杜大勇，薛毅，李巍，柳楊，江楓，賴曉輝，李沫言，李運(yùn)田

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（CTO）病變被公認(rèn)為是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的難點(diǎn)，近年來CTO逆向介入治療得到了很大發(fā)展，提高了CTO病變介入治療的成功率。CTO逆向介入治療技術(shù)的難點(diǎn)是將導(dǎo)絲、微導(dǎo)管通過側(cè)枝血管與CTO病變。在實(shí)踐中常發(fā)現(xiàn)逆向?qū)Ыz通過病變后常采用邊支球囊錨定、延長(zhǎng)導(dǎo)管使用和更換不同微導(dǎo)管等方法，仍有部分病例出現(xiàn)逆向微導(dǎo)管難以通過，導(dǎo)致逆向介入手術(shù)失敗的重要原因之一。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，我中心首次應(yīng)用正向主動(dòng)牽拉技術(shù)，解決逆向微導(dǎo)管難以通過閉塞病變的臨床問題，縮短手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)效率和成功率，該技術(shù)是指正向球囊錨定逆向?qū)Ыz，主動(dòng)牽拉正向指引導(dǎo)管使逆向微導(dǎo)管通過閉塞段病變，進(jìn)入正向指引導(dǎo)管內(nèi)的技術(shù)。在介入過程中發(fā)現(xiàn)，使用該法使逆向微導(dǎo)管通過閉塞段病變的通過率，高于采用增強(qiáng)逆向支撐力等常規(guī)方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象本研究回顧性分析解放軍第三O五醫(yī)院自2018年1月至2021年1月行冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影確診為CTO病變，并行PCI的患者，共237例CTO患者行PCI，其中逆向PCI患者105例（44.3%），總逆向成功97例（92.4%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：105例CTO逆向介入治療患者中，入選采用傳統(tǒng)方法無法將逆向微導(dǎo)管通過閉塞段病變的8例（7.6%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能異常，嚴(yán)重凝血功能異常和惡性腫瘤患者。

1.2 資料收集①患者的基線特征（包括年齡、性別、既往病史及動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素等）。②血管病變特征，包括靶血管、病變特征（J-CTO積分和Werner分級(jí)）及閉塞時(shí)間。③介入相關(guān)參數(shù)，其中包括成功率和并發(fā)癥情況等。

1.3 相關(guān)定義CTO病變指冠脈造影顯示冠脈完全閉塞無前向血流，且閉塞時(shí)間＞3個(gè)月。閉塞時(shí)間結(jié)合既往造影結(jié)果、心肌梗死及心絞痛癥狀加重時(shí)間等估測(cè)；側(cè)支循環(huán)分級(jí)采用（Werner分級(jí)）：CC 0級(jí)，不連續(xù)側(cè)支循環(huán)；CC1級(jí)，線樣連接；CC 2級(jí)，分支樣連接。病變復(fù)雜程度采用J-CTO評(píng)分：由之前嘗試過手術(shù)、開口齊頭狀、病變迂曲、病變長(zhǎng)度＞20 mm及鈣化病變5項(xiàng)變量組成，分別各自賦予1分，3分以上為復(fù)雜CTO；操作成功是逆向微導(dǎo)管通過閉塞段病變進(jìn)入正向指引導(dǎo)管內(nèi)；手術(shù)成功定義為CTO血管開通，血管干預(yù)后殘余狹窄＜30%，遠(yuǎn)端心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)3級(jí)。

1.4 正向主動(dòng)牽拉技術(shù)

