電圖不能滿足以上全部條件，則該方法不能作為評(píng)估右心功能不全的臨床證據(jù)。

綜上，心電圖多模態(tài)積分法積分越高，診斷右心室肥厚的特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高，是一種診斷右心室肥厚的高效、便捷且不易誤診的新方法，但心電圖多模態(tài)積分法敏感性普遍較低，需結(jié)合其他檢查方法綜合判斷以免漏診。本研究樣本量偏小，且為單中心回顧性分析，研究結(jié)果存在一定局限性，未來需設(shè)計(jì)更多前瞻性、多中心的研究，為右心室肥厚的心電圖診斷提供更多的思路和方法。