周極新，朱 菱，謝湘梅

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)危重癥病人最常見的呼吸支持方式，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示ICU內(nèi)約有72%的危重癥病人在進(jìn)行機(jī)械通氣治療[1]。機(jī)械通氣本身往往不可避免地會給病人帶來一系列并發(fā)癥，呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能障礙(ventilator-induced diaphragm dysfunction,VIDD)是常見并發(fā)癥之一，其以膈肌收縮功能下降和失用性萎縮為主要特征[2]。膈肌是呼吸肌中最主要的吸氣肌，占靜息通氣時的75%～80%[3]。與其他肌肉不同的是，膈肌發(fā)生失用性萎縮的速度是其他骨骼肌的8倍[4]。相關(guān)研究表明，機(jī)械通氣病人中出現(xiàn)VIDD的概率為60%～80%[5-6]，VIDD將引起嚴(yán)重的呼吸困難和呼吸功能衰竭，進(jìn)而延長病人機(jī)械通氣時間，引起撤機(jī)困難，因此改善病人膈肌功能非常有必要。近年來早期肺康復(fù)治療對機(jī)械通氣病人膈肌功能的改善在國外已經(jīng)得到初步證實。2016年美國危重癥病人機(jī)械通氣脫機(jī)指南[7]中明確指出，對機(jī)械通氣時間>24 h的病人應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療，而國內(nèi)相關(guān)實踐和報道仍然較少，并且也少見肺康復(fù)對ICU機(jī)械通氣病人膈肌功能的研究[8-9]。早期肺康復(fù)治療是指病人疾病急性發(fā)作時或發(fā)作后2周內(nèi)實施的肺康復(fù)治療[10]，目前國內(nèi)外機(jī)械通氣病人實施早期肺康復(fù)尚無統(tǒng)一規(guī)范，在開展肺康復(fù)治療時也受到諸多因素的限制。本研究通過建立以護(hù)士為主導(dǎo)的早期肺康復(fù)管理團(tuán)隊，對呼吸重癥監(jiān)護(hù)室(RICU)內(nèi)機(jī)械通氣病人實施早期肺康復(fù)治療，取得了良好的康復(fù)治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月—2021年2月某三級甲等醫(yī)院RICU收治的80例機(jī)械通氣病人為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，其中12例病人因死亡或出院或轉(zhuǎn)院退出研究，最終觀察組35例，對照組33例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲；②機(jī)械通氣在24～48 h內(nèi)；③血流動力學(xué)穩(wěn)定：心率40～120/min，平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)65～110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④呼吸相關(guān)指標(biāo)平穩(wěn)：經(jīng)皮血氧飽和度(percutaneous oxygen saturation,SpO2)≥92%，吸入氧濃度(fractional concentration of inspired oxygen,FiO2)≤60%，呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)≤10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼吸頻率≤35/min；⑤未使用較大劑量的血管活性藥物，如多巴胺≤10 mg/(kg·min)，去甲腎上腺素≤0.1 mg/(kg·min)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病人拒絕進(jìn)行早期肺康復(fù)治療；②妊娠狀態(tài)；③顱內(nèi)壓≥20 cmH2O；④下肢存在深靜脈血栓；⑤未治療的急性氣胸；⑥未進(jìn)行手術(shù)或者治療的不穩(wěn)定性骨折；⑦病人躁動，存在拔管隱患，Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分(RASS)>2分。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①各種原因放棄治療、出院、轉(zhuǎn)院；②實施早期肺康復(fù)治療后5 d內(nèi)死亡。