1.4.1 關(guān)鍵步驟分為四步驟，第一步逆向?qū)Ыz通過閉塞段進(jìn)入深插的正向指引導(dǎo)管或延長(zhǎng)導(dǎo)管內(nèi)，2.0～2.5 mm球囊@14～16 atm錨定逆向?qū)Ыz，并將逆向指引導(dǎo)管撤離供血冠脈開口；第二步將逆向?qū)Ыz與微導(dǎo)管尾端用旋鈕鎖緊，隨心臟跳動(dòng)緩緩牽拉已深插的正向指引導(dǎo)管或延長(zhǎng)導(dǎo)管至冠脈口，觀察微導(dǎo)管緩慢移動(dòng)；第三步釋放球囊壓力再次深插正向?qū)Ч苤凉诿}內(nèi)，調(diào)整球囊與逆向?qū)Ыz位置，再次錨定逆向?qū)Ыz；其中另一方法，固定微導(dǎo)管尾端，回撤鎖緊的旋鈕，利用逆向?qū)Ыz牽拉的反作用力使正向?qū)Ч苌畈鍙?fù)位，調(diào)整旋鈕位置，將逆向?qū)Ыz和微導(dǎo)管鎖緊；第四步再次緩慢牽拉導(dǎo)管使逆向微導(dǎo)管前進(jìn)，循環(huán)往復(fù)直到逆向微導(dǎo)管通過閉塞段進(jìn)入正向指引導(dǎo)管內(nèi)。

1.4.2 注意事項(xiàng)①循環(huán)操作應(yīng)動(dòng)作輕柔，盡可能推送逆向微導(dǎo)管前行，減少牽拉正向?qū)Ч艿木嚯x和次數(shù)；②牽拉前，將逆向指引導(dǎo)管撤離冠脈開口，避免牽拉時(shí)逆向?qū)Ч苌畈?；③一定要用旋鈕鎖緊導(dǎo)絲，避免牽拉時(shí)逆向微導(dǎo)管后撤；④每次牽拉前檢查微導(dǎo)管及導(dǎo)絲張力，避免過度張力積累出現(xiàn)側(cè)枝血管損傷；⑤牽拉距離不宜過長(zhǎng)過快，避免導(dǎo)管脫位和整個(gè)牽拉系統(tǒng)解離；⑥體內(nèi)肝素化，ACT控制300～350右，體外用肝素鹽水沖洗逆向微導(dǎo)管，避免血栓及組織纖維纏繞導(dǎo)致導(dǎo)絲和微導(dǎo)管坎頓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件處理 。正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距（M，IQR）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示，組間比較卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料情況本研究中8例患者采用正向主動(dòng)牽拉技術(shù)，其中男性6例，平均年齡（63.8±6.5）歲，高血壓5例（62.5%），糖尿病3例（37.5%），高脂血癥7例（87.5%），冠脈搭橋史3例（37.5%），表1。

表1 患者臨床基本資料

2.2 血管病變特征及介入相關(guān)參數(shù)8例患者中前降支2例（2/8），回旋支1例（1/8），右冠5例（5/8），J-CTO積分均在3分以上，平均為（4.4±0.4）分。5例（5/8）使用間隔支側(cè)枝循環(huán)，部分werner分級(jí)cc為0～2級(jí)，3例（3/8）患者使用心外膜側(cè)枝循環(huán)，werner分級(jí)cc均為1～2級(jí)。8例患者均采用正向主動(dòng)牽拉技術(shù)使逆向微導(dǎo)管成功通過病變且無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；7例血運(yùn)重建成功，1例右冠CTO雖逆向微導(dǎo)管成功通過閉塞病變，但導(dǎo)絲頭端被纖維素索條纏繞導(dǎo)致導(dǎo)絲和逆向微導(dǎo)管坎頓，逆向?qū)Ыz無法撤離，將逆向微導(dǎo)管和導(dǎo)絲撤出體外，復(fù)查造影供血血管和側(cè)枝血管未見損傷和造影劑外滲而終止手術(shù)（表2）。

表2 患者血管病變及PCI相關(guān)參數(shù)

