李 本，高 寒，周文正，安 璐，梁 鑫

我國(guó)乳腺癌發(fā)病率約3%，居女性惡性腫瘤發(fā)病率首位[1-2]，其中20%～25%為人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)陽(yáng)性[3]。HER2是乳腺癌重要的預(yù)后指標(biāo)，也是靶向治療療效的預(yù)測(cè)指標(biāo)[4]。靶向治療可降低HER2陽(yáng)性乳腺癌病人的復(fù)發(fā)率與死亡率，是其主要治療方式之一[5]。曲妥珠單抗、帕妥珠單抗是我國(guó)現(xiàn)應(yīng)用最廣泛的乳腺癌靶向藥物[6]，其價(jià)格昂貴，管理要求精細(xì)[7]。病人需每3周接受一次靜脈給藥，共1年的治療周期[4]。目前，有較多偏遠(yuǎn)地區(qū)HER2陽(yáng)性乳腺癌病人因多種原因定期長(zhǎng)途到上級(jí)醫(yī)院接受靶向治療，期間所遇困難及切實(shí)需求很少被關(guān)注。質(zhì)性研究能對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行深入的整體性探究，充分了解其真實(shí)感受[8]。本研究采用質(zhì)性研究設(shè)計(jì)，旨在了解重慶偏遠(yuǎn)地區(qū)HER2陽(yáng)性乳腺癌病人在靶向治療期間的真實(shí)體驗(yàn)，為制訂更優(yōu)質(zhì)的治療服務(wù)策略提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年11月—2021年3月采用目的抽樣法選取自重慶偏遠(yuǎn)地區(qū)到重慶市某三級(jí)甲等醫(yī)院接受靶向治療的乳腺癌病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①知情并同意參與研究；②年齡在18歲以上；③經(jīng)病理診斷確診為HER2陽(yáng)性乳腺癌并已知疾病診斷；④已接受靶向治療10次以上；⑤有完整的語(yǔ)言表達(dá)能力；⑥居住地至治療醫(yī)院距離400 km以上或交通耗時(shí)4 h以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；②合并嚴(yán)重并發(fā)癥及心腦血管疾??；③精神、記憶力異常。樣本量以資料飽和為原則[9]，訪談至第7例病人無(wú)新的信息出現(xiàn)后增加訪談2例，再次確認(rèn)無(wú)新的信息即截止，共納入9例病人。9例病人基本資料見表1。

表1 9例病人基本資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，通過(guò)廣泛查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，與2位專家討論擬訂訪談提綱，并通過(guò)3例預(yù)訪談進(jìn)行修訂，預(yù)訪談資料不納入正式研究。訪談提綱主要為：①您為什么選擇長(zhǎng)途到我院接受靶向治療？②在來(lái)院過(guò)程中您遇到過(guò)哪些困難，是如何解決的？③目前的醫(yī)療情況對(duì)您的家庭有什么影響？④對(duì)目前的醫(yī)療情況，您有哪些感受或希望？

根據(jù)訪談提綱進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深度訪談，并根據(jù)病人情緒等適當(dāng)調(diào)整提問(wèn)順序與方式，觀察記錄病人細(xì)微表情、動(dòng)作及情緒變化，以錄音及現(xiàn)場(chǎng)筆錄的方式收集訪談資料。

1.2.2 資料分析 由2名研究者整理分析資料，于訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為文字，參照筆錄完善訪談資料，標(biāo)注病人的情緒、語(yǔ)調(diào)、動(dòng)作等。采用Colaizzi 7步分析法[10]進(jìn)行分析：①充分熟悉資料；②識(shí)別有意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼，構(gòu)建意義單元；④將編碼后的觀點(diǎn)匯集成主題；⑤進(jìn)行詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；⑥歸納出相似的觀點(diǎn)，產(chǎn)生基本結(jié)構(gòu)；⑦返回受訪者處求證。

1.2.3 倫理要求 本研究經(jīng)所在醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，向病人說(shuō)明研究目的，承諾對(duì)錄音進(jìn)行匿名編碼分析，取得合作并簽署知情同意書。