1.5 干預(yù)方法 對照組實施機(jī)械通氣常規(guī)護(hù)理。方案包括：妥善固定，防止管路脫出；在無禁忌證情況下抬高床頭30°～45°；操作前后進(jìn)行七步法洗手，嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度；遵守?zé)o菌操作原則按需吸痰；6 h使用復(fù)方氯己定漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理，及時清理口腔分泌物；每日評估導(dǎo)管存在的必要性；集水杯內(nèi)冷凝水過多時應(yīng)及時傾倒(不超過1/2)；4 h監(jiān)測氣囊壓力1次，壓力維持 25～30 cmH2O；每隔7 d更換呼吸機(jī)管路和濕化罐1次。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上建立以護(hù)士為主導(dǎo)的早期肺康復(fù)團(tuán)隊，進(jìn)行早期肺康復(fù)治療。具體如下。

1.5.1 成立以護(hù)士為主導(dǎo)的早期肺康復(fù)團(tuán)隊 團(tuán)隊由呼吸重癥監(jiān)護(hù)室(RICU)護(hù)士長擔(dān)任組長，成員包括主管護(hù)師3人、護(hù)師6人(其中呼吸治療護(hù)士1人)、康復(fù)治療師1人、營養(yǎng)師1人、主任醫(yī)師1人、副主任醫(yī)師1人、主治醫(yī)師1人，共14名成員。主管護(hù)師和護(hù)師分別具有8年和3年以上臨床工作經(jīng)驗，主要負(fù)責(zé)研究對象的篩查、評估、早期肺康復(fù)方案的制訂與實施、資料的記錄和收集等工作。呼吸治療護(hù)士具有3年以上臨床工作經(jīng)驗，主要負(fù)責(zé)設(shè)置呼吸機(jī)模式和參數(shù)、撤機(jī)和拔管、膈肌功能評估、胸部物理治療等工作的開展?？祻?fù)治療師具有5年以上工作經(jīng)驗，主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行肺康復(fù)治療方案的計劃和實施。營養(yǎng)師具有10年以上工作經(jīng)驗，主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)護(hù)士對病人營養(yǎng)方案的制定與調(diào)整。主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師主要負(fù)責(zé)疾病的治療及肺康復(fù)治療整體把控。團(tuán)隊成員接受統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括機(jī)械通氣和VIDD相關(guān)知識，早期肺康復(fù)的篩查、評估、實施/暫停和資料收集等。每名成員明確工作職責(zé)，分工合作，為機(jī)械通氣病人實施早期肺康復(fù)治療提供保障。

1.5.2 構(gòu)建以護(hù)士為主導(dǎo)的早期肺康復(fù)方案 主管護(hù)師、護(hù)師評估病人的康復(fù)問題，包括痰液情況、四肢肌力、營養(yǎng)情況等。全方位評估病人病情進(jìn)行肺康復(fù)治療，取得醫(yī)生同意后護(hù)士立即為病人實施肺康復(fù)治療。

1.5.2.1 痰液情況(痰液量分度[11]≥2度) 機(jī)械輔助排痰：根據(jù)病人的耐受程度選擇適宜強(qiáng)度和頻率，每天2次，每次5～15 min；霧化治療；體位引流：判斷病人痰液在肺段的分布位置選擇合適體位，每天2次，每次15～20 min；吸痰：嚴(yán)格按照無菌操作按需吸痰。

1.5.2.2 四肢肌力 ①四肢肌力0～3級進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激：根據(jù)病人肌力選擇適宜強(qiáng)度和頻率，每天2次，每次30 min；手、腳踏車訓(xùn)練：根據(jù)病人肌力和耐受情況選擇適宜強(qiáng)度和頻率，每天2次，每次30 min；四肢關(guān)節(jié)運(yùn)動：護(hù)士協(xié)助病人進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)主動/被動運(yùn)動，每天2次，每次20 min。②上肢肌力4～5級以上肢關(guān)節(jié)主動運(yùn)動為主，輔助運(yùn)動為輔，每天2次，每次20 min；抗阻力訓(xùn)練：指導(dǎo)病人進(jìn)行彈力繃帶拉伸訓(xùn)練，每天2次，每次10～15 min。③上肢肌力4～5級以下肢關(guān)節(jié)主動運(yùn)動為主，輔助運(yùn)動為輔，每天2次，每次20 min；床旁轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：護(hù)士協(xié)助病人于床旁進(jìn)行坐—站—走，每天1次或2次。