2.3 應(yīng)用正向主動(dòng)牽拉病例患者70歲男性，冠脈搭橋術(shù)后5年，復(fù)發(fā)胸痛1年，加重1月；冠脈造影示前降支近中段閉塞，前降支靜脈橋血管通暢，回旋支近中段中度彌漫狹窄，右冠開口處閉塞，伴開口及近中段鈣化，閉塞近端纖維帽不清，右冠靜脈橋閉塞，可見間隔支為右冠遠(yuǎn)端提供側(cè)枝血供，側(cè)枝循環(huán)顯示右冠為長(zhǎng)段閉塞迂曲成角（圖1A，圖1B）。J-CTO積分為4分，側(cè)枝Werner cc分級(jí)為1級(jí)；治療策略：逆向干預(yù)右冠；采用雙側(cè)橈動(dòng)脈為入路，右側(cè)橈動(dòng)脈為逆向入路，6F EBU 3.75指引導(dǎo)管，導(dǎo)絲在ATP1.7F 150 cm微導(dǎo)管支持下通過側(cè)枝血管，微導(dǎo)管造影顯示閉塞段遠(yuǎn)端血管（圖1C），導(dǎo)絲在右冠開口處受阻，難以進(jìn)入正向指引導(dǎo)管；選左側(cè)橈動(dòng)脈送入6F SAL1.0，先用CP導(dǎo)絲反復(fù)穿刺右冠開口處的鈣化病變難以進(jìn)入閉塞段，改為PL200進(jìn)入閉塞段用1.5 mm球囊擴(kuò)張松解閉塞段斑塊后，逆向?qū)Ыz通過閉塞段進(jìn)入正向指引導(dǎo)管內(nèi)（圖1D），在正向指引導(dǎo)管使用2.0×20 mm球囊@16 atm錨定逆向?qū)Ыz，但推送逆向微導(dǎo)管無法通過閉塞段。采用正向主動(dòng)牽拉技術(shù)，在微導(dǎo)管末端用旋鈕將導(dǎo)絲鎖緊，將逆向?qū)Ч艹冯x左冠口，隨著心臟跳動(dòng)緩慢向外牽拉正向指引導(dǎo)管，引導(dǎo)逆向微導(dǎo)管在閉塞段內(nèi)前進(jìn)直到微導(dǎo)管維持不動(dòng)時(shí)，固定微導(dǎo)管尾端，牽拉逆向?qū)Ыz的旋鈕，將正向指引導(dǎo)管重新到達(dá)冠狀動(dòng)脈開口位置，調(diào)整旋鈕位置至微導(dǎo)管尾端，鎖緊導(dǎo)絲，再次牽拉正向?qū)Ч?，周而?fù)始直到逆向微導(dǎo)管通過閉塞段病變進(jìn)入正向?qū)Ч軆?nèi)（圖1E-1G），通過對(duì)穿逆向微導(dǎo)管，建立正向軌道，完成手術(shù)（圖1H）。

圖1 正向主動(dòng)牽拉病例（A：?jiǎn)翁摼€箭頭示開口閉塞，虛線右冠閉塞段；B：虛線為間隔支側(cè)枝CC1級(jí)；C：微導(dǎo)管造影顯示閉塞段情況；D：逆向?qū)Ыz無法通過開口病變，正向?qū)Ч芟扔肅P導(dǎo)絲反復(fù)刺穿鈣斑，更換PL200送入1.5 mm球囊松解斑塊；E：逆向?qū)Ыz進(jìn)入正向?qū)Ч埽p虛線箭頭示2.0球囊錨定逆向?qū)Ыz，單虛線箭頭示微導(dǎo)管頭端，單實(shí)線箭頭示逆向?qū)Ч茈x開冠狀動(dòng)脈開口；F：隨著正向?qū)Ч軤坷?dǎo)管頭端前進(jìn)位置；G：?jiǎn)翁摼€箭頭示微導(dǎo)管頭端通過閉塞段進(jìn)入主動(dòng)脈根本；H：植入支架，完成手術(shù)）

