王秀梅，倪燕丹

糖尿病病人血糖控制不佳會(huì)影響腎臟，導(dǎo)致腎功能損傷，最終形成糖尿病腎病(DN)[1]。維持性血液透析是目前治療DN常用的方案，但長(zhǎng)時(shí)間血液透析會(huì)導(dǎo)致病人水電解質(zhì)紊亂，引起貧血、高鉀血癥、高磷血癥、容量負(fù)荷過(guò)高及營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響血液透析治療效果，降低病人生活質(zhì)量[2-4]。研究指出，良好的遵醫(yī)行為能有效改善血液透析病人營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防透析相關(guān)并發(fā)癥，提高病人生活質(zhì)量[5]。然而，病人遵醫(yī)行為受多種因素影響，采取有效的方法提高DN病人遵醫(yī)行為有助于改善病人預(yù)后，提高病人生活質(zhì)量。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)是用于防范潛在風(fēng)險(xiǎn)的新型護(hù)理管理方法，通過(guò)分析護(hù)理工作中潛在的原因并分析存在的問(wèn)題，從而實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[6-7]。本研究擬采用FMEA管理方法分析影響DN病人遵醫(yī)行為的相關(guān)因素，并采取有效的干預(yù)措施，從而提高病人遵醫(yī)行為及飲食管理能力，減少血液透析相關(guān)并發(fā)癥，改善病人預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2020年6月我院收治的96例DN病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(K/DOQI)臨床指南[8]對(duì)糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥20歲；病人具有良好的聽(tīng)讀寫及閱讀理解能力；意識(shí)清楚、無(wú)精神障礙或認(rèn)知障礙；知情同意，愿意配合本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往透析或腎移植病人；合并嚴(yán)重心、肝、腦、肺等臟器功能異常病人；合并嚴(yán)重并發(fā)癥病人，如尿毒癥、心包炎等。根據(jù)病人入院時(shí)間將病人分為觀察組(2019年7月—2020年6月，n=48)及對(duì)照組(2018年6月—2019年6月，n=48)。觀察組：男25例，女23例；年齡30～74(57.9±3.4)歲；病程12～65(31.5±2.7)個(gè)月；小學(xué)7例，初中14例，高中13例，?？萍耙陨?4例。對(duì)照組：男26例，女22例；年齡31～74(58.2±4.1)歲；病程12～66(32.2±2.9)個(gè)月；小學(xué)6例，初中15例，高中14例，?？萍耙陨?3例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組行常規(guī)健康指導(dǎo)，即病人入院后為其建立信息檔案，評(píng)估病人飲食、營(yíng)養(yǎng)狀況，填寫血液透析依從性量表。由責(zé)任護(hù)士根據(jù)評(píng)估結(jié)果向病人講解疾病知識(shí)，病人出院時(shí)囑其定期回院進(jìn)行病情復(fù)查。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用FMEA護(hù)理模式對(duì)病人實(shí)施管理，具體如下。

1.2.1 成立FMEA小組 小組成員由內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)1人、?？谱o(hù)士2人及責(zé)任護(hù)士3人組成，小組成員熟悉DN健康宣教內(nèi)容，具有較強(qiáng)的資料檢索及應(yīng)用能力。小組所有成員均行FMEA相關(guān)知識(shí)系統(tǒng)化培訓(xùn)，能熟練掌握FMEA原理、方法及內(nèi)容等。

1.2.2 確定關(guān)鍵流程 小組通過(guò)頭腦風(fēng)暴法、檢索文獻(xiàn)、詢問(wèn)相關(guān)專家等，分析影響DN病人遵醫(yī)行為的相關(guān)因素，根據(jù)相關(guān)因素制訂針對(duì)性干預(yù)措施。