1.2.4 質(zhì)量控制 訪談?wù)邚氖聦？谱o(hù)理5年以上，與病人建立信任關(guān)系，選取安靜無(wú)擾的訪談環(huán)境，鼓勵(lì)病人充分表達(dá)真實(shí)情緒與想法，避免誘導(dǎo)性暗示，訪談時(shí)間為30～40 min。研究資料經(jīng)2名研究者獨(dú)立分析后由研究小組審核確認(rèn)，完整保存原始資料及分析過(guò)程。

2 結(jié)果

2.1 身心俱倦

2.1.1 極度疲憊的生理狀態(tài) 疾病本身及手術(shù)、化療等常導(dǎo)致乳腺癌病人存在疲乏、失眠等癥狀[11]。為接受靶向治療，偏遠(yuǎn)地區(qū)病人需承受短周期、高頻率的長(zhǎng)途行程，加劇了其生理壓力。P8：“03：00就要起床準(zhǔn)備，趕05：00的火車，12：00才能到醫(yī)院，中間不敢吃飯，怕暈車會(huì)吐?！盤3：“來(lái)回要轉(zhuǎn)好幾班車，花5個(gè)多小時(shí)，十幾次下來(lái)太累了?！盤1：“出院要急著騰出床位，沒(méi)地方休息，只能去火車站的按摩椅坐著等回家的車。”

2.1.2 巨大的心理壓力 乳腺癌病人常存在抑郁、焦慮、悲觀等心理問(wèn)題[11]，而孤獨(dú)、對(duì)家人的愧疚及對(duì)經(jīng)濟(jì)的焦慮等給偏遠(yuǎn)地區(qū)病人造成更大的心理壓力。P1：“之前老公還能每次陪我化療，但現(xiàn)在他要打工，我只能一個(gè)人來(lái)，感覺(jué)很孤獨(dú)?！盤8：“我老公身體也不好(眼含淚水)，怕我暈車每次都陪我，已經(jīng)一年多沒(méi)上班了(眼淚流出)。”P5：“當(dāng)?shù)貙?duì)我們幫扶的一些費(fèi)用都用在路費(fèi)和吃飯上了，兒子和女兒還沒(méi)成家，感覺(jué)拖累他們。”

2.2 醫(yī)院選擇傾向 多數(shù)病人在治療質(zhì)量及用藥安全等方面更傾向于選擇上級(jí)醫(yī)院。P9：“靶向藥的劑量要計(jì)算得很精確，還是大醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士更有經(jīng)驗(yàn)。”P7：“當(dāng)?shù)蒯t(yī)院讓我們把剩余藥帶回家保管，我擔(dān)心冷藏不好會(huì)變質(zhì)?！盤6：“我裝了輸液港，但當(dāng)?shù)氐娜橄侔┎∪硕歼€在手背輸液，畢竟是體內(nèi)植入物，我擔(dān)心他們使用不專業(yè)?！?/p>

2.3 渴望更多關(guān)懷 良好的社會(huì)支持可以減輕病人癌癥相關(guān)身心疲勞[12]，醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷與病友的支持能降低病人的孤獨(dú)感，但偏遠(yuǎn)地區(qū)病人仍希望得到更多關(guān)愛(ài)。P5：“來(lái)了十幾次已經(jīng)非常熟悉治療流程了，不用每次都跟我詳細(xì)交代。其實(shí)很想跟醫(yī)生、護(hù)士多說(shuō)說(shuō)話，可你們確實(shí)是太忙了?！盤1：“有時(shí)趕到醫(yī)院晚了，護(hù)士會(huì)埋怨幾句，我知道是開玩笑的，但我還是很不好意思，沒(méi)辦法確實(shí)太遠(yuǎn)了?！盤2：“結(jié)識(shí)了不少病友姐妹，常有聯(lián)系，相互分享康復(fù)的心得，要是每次都能分到同一個(gè)病房就好了?！?/p>

2.4 盼望改善現(xiàn)狀

2.4.1 獲取就近治療資源 當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院不能提供靶向藥物是部分病人到上級(jí)醫(yī)院接受治療的重要原因，病人迫切希望能就近接受治療。P8：“當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化療和放療都可以做，就是沒(méi)有靶向藥。去年疫情暴發(fā)交通很困難，我想盡了辦法才托人開車接我過(guò)來(lái)治療。”P1：“聽說(shuō)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院可以臨時(shí)申請(qǐng)靶向藥，但流程太復(fù)雜，我文化程度低，不會(huì)申請(qǐng)?！盤6：“對(duì)我們的困難情況如果能給予一定的補(bǔ)助，多少也能減輕一點(diǎn)負(fù)擔(dān)。要是能就近治療，更是能少很多麻煩?！?/p>

