王改存

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care units,ICU)為醫(yī)院內(nèi)重要科室，收治病人普遍有病情危重特點(diǎn)，病人大多數(shù)合并有各臟器損傷，而臟器損傷又會(huì)引發(fā)機(jī)體多系統(tǒng)發(fā)生功能障礙，病人免疫功能紊亂，同時(shí)ICU收住的病人一般會(huì)有氣管插管、靜脈插管、留置導(dǎo)尿等多種侵入性操作，而侵入性操作及病人免疫紊亂低下等因素的存在均是引發(fā)病人發(fā)生醫(yī)院感染的新因素，因此ICU入住的病人是醫(yī)院感染高危對(duì)象，極容易發(fā)生醫(yī)院感染。中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheters,CVC)是臨床常用的靜脈置管方法，CVC可監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、靜脈輸注常規(guī)及特殊液體、標(biāo)本的采集和腸外營養(yǎng)物質(zhì)的輸注等，但臨床研究顯示CVC置管容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染(catheter related infections,CRI)[1-3]，包括導(dǎo)管病原菌定植、導(dǎo)管局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染(catheter related bloodstream infections,CRBSI)，一旦發(fā)生CRI不僅可導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長、經(jīng)濟(jì)支出增加，還可能影響病人預(yù)后，導(dǎo)致病死率增高。臨床研究顯示，病情相對(duì)危重的病人更容易發(fā)生醫(yī)院感染，預(yù)后更差。ICU病人是醫(yī)院感染高發(fā)科室，行CVC的病人較多，CRI發(fā)生率也明顯高于其他臨床科室[4-5]。因此，如何防治中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染(central venous catheter related infection,CVCRI)是ICU醫(yī)護(hù)人員必須面對(duì)的問題，也是需要解決的難題之一。本研究對(duì)ICU病人CVCRI與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行研究，為ICU病人的CVCRI的防治及預(yù)后預(yù)測(cè)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年12月在醫(yī)院ICU住院治療期間行CVC置管的510例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為初次行CVC置管；②為成年病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究前已確診或者懷疑患有急慢性感染性疾病；②入住ICU時(shí)間≤48 h或48 h內(nèi)死亡、轉(zhuǎn)出或放棄治療者，CVC時(shí)間≤3 d；③多次入住ICU。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。納入研究的510例病人臨床資料分布情況見表1。

表1 510例病人臨床資料分布情況

1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)管留置及固定方法 由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行CVC穿刺置管，整個(gè)置管過程以及護(hù)理均按照美國《2011年血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防指南》進(jìn)行[6]，提供最大限度的無菌屏障。穿刺點(diǎn)部位消毒、固定敷料中均相同，固定置管的敷料在24 h、3 d、7 d時(shí)進(jìn)行更換1次，如果出現(xiàn)敷料松動(dòng)和污染隨時(shí)更換，置管最長時(shí)間為14 d，即使無感染跡象也進(jìn)行更換重新進(jìn)行CVC穿刺置管。

1.2.2 CVCRI檢測(cè)方法 懷疑有CVCRI的病人拔除導(dǎo)管，用無菌剪刀剪下約5 cm導(dǎo)管尖端，立即置于標(biāo)本瓶內(nèi)，同時(shí)抽取病人外周靜脈血及中心靜脈導(dǎo)管血各5 mL，用營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基對(duì)穿刺部位皮膚進(jìn)行5 s按壓取樣，以上標(biāo)本均立即送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及菌種鑒定。所用培養(yǎng)基為美國BD公司生產(chǎn)的Mueller-Hinton Ⅱ瓊脂培養(yǎng)基，培養(yǎng)溫箱為寧波海曙賽福實(shí)驗(yàn)儀器廠生產(chǎn)的ADX-35SB1智能培養(yǎng)箱，細(xì)菌菌種鑒定儀器為西門子公司生產(chǎn)的Micro Scan auto SCAN4細(xì)菌鑒定分析儀，均嚴(yán)格按照《全國臨床經(jīng)驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察病人入住ICU期間CVCRI發(fā)生情況，病人入住ICU時(shí)病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。①VCRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國《2011年血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防指南》將CVCRI分為導(dǎo)管病原菌定植、導(dǎo)管局部感染、CRBSI。②病情嚴(yán)重程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用急性生理學(xué)及慢性狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)和多器官功能障礙綜合征(MODS)評(píng)分進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)定[4,7]。APACHE Ⅱ根據(jù)病人入住ICU當(dāng)天即刻體溫、心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓、動(dòng)脈氧分壓、格拉斯哥昏迷評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血pH值、鈉離子、鉀離子、血肌酐、紅細(xì)胞比容、年齡和慢性健康狀況等指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算評(píng)分，評(píng)分越高表示病人病情越危重；MODS評(píng)分根據(jù)病人入住ICU當(dāng)天即刻呼吸、血肌酐、血膽紅素、心率、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、格拉斯哥昏迷評(píng)分、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行計(jì)數(shù)評(píng)分，評(píng)分越高表示病人病情越危重。③預(yù)后：觀察病人生存及病死情況。