1.2.3 失效原因分析 FMEA小組通過(guò)頭腦風(fēng)暴法對(duì)影響病人護(hù)理質(zhì)量的高危因素進(jìn)行危險(xiǎn)分享，并計(jì)算每個(gè)高危因素失效模式危機(jī)值(RPN)，危機(jī)值由該失效模式可檢測(cè)難度(D)、發(fā)生頻率(O)、嚴(yán)重程度(S)等3項(xiàng)乘積獲得，從不可能到非?？赡苜x值1～10分，RPN值>125分提示應(yīng)對(duì)該模式采取適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)措施。其中病人年齡、認(rèn)知水平、經(jīng)濟(jì)能力、醫(yī)患關(guān)系是影響DN病人遵醫(yī)行為的重要因素。

1.2.4 改進(jìn)措施 認(rèn)知干預(yù)：采用微信糖友群推送關(guān)于DN病人疾病知識(shí)相關(guān)圖片、視頻、文章，主要包括飲食管理、血糖管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉、用藥管理、水鈉管理等內(nèi)容，通過(guò)微信宣教幫助病人更好地認(rèn)識(shí)遵醫(yī)行為對(duì)病情預(yù)后的影響，提高病人遵醫(yī)行為。定期為病人舉辦疾病知識(shí)講座，采用通俗易懂的疾病宣傳知識(shí)解答病人提出的疑問(wèn)，并與病人進(jìn)行溝通，提高病人用藥安全性。向病人發(fā)放取藥時(shí)間提示表，提醒病人用藥劑量、時(shí)間及次數(shù)。對(duì)病人實(shí)施用藥管理，提高病人用藥依從性。社會(huì)支持：對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況較差的病人，醫(yī)護(hù)人員了解病人經(jīng)濟(jì)狀況后，可根據(jù)病人病情制定針對(duì)性用藥方案，選擇價(jià)格合適、藥效理想及副作用較小的藥物，并在確保病人用藥效果的前提下減少用藥種類。個(gè)體化健康教育：對(duì)年齡較大的病人，由于排泄功能低下，病人極易出現(xiàn)不良反應(yīng)，可通過(guò)調(diào)整用藥劑量及間隔，減輕病人用藥不良反應(yīng)。另外，可適當(dāng)結(jié)合中醫(yī)藥控制血糖，以減少病人用藥不良反應(yīng)，提高病人用藥依從性。對(duì)文化水平較低的病人可指導(dǎo)病人家屬對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督，提高病人遵醫(yī)行為。建立良好的護(hù)患關(guān)系：醫(yī)護(hù)人員可給予病人關(guān)心及幫助，盡量滿足病人個(gè)人需求，讓病人感受到尊重以關(guān)愛(ài)，減輕病人不良情緒，增強(qiáng)病人治療信心，從而提高病人遵醫(yī)行為。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病人干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量，記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。①遵醫(yī)行為：應(yīng)用自擬的DN病人遵醫(yī)行為量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括飲食(6個(gè)條目)、血糖管理(6個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)鍛煉(5個(gè)條目)、用藥管理(4個(gè)條目)、水鈉管理(4個(gè)條目)5個(gè)維度共25個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4級(jí)評(píng)分，總評(píng)分25～100分，分值越高提示病人遵醫(yī)行為水平越高。②并發(fā)癥：包括高血壓、低血糖、低血壓、營(yíng)養(yǎng)不良、高磷血癥等。③生活質(zhì)量：應(yīng)用生活質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)問(wèn)卷(CQOLI-74)[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該問(wèn)卷包括軀體癥狀、心理癥狀、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度，每個(gè)維度賦值0～100分，總評(píng)分為各維度平均分，評(píng)分越高提示病人生活質(zhì)量水平越高。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后遵醫(yī)行為評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 FMEA護(hù)理模式對(duì)DN病人遵醫(yī)行為的影響 DN屬于慢性終身性疾病，病人需要長(zhǎng)時(shí)間接受藥物及維持血液透析治療，然而受病人年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、教育水平的影響，部分病人遵醫(yī)行為較差，影響病人預(yù)后[10-11]。尋找影響DN病人遵醫(yī)行為的相關(guān)因素，并針對(duì)相關(guān)因素制訂針對(duì)性干預(yù)措施可有效提高病人遵醫(yī)行為，改善病人預(yù)后，提高病人生活質(zhì)量。FMEA模式是用于預(yù)防及確定護(hù)理工作中潛在管理風(fēng)險(xiǎn)的方法及工具，能有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，實(shí)現(xiàn)精益管理及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，從而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[12-13]。本研究對(duì)DN病人實(shí)施FMEA護(hù)理管理，結(jié)果顯示觀察組病人干預(yù)后飲食管理、血糖管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉、用藥管理、水鈉管理及遵醫(yī)行為總評(píng)分較對(duì)照組明顯提高(P<0.05)，表明FMEA護(hù)理模式可提高DN病人遵醫(yī)行為?？紤]可能由于應(yīng)用FMEA護(hù)理模式中的危機(jī)值尋找出導(dǎo)致DN病人遵醫(yī)行為失效的原因，包括年齡、認(rèn)知水平、經(jīng)濟(jì)能力、醫(yī)患關(guān)系等，針對(duì)高齡病人主要對(duì)其實(shí)施個(gè)體化健康教育，通過(guò)調(diào)整病人用藥量減輕病人藥物不良反應(yīng)來(lái)提高病人遵醫(yī)行為[14]。對(duì)認(rèn)知水平低下的病人通過(guò)微信平臺(tái)向DN病人發(fā)送飲食管理、血糖管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉、用藥管理、水鈉管理等內(nèi)容，通過(guò)舉辦疾病知識(shí)講座回答病人提出的疑問(wèn)等方式提高病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，從而提高病人遵醫(yī)行為[15]。另外，對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況較差的病人可根據(jù)病人病情調(diào)整用藥方案，從而減輕病人治療負(fù)擔(dān)，提高病人遵醫(yī)行為[16]。此外，通過(guò)與病人建立良好的醫(yī)患關(guān)系，給予病人情感支持，減輕病人焦慮情緒，增強(qiáng)病人治療信心等方式提高病人遵醫(yī)行為[17]。

