徐 栩，黃 蕾，姚秀英，耿 麗，姚 紅

2016年美國(guó)壓力性損傷咨詢委員會(huì)對(duì)壓力性損傷的定義及分期進(jìn)行了重新界定，壓瘡更名為壓力性損傷(pressure injury)，是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位，或與醫(yī)療器械或其他器具有關(guān)的損傷。壓力性損傷的發(fā)生率居高不下[1]。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人因病情危重、組織缺血缺氧、發(fā)熱、血管活性藥使用、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)狀況等多種風(fēng)險(xiǎn)因素影響，增加了壓力性損傷的發(fā)生率和治療難度[2]。相關(guān)研究顯示，ICU住院病人壓力性損傷的發(fā)生率為12%～42%，每年因壓力性損傷而花費(fèi)昂貴的相關(guān)費(fèi)用[3]。壓力性損傷不僅給病人帶來(lái)痛苦，而且降低了病人生活質(zhì)量，增加了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。壓力性損傷因影響因素眾多，往往需要采取多種干預(yù)措施，實(shí)施全過(guò)程全環(huán)節(jié)的治療護(hù)理干預(yù)，才能在轉(zhuǎn)歸預(yù)后上顯效[5]。本研究評(píng)價(jià)科室實(shí)施的圖像信息化評(píng)估聯(lián)合結(jié)構(gòu)化護(hù)理方案在ICU壓力性損傷病人治療護(hù)理中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月—2018年7月入住我院ICU的60例壓力性損傷病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2期及以上壓力性損傷；②住院時(shí)間≥2 d；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影響皮膚觀察的相關(guān)皮膚病者；②過(guò)敏體質(zhì)者；③惡病質(zhì)者。將2016年7月—2017年6月收治的30例病人作為對(duì)照組，2017年7月—2018年7月收治的30例病人作為觀察組。兩組病人一般資料、疾病診斷、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組按照傳統(tǒng)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及治療護(hù)理方法對(duì)病人進(jìn)行皮膚護(hù)理。即發(fā)現(xiàn)病人有皮膚壓力性損傷問(wèn)題后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估，據(jù)個(gè)人壓力性損傷護(hù)理知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)技能對(duì)病人壓力性損傷實(shí)施測(cè)量拍照、系統(tǒng)上報(bào)及敷料選擇和換藥處理，必要時(shí)匯報(bào)科室護(hù)士長(zhǎng)。觀察組采用圖像信息化評(píng)估聯(lián)合結(jié)構(gòu)化護(hù)理方案對(duì)病人進(jìn)行多環(huán)節(jié)治療護(hù)理。具體如下。

1.2.1 組建皮膚護(hù)理小組，人員同質(zhì)化培訓(xùn) 小組成員包括醫(yī)生、傷口造口治療師及各層級(jí)護(hù)理人員共10人。定期開(kāi)展培訓(xùn)，追蹤專(zhuān)業(yè)新進(jìn)展：開(kāi)展皮膚護(hù)理工作坊活動(dòng)，更新知識(shí)和技能，專(zhuān)業(yè)老師授課和現(xiàn)場(chǎng)操作指導(dǎo)，加強(qiáng)皮膚護(hù)理相關(guān)理論和技能培訓(xùn)；合理有效安排人力，確保每個(gè)班次都有1名皮膚護(hù)理小組成員，對(duì)病人進(jìn)行24 h全過(guò)程連續(xù)的壓力性損傷護(hù)理干預(yù)。同時(shí)進(jìn)行床邊信息系統(tǒng)規(guī)范使用培訓(xùn)。改進(jìn)完善用具：如皮膚護(hù)理箱、皮膚護(hù)理車(chē)、專(zhuān)用影像設(shè)備、硅膠啫喱墊、三角評(píng)估工具等。

1.2.2 圖像信息化評(píng)估 ①科室準(zhǔn)備皮膚管理小組專(zhuān)用攝像機(jī)一部及專(zhuān)用手機(jī)一部，并申請(qǐng)專(zhuān)用微信號(hào)。針對(duì)病人的皮膚問(wèn)題每日留取照片，發(fā)現(xiàn)特殊情況及時(shí)留取，照片均顯示留取時(shí)間，專(zhuān)人負(fù)責(zé)導(dǎo)出處理并將同一病人照片專(zhuān)門(mén)文件夾保存標(biāo)明時(shí)間。②將在院病人皮膚照片每日更新在床邊護(hù)理電腦專(zhuān)用文件夾，方便查看及班班交接。③重癥信息系統(tǒng)監(jiān)控：護(hù)理管理工作站重癥管理系統(tǒng)上線，系統(tǒng)內(nèi)有關(guān)于該病人的Braden評(píng)分量表，同時(shí)有直觀的二維人體模型成像，點(diǎn)擊該病人相應(yīng)部位記錄相關(guān)皮膚信息直接在二維人體模型成像，可直觀查看，方便動(dòng)態(tài)評(píng)估病人壓力性損傷愈合情況及高危預(yù)警。