1.5.2.3 膈肌功能 體外膈肌起搏治療：根據(jù)病人肌力選擇適宜強(qiáng)度和頻率，每天2次，每次30 min；膈肌輔助呼吸：雙手放在病人兩邊肋骨下，在病人呼氣的同時向前輕推膈肌，通過該力量幫助病人呼氣[12]，每天2次，每次10～15 min；帶負(fù)荷呼吸訓(xùn)練：將病人取坐位，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的壓力觸發(fā)靈敏度比病人最大吸氣壓低20%來鍛煉病人呼吸功能，每天2次，每次30 min。

1.5.2.4 營養(yǎng)情況 護(hù)士根據(jù)病人體質(zhì)指數(shù)、白蛋白、消化功能和疾病消耗情況等指標(biāo)進(jìn)行專業(yè)化評估，為病人制訂合適的營養(yǎng)方案，并根據(jù)情況適時調(diào)整。

1.5.3 早期肺康復(fù)治療暫停指證[13]①血流動力學(xué)不穩(wěn)定：心率<40/min或>120/min、心率變化超過20%的基礎(chǔ)心率；MAP<65 mmHg或>110 mmHg；大劑量的使用血管活性藥物；出現(xiàn)急性心肌梗死、惡性心律失常和心力衰竭等情況。②呼吸頻率<5/min或>35/min或出現(xiàn)呼吸困難，SpO2<88%，F(xiàn)iO2>60%，PEEP>10 cmH2O。③出現(xiàn)明顯的人機(jī)對抗、躁動、胸悶、氣急等病人不能耐受情況。④出現(xiàn)管路脫出、跌倒等情況。

1.6 評價指標(biāo)

1.6.1 VIDD發(fā)生率 在實施肺康復(fù)治療5 d后將病人取半臥位，選擇13 MHz的超聲探頭，將超聲探頭放置于腋前線和腋中線間的第8肋或第9肋間隙，調(diào)整超聲探頭使其垂直于膈肌，其中超聲圖像顯示出來中部較低回聲的就是膈肌[14]。測量平靜呼吸時吸氣末膈肌厚度和呼氣末膈肌厚度，間隔5 min，重復(fù)測量3次，取平均值，計算膈肌增厚率(diaphragm thickening fraction,DTF)。DTF=(吸氣末厚度—呼氣末厚度)/呼氣末厚度×100%[15]。呼氣末膈肌厚度反映膈肌質(zhì)量，而吸氣末膈肌厚度反映膈肌質(zhì)量和收縮性，DTF反映呼吸周期中膈肌厚度的變化和呼吸肌做功大小[16]。當(dāng)DTF<20%時提示VIDD[17-18]。

1.6.2 淺快呼吸指數(shù)(RSBI) 為呼吸頻率與病人潮氣量的比值。

1.6.3 氧合指數(shù)(OI) 為氧分壓與氧濃度的比值。

1.6.4 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)發(fā)生率 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國感染監(jiān)測系統(tǒng)[19]制定標(biāo)準(zhǔn)。①在機(jī)械通氣48 h后或拔管后48 h內(nèi)發(fā)生；②與之前的結(jié)果比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性陰影或顯示出現(xiàn)新的炎性病變；③肺部出現(xiàn)實變體征或聽診可聞及濕啰音，并具有下列條件之一：體溫>38 ℃或<36 ℃；外周血白細(xì)胞數(shù)量>10×109/L或<4.0×109/L；呼吸道中出現(xiàn)大量的膿性分泌物，并從分泌物中找到新的呼吸道病原菌。

1.6.5 撤機(jī)成功率 撤機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn)：通過自主呼吸試驗(SBT)，成功撤機(jī)和拔管，且拔管48 h內(nèi)無需再次插管[20]。撤機(jī)失敗標(biāo)準(zhǔn)：未通過SBT、拔管48 h內(nèi)再次插管或死亡。

