孫麗華，周明敏，方 嬋，俞 珍

兒童急性中毒是兒科急診工作中比較常見的急癥，近年來隨著我國經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，帶動(dòng)了許多化學(xué)制劑、藥品的日趨廣泛應(yīng)用，進(jìn)而出現(xiàn)了中毒物種類多元化，給臨床兒科醫(yī)護(hù)工作人員帶來了巨大挑戰(zhàn)。急性中毒是兒童意外傷害的重要原因[1]，是全球兒童意外傷害的死亡原因之一[2]，是我國1～4歲兒童的首位死亡原因[3]，誤服是兒童急性中毒的常見中毒途徑[4-7]。祝益民[3]的研究顯示，急性中毒以<7歲年齡組高發(fā)，中毒原因以誤服(76.3%)居多。Kizilyildiz等[8]的研究顯示，90%以上中毒是經(jīng)消化道誤服。國內(nèi)外關(guān)于誤服中毒研究其流行病學(xué)特點(diǎn)較多，但對(duì)發(fā)生誤服中毒的患兒父母的照顧體驗(yàn)卻很少關(guān)注。因此，本研究積極探究急診就診誤服中毒患兒父母照顧的真實(shí)體驗(yàn)，以便其他家屬及時(shí)引以為戒，減少此類意外事件的發(fā)生，同時(shí)為醫(yī)護(hù)人員臨床干預(yù)提供更好的科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月—2019年8月就診于蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院急診的誤服中毒且中毒嚴(yán)重程度(PSS)[9]≥2分的患兒父母為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒中毒嚴(yán)重程度評(píng)分PSS≥2分，可視為中度中毒兒童的家屬；②父母精神正常，具有一定的文字理解能力，能理解訪談所提出的問題，與訪談?wù)呖梢赃M(jìn)行溝通、互動(dòng)；③目前患兒搶救結(jié)束，病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)；④愿意接受訪談，簽署知情同意書；⑤期望訪談能夠帶來積極影響。樣本量的大小以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時(shí)不再有新的主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。本研究共有17名患兒父母參與訪談，2名父母因?yàn)榛純褐虚g病情變化而使訪談無法深入進(jìn)行；1名父母因?yàn)榛純赫`服產(chǎn)生家庭矛盾沒有及時(shí)化解而提前終止訪談；2名父母愿意參加訪談，但拒絕錄音。最終訪談12名愿意講出內(nèi)心真實(shí)感受和探討兒童誤服中毒原因的家屬。為保護(hù)患兒的隱私，記錄中姓名采用代碼(P1～P12)編號(hào)，患兒及患兒父母基本資料見表1。

表1 誤服中毒患兒及父母的基本資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法，由研究者采用面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式深入訪談法。提綱內(nèi)容：①得知孩子誤服后您是如何應(yīng)對(duì)的？②您在來院就診后感受如何？③您能說說孩子是怎么誤服的嗎？主要原因是什么？④您對(duì)孩子在家庭安全教育方面最大困惑是什么？如何解決的？⑤您對(duì)孩子安全教育效果簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)？還希望得到哪些幫助？

1.2.2 實(shí)施訪談 查閱病人急診就診緊急處理后下一步轉(zhuǎn)科的科室，待患兒病情稍穩(wěn)定后聯(lián)系訪談，協(xié)商并約定訪談時(shí)間和地點(diǎn)，訪談前再次說明本次訪談的目的和意義，解釋現(xiàn)場(chǎng)錄音的必要性征得同意后簽署“誤服中毒兒童家屬質(zhì)性訪談知情同意書”。訪談地點(diǎn)最終選擇在安靜、無人打擾的、受訪者易接受的所在科室護(hù)士長(zhǎng)辦公室。訪談過程中保持中立態(tài)度，鼓勵(lì)受訪者充分表達(dá)自己的感受和想法，訪談開始時(shí)對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行同步錄音，訪談時(shí)仔細(xì)觀察并及時(shí)、客觀地記錄其語氣、語調(diào)、面部表情、特殊的表達(dá)方式、肢體動(dòng)作等。每個(gè)受訪者訪談1次，時(shí)間30～40 min。

1.2.3 資料分析方法 分析資料與收集資料同時(shí)進(jìn)行，訪談結(jié)束后24 h內(nèi)整理錄音和記錄，反復(fù)聽錄音，及時(shí)把錄音全部轉(zhuǎn)錄成書面文本資料，經(jīng)第2人核對(duì)后，采用Colaizzi分析法進(jìn)行資料分析[10]：①仔細(xì)閱讀所有訪談資料記錄；②分析并提取有重要意義的陳述并加以批注：③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)給予初步編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)進(jìn)行匯集；⑤寫出詳細(xì)且無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點(diǎn)，進(jìn)一步升華為主題；⑦返回至受訪者處充分核實(shí)內(nèi)容。完成以上7步分析步驟，將資料全部整理后再次向受訪者確認(rèn)內(nèi)容的真實(shí)性。