3.2 FMEA護(hù)理模式對(duì)DN病人并發(fā)癥的影響 DN病人遵醫(yī)行為低下會(huì)增加病人并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如進(jìn)食高鹽、高糖、高熱量的食物會(huì)增加病人高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；如水鈉管理不合理會(huì)加重病人腎臟負(fù)擔(dān)，影響病人預(yù)后；又如飲食營(yíng)養(yǎng)不均衡會(huì)增加病人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，影響病人預(yù)后[18-19]。本研究對(duì)DN病人應(yīng)用FMEA模式實(shí)施管理，結(jié)果顯示觀察組病人并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，低于對(duì)照組的22.92%(P<0.05)，表明FMEA護(hù)理模式能有效減少DN病人并發(fā)癥。考慮可能由于FMEA護(hù)理管理模式能有效防患于未然，將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)消滅在萌芽狀態(tài)，通過(guò)分析影響DN病人遵醫(yī)行為發(fā)生的原因，從而確定相關(guān)危機(jī)值，并對(duì)病人提出整改措施，有效預(yù)防病人不良行為引起的相關(guān)并發(fā)癥[20]。

3.3 FMEA護(hù)理模式對(duì)DN病人生活質(zhì)量的影響 生活質(zhì)量是衡量病人身心健康及病情轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人軀體癥狀、心理癥狀、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)及CQOLI-74評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，表明FMEA護(hù)理模式能有效提高DN病人生活質(zhì)量?？赡苡捎贔MEA護(hù)理模式從多方面分析引起DN病人遵醫(yī)行為失效的影響因素，從而提出針對(duì)性干預(yù)措施，有效提高DN病人遵醫(yī)行為，促進(jìn)病人康復(fù)，有效提高病人生活質(zhì)量[21]。

4 小結(jié)

基于FMEA護(hù)理模式能有效提高DN病人遵醫(yī)行為及疾病知識(shí)水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量。