1.6.6 其他 機(jī)械通氣時間、ICU住院時間。

2 結(jié)果

表2 兩組病人DTF和VIDD發(fā)生率比較

表3 兩組病人RSBI和OI比較

表4 兩組病人VAP發(fā)生率和撤機(jī)成功率比較 單位：%

表5 兩組病人機(jī)械通氣時間和ICU住院時間比較 單位：d

3 討論

3.1 以護(hù)士為主導(dǎo)的早期肺康復(fù)治療能降低VIDD發(fā)生率和VAP發(fā)生率 膈肌是呼吸肌中最主要的吸氣肌，當(dāng)膈肌功能障礙時將導(dǎo)致病人正常通氣功能受損。Demoule等[21]研究表明，約有79%的病人在機(jī)械通氣后出現(xiàn)VIDD，其中有53%的病人在機(jī)械通氣后24 h內(nèi)發(fā)生。VIDD的發(fā)生將進(jìn)一步延長病人機(jī)械通氣時間和住院時間，最終引起脫機(jī)拔管困難，發(fā)生譫妄、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥[22]。相關(guān)研究顯示，早期肺康復(fù)治療能夠增加膈肌活動情況，降低病人VAP發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時間及降低病死率，改善病人呼吸功能，促進(jìn)身體各器官功能的恢復(fù)[23-24]。本研究中觀察組病人在機(jī)械通氣5 d后其DTF較對照組病人明顯提高，并且觀察組病人VIDD發(fā)生率較對照組明顯下降(P<0.05)，與華亞芳等[25]的研究結(jié)果一致。楊卓等[26]通過對機(jī)械通氣病人實施胸部物理治療后也明顯改善了病人的膈肌功能，與本研究結(jié)果相似。CriticalCare雜志發(fā)表的《關(guān)于重癥機(jī)械通氣病人早期活動安全性的專家共識》中指出，對機(jī)械通氣病人應(yīng)早期開展康復(fù)治療，呼吸肌訓(xùn)練、運(yùn)動訓(xùn)練和營養(yǎng)支持是核心內(nèi)容，本研究中的早期肺康復(fù)治療方案緊密圍繞著病人呼吸肌訓(xùn)練、氣道管理、運(yùn)動訓(xùn)練和營養(yǎng)支持等方面進(jìn)行，明顯改善了病人的膈肌功能，降低了病人VIDD發(fā)生率。

VAP是指病人在有創(chuàng)機(jī)械通氣48 h后或拔管48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，是機(jī)械通氣過程中最常見的并發(fā)癥之一。我國機(jī)械通氣發(fā)生VAP病人病死率為21.0%～43.2%[27]，病人一旦發(fā)生VAP將延長機(jī)械通氣時間，威脅病人生命，因此做好VAP的預(yù)防非常關(guān)鍵。VAP的發(fā)生常與呼吸道分泌物增多、胃內(nèi)容物及口咽部分泌物反流入下呼吸道以及相關(guān)非無菌操作等因素有關(guān)[28]。相關(guān)研究也表明，VAP的發(fā)生與機(jī)械通氣時間也有一定關(guān)系，機(jī)械通氣時間越長，病人發(fā)生VAP的風(fēng)險越高[29-30]。本研究中兩組病人都是在機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理上進(jìn)行，避免了非正常因素干擾，觀察組較對照組的機(jī)械通氣時間縮短，致使觀察組病人VAP發(fā)生率也明顯下降(P<0.05)，與陸俊江等[31]研究結(jié)果一致。梁艷東等[32]對62例機(jī)械通氣病人應(yīng)用呼吸功能鍛煉和運(yùn)動鍛煉等肺康復(fù)治療方案，結(jié)果顯示可明顯降低病人VAP發(fā)生率。