2.4.2 保證就近治療質(zhì)量 部分病人希望通過(guò)向基層醫(yī)院推廣靶向治療相關(guān)技術(shù)，以獲得更多治療機(jī)構(gòu)選擇并進(jìn)一步保障治療質(zhì)量。P3：“希望你們可以借助到我們縣義診和指導(dǎo)的機(jī)會(huì)推廣一下靶向治療的技術(shù)。”P7：“如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)院能更專業(yè)地代管剩藥，我也不會(huì)跑這么遠(yuǎn)來(lái)治療?！盤2：“現(xiàn)在的年輕醫(yī)生、護(hù)士學(xué)東西快，希望以后患病的姐妹在當(dāng)?shù)匾材苡蒙陷斠焊邸！?/p>

3 討論

3.1 現(xiàn)狀分析 本研究表明，部分偏遠(yuǎn)地區(qū)病人因基層醫(yī)院藥物目錄及藥學(xué)服務(wù)有限[13]，不得不長(zhǎng)途到上級(jí)醫(yī)院接受靶向治療。同時(shí)，部分病人認(rèn)為基層醫(yī)院診療水平不足，在治療的安全性與有效性方面對(duì)上級(jí)醫(yī)院有更高的信任度及選擇傾向，這與汪曾子等[14-15]的研究結(jié)果一致。

本研究顯示，偏遠(yuǎn)地區(qū)病人對(duì)醫(yī)療現(xiàn)狀表示極度疲倦與巨大壓力，可能與病人在虛弱狀態(tài)下頻繁長(zhǎng)途行程、額外產(chǎn)生支出、陪伴缺失及家庭負(fù)擔(dān)等因素有關(guān)。病人迫切希望改善現(xiàn)狀，并渴望家人、醫(yī)護(hù)人員及病友等的更多支持，這與唐茂婷等[16-17]的研究結(jié)果一致。病人常表現(xiàn)較樂(lè)觀，能體諒醫(yī)護(hù)人員因工作繁忙所致照護(hù)不足，筆者考慮可能與其對(duì)醫(yī)護(hù)人員心存感激并希望保障治療質(zhì)量有關(guān)。本研究所反映出的病人內(nèi)心真實(shí)情感與需求有待被進(jìn)一步關(guān)注。

3.2 對(duì)現(xiàn)狀的優(yōu)化措施 上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可優(yōu)化治療相關(guān)流程，緩解偏遠(yuǎn)地區(qū)病人的身心壓力。醫(yī)護(hù)人員可動(dòng)態(tài)調(diào)整治療計(jì)劃，避免行程與治療時(shí)間沖突；開展延伸服務(wù)，提升病人對(duì)疲勞、暈車等癥狀的應(yīng)對(duì)能力；病人照顧者尤其是配偶承受的壓力極易影響照顧質(zhì)量[18]，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其心理疏導(dǎo)；病友互助支持能減輕乳腺癌病人身心負(fù)擔(dān)[19]，可定期組織病友座談會(huì)、聯(lián)誼會(huì)等有益活動(dòng)。醫(yī)院可開展相關(guān)便民措施，如為出院急于返程的病人提升辦理效率，為需長(zhǎng)時(shí)間候車的病人留供休息場(chǎng)所等。我國(guó)有部分醫(yī)院通過(guò)日間病房形式開展乳腺癌靶向治療，能在提供快捷醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)保障醫(yī)保報(bào)銷[20]；但該形式治療時(shí)間更緊湊，病人多需在院外自理食宿，是否可能加重偏遠(yuǎn)地區(qū)病人的身心壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有待進(jìn)一步探討。

社會(huì)對(duì)HER2陽(yáng)性乳腺癌病人已有一定關(guān)注。靶向治療開展初期，中國(guó)癌癥基金會(huì)設(shè)有靶向治療援助項(xiàng)目[21-22]。2017年及2019年我國(guó)先后將曲妥珠單抗及帕妥珠單抗納入乙類醫(yī)保目錄并降低支付標(biāo)準(zhǔn)[23-24]，在一定程度上減輕了病人的負(fù)擔(dān)。但部分偏遠(yuǎn)地區(qū)病人無(wú)法就近獲取靶向治療，頻繁往返于居住地與上級(jí)醫(yī)院，產(chǎn)生的額外費(fèi)用，相關(guān)機(jī)構(gòu)或可考慮給予一定支持。