1.2.3 壓力性損傷護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程 ①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：由皮膚管理小組成員每日應(yīng)用Braden量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，同時(shí)關(guān)注病人的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、平均動(dòng)脈壓等全身情況，減少評(píng)估環(huán)節(jié)主觀因素偏差，確保評(píng)估及時(shí)準(zhǔn)確，小組成員與責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格交接班，有病情變化皮膚小組成員隨時(shí)協(xié)助評(píng)估。床頭使用“壓力性損傷皮膚護(hù)理”的警示標(biāo)識(shí)，每班交接。②傷口評(píng)估：根據(jù)美國(guó)國(guó)家壓力性損傷咨詢委員會(huì)2016年壓力性損傷的分期[1]按照壓力性損傷評(píng)估三角內(nèi)容對(duì)傷口進(jìn)行規(guī)范測(cè)量，登記壓力性損傷評(píng)估上報(bào)表。③留取照片，上傳至科室皮膚護(hù)理微信平臺(tái)，建立資料冊(cè)。④由小組成員負(fù)責(zé)制訂方案，和床邊責(zé)任護(hù)士共同落實(shí)個(gè)體化治療護(hù)理方案。⑤清創(chuàng)換藥：規(guī)范換藥設(shè)備和用具，據(jù)傷口敷料選擇指引，選擇應(yīng)用康惠爾透明貼、泡沫貼、銀離子敷料、藻酸鹽敷料等各種敷貼以及中藥制劑，進(jìn)行個(gè)體化預(yù)防及處理。⑥受壓部位減壓：持續(xù)有效的皮膚減壓，安置舒適體位，使用專(zhuān)用體位墊和支撐具，擴(kuò)大支撐面，徹底有效減壓。⑦每日動(dòng)態(tài)評(píng)估和跟蹤，確保方案落實(shí)，每次換藥及時(shí)登記評(píng)估傷口。⑧會(huì)診：請(qǐng)傷口造口失禁專(zhuān)科護(hù)士及康復(fù)科醫(yī)生會(huì)診，協(xié)助診治處理。⑨重癥信息系統(tǒng)監(jiān)控，動(dòng)態(tài)評(píng)估病人壓力性損傷愈合情況,高危病人預(yù)警。⑩每月壓力性損傷數(shù)據(jù)分析反饋，個(gè)案分析報(bào)告學(xué)習(xí)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)用Braden風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表是國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[6]。壓力性損傷愈合情況應(yīng)用壓力性損傷愈合計(jì)分表(PUSH)進(jìn)行評(píng)價(jià)，綜合壓力性損傷類(lèi)型、壓力性損傷面積以及滲出量三者并計(jì)算出分值，最低為0分，最高為17分[7-8]。PUSH分值越高說(shuō)明壓力性損傷越嚴(yán)重。PUSH分值增大表示惡化，PUSH分值減小表示好轉(zhuǎn)，分值不變表示無(wú)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，組間比較采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人壓力性損傷部位PUSH評(píng)分比較 觀察組30例病人中身體2個(gè)部位發(fā)生壓力性損傷的病人5例，1個(gè)部位發(fā)生壓力性損傷的病人25例，共計(jì)壓力性損傷發(fā)生部位35個(gè)；對(duì)照組30例病人中身體2個(gè)部位發(fā)生壓力性損傷的病人4例，1個(gè)部位發(fā)生壓力性損傷的病人26例，共計(jì)壓力性損傷發(fā)生部位34個(gè)。兩組壓力性損傷病人入科時(shí)PUSH評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出科時(shí)觀察組PUSH評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組病人壓力性損傷部位PUSH評(píng)分比較[M(Q1,Q3)] 單位：分

2.2 兩組病人壓力性損傷分期及預(yù)后比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人壓力性損傷分期及預(yù)后比較 單位：個(gè)