3 討論

在CTO患者逆向介入治療過程中，逆向?qū)Ыz、逆向微導(dǎo)管通過側(cè)枝血管和閉塞段病變是介入過程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)，決定著手術(shù)的成功率[1,2]。對(duì)于一些復(fù)雜CTO病變，如閉塞段長(zhǎng)、迂曲成角和鈣化等，常出現(xiàn)逆向?qū)Ыz通過閉塞段而逆向微導(dǎo)管不能通過的情況。不同研究報(bào)道其發(fā)生率為6%～20%[3,4]。微導(dǎo)管難以通過病變的主要原因是逆向指引導(dǎo)管支撐力不夠和前送阻力過大，臨床常采用方法：①增加逆向?qū)Ч苤瘟?，在逆向指引?dǎo)管中加上長(zhǎng)鞘、延長(zhǎng)導(dǎo)管、子母導(dǎo)管，供血分支血管球囊錨定和在正向?qū)Ч苤绣^定逆向?qū)Ыz等方法[3]；②降低前送阻力，如對(duì)于迂曲鈣化病變采用knuckle技術(shù)[5,6]以避開高阻力鈣化病變，正向送入適合直徑非順應(yīng)球囊對(duì)閉塞段斑塊松解或修飾[7,8]，降低微導(dǎo)管的前送阻力，但上述方法需消耗大量時(shí)間和精力，增加手術(shù)創(chuàng)傷，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會(huì)增加、同時(shí)增加患者及術(shù)者輻射劑量和醫(yī)療費(fèi)用。即便如此仍有部分病例微導(dǎo)管難以通過，只能以逆向?qū)Ыz為標(biāo)志進(jìn)行對(duì)吻導(dǎo)絲技術(shù)[9]，但其手術(shù)成功率不高，即便重回真腔也可能會(huì)因丟失分枝血管。

逆向微導(dǎo)管通過路徑細(xì)長(zhǎng)而迂曲成角，尤其閉塞段病變鈣化，即便有足夠強(qiáng)逆向支撐力，在推送逆向微導(dǎo)管時(shí)，大部分力量被遷曲細(xì)長(zhǎng)的側(cè)枝血管消耗和轉(zhuǎn)移[3,4]，因而推力不傳遞到微導(dǎo)管管尖通過病變。而當(dāng)旋鈕鎖緊逆向?qū)Ыz使逆向?qū)Ыz和微導(dǎo)管一體化時(shí)，利用牽拉正向指引導(dǎo)管，牽拉的力量通過錨定逆向?qū)Ыz直接傳遞微導(dǎo)管管尖而通過閉塞段病變。這種正向主動(dòng)牽拉力量通過逆向?qū)Ыz直接作用于微導(dǎo)管，路徑更短，彎曲更少，牽拉比推送更主動(dòng)和可控，隨著心臟跳動(dòng)緩慢牽拉更安全，不增加繁瑣操作、時(shí)間和費(fèi)用。若術(shù)者與助手熟練配合，正向牽拉結(jié)合逆向推送促使逆向微導(dǎo)管通過更高效，同時(shí)可避免逆向?qū)Ч苌畈鍝p傷血管。本研究中所入選病例均為采用常規(guī)方法微導(dǎo)管難以通過病變的失敗病例進(jìn)行嘗試正向主動(dòng)牽拉技術(shù)，均使微導(dǎo)管通過閉塞血管段直接進(jìn)入正向指引導(dǎo)管內(nèi)。

為了降低正向主動(dòng)牽拉技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)避免逆向?qū)Ыz對(duì)靶血管開口切割作用，可以配合主動(dòng)迎接技術(shù)使用延長(zhǎng)導(dǎo)管或子母導(dǎo)管或在冠脈內(nèi)指引導(dǎo)管深插后再進(jìn)行牽拉，使導(dǎo)管對(duì)靶血管開口保護(hù)。一旦正向指引導(dǎo)管脫離開冠脈口后，操作導(dǎo)管回冠脈開口時(shí)可以固定逆向微導(dǎo)管尾部，牽拉逆向?qū)Ыz尾端旋鈕使正向?qū)Ч軓?fù)位，同時(shí)注意牽拉力量避免逆向指引導(dǎo)管深插損傷供血血管。本研究中8例患者采用正向主動(dòng)牽拉技術(shù)均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

本研究顯示，正向主動(dòng)牽拉技術(shù)顯著提高逆向微導(dǎo)管通過閉塞段的能力，適用于CTO逆向介入治療中逆向微導(dǎo)管不能通過閉塞段病變的患者，提高手術(shù)成功率且安全有效，并縮短手術(shù)曝光時(shí)間，不增加醫(yī)療費(fèi)用。本研究為單中心病例，樣本量小，尚需大樣本試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。