3.3 對(duì)乳腺癌分級(jí)診療的進(jìn)一步實(shí)踐 2016年國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)了《乳腺癌分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案》[25]，指出在二級(jí)以上醫(yī)院開展靶向治療，并能處理治療期間出現(xiàn)的中度以下的毒副反應(yīng)。本研究訪談的病人所在地均設(shè)有二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但仍有多數(shù)病人選擇長(zhǎng)途到上級(jí)醫(yī)院接受治療，增加病人醫(yī)療成本，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。

對(duì)尚未開展乳腺癌靶向治療的偏遠(yuǎn)地區(qū)，可加強(qiáng)人才建設(shè)，積極派送醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加速相關(guān)技術(shù)推廣。基層醫(yī)院對(duì)乳腺癌靶向藥物的關(guān)注可能不足，且因其價(jià)格昂貴可能對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比考核等產(chǎn)生影響。因此，當(dāng)?shù)乜筛鶕?jù)實(shí)際情況制訂策略，提高治療資源的可及性。

對(duì)已開展乳腺癌靶向治療的偏遠(yuǎn)地區(qū)，可以醫(yī)聯(lián)體為載體提升治療質(zhì)量，提高病人對(duì)基層醫(yī)院的信任度。靶向治療劑量要求精確，在計(jì)算、配制與保存等環(huán)節(jié)存在較高風(fēng)險(xiǎn)[26]；而靜脈輸液港逐漸成為乳腺癌病人的首選靜脈通路，基層醫(yī)院對(duì)其管理能力不足[27]，如果使用或維護(hù)不規(guī)范，可出現(xiàn)感染、血栓形成及藥物外滲等并發(fā)癥[28]。因此，上級(jí)醫(yī)院可積極下派專家深入指導(dǎo)，開展精準(zhǔn)幫扶及同質(zhì)化管理[29]，為治療質(zhì)量與用藥安全提供有力保障。

在新型冠狀病毒肺炎疫情防控常態(tài)化下乳腺癌病人經(jīng)過(guò)手術(shù)、化療，體質(zhì)虛弱，感染風(fēng)險(xiǎn)較大[30]，且在靶向治療期間常出現(xiàn)心臟毒性及呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)[31]。偏遠(yuǎn)地區(qū)病人因接受靶向治療而反復(fù)長(zhǎng)途行程，頻繁前往人群密集場(chǎng)所，可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)。推進(jìn)乳腺癌靶向治療的分級(jí)診療服務(wù)，在一定程度上可加強(qiáng)對(duì)易感人群的保護(hù)，助力疫情防控工作。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)對(duì)9例重慶偏遠(yuǎn)地區(qū)HER2陽(yáng)性乳腺癌靶向治療病人進(jìn)行深入訪談，探究其真實(shí)感受及切實(shí)需求。研究結(jié)果有望提升醫(yī)護(hù)人員及社會(huì)對(duì)該類病人的關(guān)注，為制訂更優(yōu)質(zhì)的靶向治療策略、推進(jìn)乳腺癌分級(jí)診療提供參考。

本研究尚存不足之處：研究采用目的抽樣法僅選取9名病人進(jìn)行訪談，病人來(lái)源局限于重慶偏遠(yuǎn)地區(qū)，不能完全代表在我國(guó)地域差異下開展乳腺癌靶向治療的普遍狀況，研究樣本量及范圍有待進(jìn)一步拓展。

國(guó)內(nèi)外新研制的靶向藥物陸續(xù)問(wèn)世[4]，皮下注射的靶向藥物劑型也在研發(fā)中[6]，病人將獲得更多選擇空間。相信通過(guò)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、分級(jí)診療的推進(jìn)及相關(guān)策略的完善，偏遠(yuǎn)地區(qū)HER2陽(yáng)性乳腺癌病人能獲得更安全、便捷、經(jīng)濟(jì)的靶向治療服務(wù)。