2 結(jié)果

2.1 病人CVCRI發(fā)生情況 共59例發(fā)生CVCRI，感染率為11.57%，其中42例導(dǎo)管病原菌定植、12例導(dǎo)管局部感染、5例CRBSI，感染率分別為8.24%、2.35%、0.98%。詳見表2。

2.2 病人CVCRI病原菌分布情況 59例CVCRI病人，共分離出病原菌73株，其中革蘭陰性菌39株、革蘭陽性菌26株、真菌8株，分別占53.43%、35.62%、10.96%，主要病原菌為鮑氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，分別占19.18%、13.70%、12.33%、9.59%。詳見表2。

表2 病人CVCRI病原菌分布情況(n=73)

2.3 CVCRI組與無CVCRI組病人APACHE Ⅱ評(píng)分和MODS評(píng)分比較(見表3)

表3 CVCRI組與無CVCRI組病人APACHEⅡ評(píng)分和MODS評(píng)分比較 單位：分

2.4 CVCRI組與無CVCRI組病人預(yù)后比較(見表4)

表4 CVCRI組與無CVCRI組病人病死率比較 單位：例(%)

2.5 病人CVCRI率與APACHE Ⅱ評(píng)分和MODS評(píng)分、病死率之間的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示，病人CVCRI率與APACHE Ⅱ評(píng)分和MODS評(píng)分、病死率之間均呈正相關(guān)(r值分別為0.86，0.78，0.56，P均=0.000)。

3 討論

CVC常用于手術(shù)及危重病人的搶救和治療，能快速輸注液體，避免刺激性藥物對(duì)外周靜脈的刺激，同時(shí)還能減少反復(fù)穿刺導(dǎo)致的痛苦，通過CVC還可持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，因此是臨床最常用的輔助治療措施之一，但是CVC作為一種侵入性操作，部分病人會(huì)發(fā)生CVCRI，給病人帶來不安全影響，CVCRI的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：在行CVC穿刺留置導(dǎo)管后如局部皮膚消毒未達(dá)標(biāo)，可能穿刺部位的皮膚上定植的細(xì)菌可沿著導(dǎo)管移行至皮下及導(dǎo)管尖端，如護(hù)理措施不到位可能會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管接口位置被污染，因此發(fā)生導(dǎo)管病原菌定植、局部感染及CRBSI等。臨床研究證實(shí)，在CVC置管后24 h導(dǎo)管就能形成生物膜，幾乎所有的留置導(dǎo)管有病原菌的定植存在，即使導(dǎo)管定量細(xì)菌培養(yǎng)是陰性的病人也可能存在病原菌的定植，隨著置管時(shí)間的延長醫(yī)務(wù)人員操作時(shí)的交叉感染是導(dǎo)致CVCRI發(fā)生的主要感染病原菌來源[8-9]。

相關(guān)研究顯示，ICU院內(nèi)血流感染大多數(shù)與CVC有關(guān)，而且也是導(dǎo)致非正常拔管的主要原因，因此如何有效預(yù)防及控制CVCRI，控制醫(yī)院感染十分重要[10-12]。本研究對(duì)ICU病人CVCRI情況進(jìn)行了觀察，結(jié)果顯示感染率高達(dá)11.57%，CVCRI根據(jù)感染部位不同，又可分為導(dǎo)管病原菌定植、導(dǎo)管局部感染和CRBSI，本研究中感染的病人中導(dǎo)管病原菌定植、導(dǎo)管局部感染、CRBSI發(fā)生率分別為8.24%、2.35%、0.98%，可以看出主要以導(dǎo)管病原菌定植為主要感染類型，相對(duì)血源性感染發(fā)生率較低。臨床報(bào)道顯示CRI的主要感染病原菌是革蘭陰性菌[2,12-14]，本研究中CVCRI病人分離出病原菌中革蘭陰性菌占到53.43%，革蘭陽性菌、真菌分別占35.62%、10.96%，主要病原菌為鮑氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，這也說明了感染病原菌的分布特點(diǎn)，在臨床用藥時(shí)要加以注意。