3 討論

3.1 圖像信息化評(píng)估可實(shí)現(xiàn)直觀連續(xù)性動(dòng)態(tài)觀察，有利于皮膚損傷的客觀評(píng)估 信息化管理逐漸在各護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)中應(yīng)用推廣[9]。此次研究應(yīng)用了圖像信息化管理，兩組壓力性損傷病人預(yù)后比較觀察組預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，這與胡銘等[10]的研究結(jié)果一致。很多專(zhuān)家針對(duì)皮膚傷口評(píng)估進(jìn)行了很多高科技的研究，比如慢性傷口光學(xué)仿體的多尺度多模態(tài)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)[11]，張心苑等[12]基于安卓系統(tǒng)傷口面積測(cè)量軟件、eKareinSight 3D創(chuàng)面管理系統(tǒng)等[13]，這些技術(shù)能三維模擬皮膚損傷提取皮膚各種信息，但是現(xiàn)階段只限于實(shí)驗(yàn)室研究，并未用于臨床工作中。合理利用現(xiàn)有實(shí)用技術(shù)進(jìn)行皮膚損傷的有效合理直觀評(píng)估是臨床工作者一直努力的方向。有研究者建立醫(yī)院壓力性損傷信息化系統(tǒng)能有效降低壓力性損傷的發(fā)生率[14]。應(yīng)用床邊護(hù)理管理系統(tǒng)及圖像管理技術(shù)，責(zé)任護(hù)士可以從床邊信息系統(tǒng)內(nèi)宏觀上查看病人皮膚情況，再調(diào)取桌面文件夾內(nèi)的照片信息進(jìn)行護(hù)理。圖像信息化可以完整保留病人住院期間皮膚變化過(guò)程，實(shí)時(shí)照片留取可減少在交班時(shí)因?yàn)樨?zé)任護(hù)士主觀視覺(jué)上誤差導(dǎo)致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚損傷的變化，錯(cuò)過(guò)最佳處理時(shí)間；同時(shí)可以針對(duì)病人皮膚損傷進(jìn)程進(jìn)行回顧分析及時(shí)找到最佳處理方法。圖像信息化使壓力性損傷護(hù)理在時(shí)間軸上更加連續(xù)性。

3.2 結(jié)構(gòu)化護(hù)理方案實(shí)施多環(huán)節(jié)控制，有助于改善壓力性損傷轉(zhuǎn)歸和預(yù)后 ICU收治的病人病情危重、活動(dòng)受限、多汗潮濕、體溫不升、血液循環(huán)差以及長(zhǎng)期臥床壓迫,自身抵抗力較低及抗藥性細(xì)菌增加,明顯增加了皮膚問(wèn)題發(fā)生率[15]。隨著臨床護(hù)理數(shù)據(jù)化管理的發(fā)展，壓力性損傷預(yù)后受到廣泛關(guān)注。此次研究觀察組病人PUSH評(píng)分降低，提示壓力性損傷預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。成立ICU皮膚護(hù)理小組，定期開(kāi)展培訓(xùn)，有利于提高護(hù)士壓力性損傷管理水平，關(guān)注臨床進(jìn)展，將更合適的壓力性損傷敷料、換藥技能應(yīng)用于病人，促進(jìn)病人壓力性損傷痊愈。

3.3 圖像信息化評(píng)估聯(lián)合結(jié)構(gòu)化護(hù)理方案對(duì)病人壓力性損傷愈合情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估 研究顯示壓力性損傷可引起皮膚感染，嚴(yán)重時(shí)會(huì)威脅生命安全[16]，程序化、標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理是解決病人壓力性損傷問(wèn)題的重點(diǎn)所在[17]。高京華等[18]成立皮膚護(hù)理專(zhuān)科小組在壓瘡的預(yù)防與治療中取得了一定的成效。對(duì)壓瘡數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可以有效指導(dǎo)臨床工作[19]。通過(guò)結(jié)構(gòu)化護(hù)理方案對(duì)病人進(jìn)行規(guī)范壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估及壓力性損傷的預(yù)防與管理，確保皮膚護(hù)理工作的整體性和連貫性。通過(guò)圖像信息化系統(tǒng)支持，方便護(hù)士動(dòng)態(tài)直觀評(píng)估病人壓力性損傷愈合情況，指導(dǎo)壓力性損傷治療，改善壓力性損傷預(yù)后。圖像信息化評(píng)估聯(lián)合結(jié)構(gòu)化護(hù)理方案使病人壓力性損傷的發(fā)展系統(tǒng)化直觀地呈現(xiàn)在護(hù)理者面前，責(zé)任護(hù)士與皮膚小組人員無(wú)縫銜接，24 h關(guān)注病人壓力性損傷部位肉芽組織生長(zhǎng)情況，以便及時(shí)調(diào)整處理措施。該護(hù)理方案在時(shí)間軸及橫向的人員信息交換上都能最大化地減少壓力性損傷病人信息的缺失，保障了壓力性損傷病人的護(hù)理工作有序進(jìn)行。

4 小結(jié)

通過(guò)圖像信息化評(píng)估聯(lián)合結(jié)構(gòu)化護(hù)理方案，對(duì)壓力性損傷管理各個(gè)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的管理，規(guī)范風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、完善培訓(xùn)、個(gè)體化處理、信息系統(tǒng)支持等充分發(fā)揮相關(guān)人員作用，使各環(huán)節(jié)緊密聯(lián)系，有較強(qiáng)的應(yīng)用效果，有效改善病人皮膚情況，較常規(guī)護(hù)理更加規(guī)范化直觀化，避免護(hù)理缺陷的發(fā)生。