3.2 以護(hù)士為主導(dǎo)的早期肺康復(fù)治療能降低RSBI和提高撤機(jī)成功率 RSBI為呼吸頻率與潮氣量的比值，相關(guān)研究表明，淺快呼吸指數(shù)越低，撤機(jī)成功率將越高，臨床上將RSBI<105可作為評判病人能否撤機(jī)的一項指標(biāo)[33-34]。相關(guān)研究表明，ICU機(jī)械通氣的病人中約有20%的概率會出現(xiàn)撤機(jī)失敗的情況，而早期肺康復(fù)治療能提高病人撤機(jī)成功率[35]。本研究中觀察組RSBI較對照組明顯降低(P<0.05)，且撤機(jī)成功率較對照組也明顯增高(P<0.05)。曲茂興等[36]對31例機(jī)械通氣病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練和運(yùn)動訓(xùn)練等肺康復(fù)方案明顯降低了病人淺快呼吸指數(shù)。劉紹等[37]也對納入的13項研究進(jìn)行Mate分析，其中共有1 265例病人，進(jìn)行肺康復(fù)后明顯提高了機(jī)械通氣病人的撤機(jī)成功率。本研究通過以護(hù)士為主導(dǎo)的早期肺康復(fù)治療明顯改善病人呼吸功能，降低病人RSBI，提高了其撤機(jī)成功率。

OI為氧分壓與氧濃度的比值，本研究中觀察組OI較對照組增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，考慮與病人疾病的差異、合并其他相關(guān)疾病及樣本量較小有關(guān)。早期呼吸訓(xùn)練能預(yù)防病人膈肌功能萎縮，促進(jìn)呼吸道分泌物的排出，從而改善病人氧合水平[38-39]。鄭月月等[40]納入117例機(jī)械通氣病人，觀察組在進(jìn)行早期綜合肺康復(fù)干預(yù)后病人OI明顯改善。但本研究中不同疾病的差異以及合并其他疾病是否會影響早期肺康復(fù)治療效果仍需進(jìn)一步討論，并且本研究中樣本量相對較小，早期肺康復(fù)治療效果存在一定的局限性，仍需通過大樣本量及多中心的研究進(jìn)一步驗證。

3.3 以護(hù)士為主導(dǎo)的早期肺康復(fù)治療能縮短病人機(jī)械通氣時間和ICU住院時間 本研究在實施以護(hù)士為主導(dǎo)的早期肺康復(fù)治療后，觀察組機(jī)械通氣時間及ICU住院時間明顯短于對照組，與Dong等[41-42]研究結(jié)果一致。長時間的機(jī)械通氣將導(dǎo)致病人全身肌肉萎縮，造成VIDD，引起呼吸機(jī)依賴。Morton等[43]相關(guān)研究結(jié)果顯示，早期運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練能抵抗長時間機(jī)械通氣導(dǎo)致的VIDD的發(fā)生。本研究中通過實施以護(hù)士為主導(dǎo)的早期肺康復(fù)治療明顯縮短了病人機(jī)械通氣時間及ICU住院時間(P<0.05)，同時也明顯減少了病人住院費(fèi)用，對病人預(yù)后及生活自理能力有很大改善。

4 小結(jié)

以護(hù)士為主導(dǎo)的早期肺康治療復(fù)能有效改善機(jī)械通氣病人的膈肌功能，提高病人DTF，降低病人VIDD發(fā)生率和RSBI，降低VAP發(fā)生率和提高撤機(jī)成功率，縮短機(jī)械通氣時間及ICU住院時間，且能充分體現(xiàn)護(hù)士的臨床價值，展現(xiàn)出護(hù)士在多?？祁I(lǐng)域中的專業(yè)性。本研究為單中心研究，主要為呼吸系統(tǒng)重癥疾病病人，且納入樣本量相對較少，存在一定的局限性，還需進(jìn)行進(jìn)一步的大樣本量多中心研究。