不斷提高對(duì)危重病人病情的評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)是ICU科室的重要課題，APACHE Ⅱ和MODS評(píng)分主要是通過病人臨床癥狀、體征及生理參數(shù)等指標(biāo)，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行量化，用于病人病情危重程度的評(píng)估[4,7]，評(píng)分越高提示病人病情越危重，預(yù)后會(huì)更差。ICU入住病人普遍病情危重，而且是CVCRI高危對(duì)象，臨床研究顯示病人年齡、CVC留置部位、留置時(shí)間、固定置管的敷料材料等均與CVCRI發(fā)生率有關(guān)[15-17]，但是病人病情嚴(yán)重程度是否與CVCRI之間存在影響，臨床尚無相關(guān)研究。本研究對(duì)發(fā)生CVCRI與無CVCRI的病人入住ICU時(shí)APACHEⅡ和MODS評(píng)分進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示CVCRI病人評(píng)分更高。Pearson相關(guān)性分析也顯示病人CVCRI率與APACHEⅡ評(píng)分和MODS評(píng)分之間均有正相關(guān)性，提示病情嚴(yán)重程度與CVCRI之間關(guān)系密切。如病人病情危重程度高，行CVC后更容易發(fā)生CVCRI。臨床研究顯示，CVCRI病人由于感染的影響，普遍較未發(fā)生CVCRI的病人住院時(shí)間長，且經(jīng)濟(jì)支出更多，病人不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性也明顯增高，甚至于病人還會(huì)因發(fā)生CVCRI而死亡，因此對(duì)CVCRI病人進(jìn)行積極預(yù)防及治療，對(duì)改善病人預(yù)后意義重大[18-21]。本研究對(duì)發(fā)生CVCRI與無CVCRI的病人預(yù)后進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示發(fā)生CVCRI病人預(yù)后更差，病死率明顯高于未發(fā)生CVCRI的病人。Pearson相關(guān)性分析也顯示病人CVCRI率與病人病死率之間均有正相關(guān)性，均說明發(fā)生CVCRI時(shí)病人預(yù)后會(huì)更差，ICU病人CVCRI與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后是密切相關(guān)的，不能將CVCRI單獨(dú)去看，醫(yī)務(wù)工作者更應(yīng)該將CVCRI與病人病情及預(yù)后聯(lián)系起來，才能在觀念上更加重視CVCRI的防治。

由于CVC病人容易發(fā)生CVCRI，因此針對(duì)ICU行CVC的病人建議應(yīng)從以下方面進(jìn)行干預(yù)，以減少CVCRI的發(fā)生，改善病人預(yù)后。①無論進(jìn)行CVC穿刺操作還是護(hù)理均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》認(rèn)真洗手、戴無菌手套、更換無菌手套等[21]。②減少不必要的探視，減少交叉感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性。③病人入住ICU后立即進(jìn)行APACHE II和MODS評(píng)分，評(píng)估病情嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)發(fā)生CVCRI的風(fēng)險(xiǎn)性，如為CVCRI高危對(duì)象，更應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。④減少不必要的侵入性操作。⑤對(duì)穿刺位置皮膚要嚴(yán)格按照皮膚消毒操作要求進(jìn)行，消毒范圍要盡可能大，降低皮膚病原菌數(shù)量，降低導(dǎo)管病原菌定植發(fā)生率。⑥如穿刺部位有感染跡象嚴(yán)禁在此部位穿刺。⑦固定CVC的敷料要選擇水膠體等敷料，相對(duì)可降低CVCRI發(fā)生率。⑧醫(yī)務(wù)人員對(duì)CVC導(dǎo)管要每天進(jìn)行評(píng)估CVCRI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)及時(shí)拔除。

綜上所述，ICU病人容易發(fā)生CVCRI，其中導(dǎo)管病原菌定植率最高，CRBSI率相對(duì)低，CVCRI病人相對(duì)病情更嚴(yán)重，預(yù)后更差。