1.2.4 質(zhì)量控制 充分考慮研究對(duì)象的代表性，依據(jù)患兒年齡、性別、誤服毒物的類型、主要照顧者的文化程度、職業(yè)類別等選擇樣本。收集資料前與患兒父母建立起友好信任關(guān)系，減少霍桑效應(yīng)，并通過自我反思等方法進(jìn)行質(zhì)量控制。錄音整理后研究組提煉的分析結(jié)果再次與受訪者核對(duì)，以提高訪談結(jié)果的真實(shí)性和可信度。

2 結(jié)果

共訪談12名患兒父母，信息達(dá)到飽和。經(jīng)前期訪談設(shè)計(jì)、實(shí)踐，資料收集，進(jìn)一步整理、反復(fù)閱讀、分析，歸納提煉出3個(gè)主題：①家庭成員安全意識(shí)淡??；②兒童缺乏正向引導(dǎo)教育；③渴望得到社會(huì)幫助，呼吁加強(qiáng)宣傳，同時(shí)政府立法。

2.1 家庭成員安全意識(shí)淡薄

2.1.1 家屬防范意識(shí)不夠 隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人們的保健意識(shí)越來越強(qiáng)，家里常備一些藥物或者組合家庭里慢性病的長(zhǎng)輩長(zhǎng)期服用的藥物就成了兒童誤服中毒的危險(xiǎn)因素，而這些危險(xiǎn)因素就在身邊，很多家長(zhǎng)卻不以為然。P9：“孩子太調(diào)皮了，家里什么都不能放，想想他也大點(diǎn)了，以前都跟他說未經(jīng)大人允許不準(zhǔn)亂吃東西，想著他不會(huì)亂吃了，誰知道還是吃了(唉，嘆氣)?！盤12：“鼠藥放餐桌下面的角落里，都放了一個(gè)多月了，誰知道今天吃完晚飯一家人在聊天，他一個(gè)人會(huì)爬桌子下面去？”P3：“外婆抑郁癥好多年了，一直在吃藥，每次吃藥她都看著，就怕她拿到，所以這么多年來，藥一直放在包里，哪知道她用牙齒把那種鋁箔紙包裝給咬開了，上面少了3顆，后來發(fā)現(xiàn)就一直睡，外婆再吃藥時(shí)才發(fā)現(xiàn)。”P8：“孩子一直和奶奶睡在一個(gè)房間，孩子這幾天生病了，睡前我跟她說待會(huì)兒記得吃藥，給她放在床邊柜子上了，哪知道奶奶睡前吃完抗心律失常藥也放在那兒了，孩子起來吃藥看都沒有看就吃了2粒。”

2.1.2 監(jiān)管不力 看護(hù)者忙于生計(jì)，或午間燒飯，或家里兩個(gè)孩子，導(dǎo)致對(duì)患兒監(jiān)管不力。P1：“孩子抑郁癥有幾年了，最近要考試了，可能最近覺得壓力大，今天就把自己平常吃半粒到1粒的藥今天吃了5粒，你看現(xiàn)在昏昏沉沉的，真是，唉(流眼淚)！平常都自己吃藥，很乖，不要我操心的。”P11：“奶奶帶孩子到鄰居家玩，看他平常也挺乖的，誰知道會(huì)拿了人家‘面包’吃呢？”P10：“她平常不好好學(xué)習(xí)，我說了她幾句，一會(huì)兒一個(gè)人關(guān)起門來不見了，過了很久我推門進(jìn)去一股農(nóng)藥味，嚇?biāo)牢覀兞?。院子里有菜園子，這個(gè)農(nóng)藥我就放在菜園子邊上的小箱子里，誰想到她會(huì)吃啊?！?/p>

2.1.3 父母之間推卸責(zé)任，缺少反思 大部分受訪者認(rèn)為，以后注意就可以了，現(xiàn)在事情已經(jīng)發(fā)生了，反思也沒有意義，沒有去進(jìn)一步探究孩子發(fā)生誤服的深層次原因，甚至存在僥幸心理。P6：“現(xiàn)在還沒有時(shí)間考慮為什么會(huì)發(fā)生，一心想著如何開發(fā)孩子智力，她奶奶喜歡亂放東西，我說她自己吃的抑郁藥毒性大，孩子也大了，不要亂放東西，老早就跟她說過了，老人真是難溝通?！盤11：“鄰居家也有個(gè)小孩，我家也有，兩個(gè)奶奶經(jīng)常喜歡帶孩子在一起聊天，哪知道今天去了他們家？說在他們家桌上拿了一塊面包吃，孩子過一會(huì)兒就口吐白沫不省人事了。我孩子要有個(gè)三長(zhǎng)兩短，我不能原諒他們家。再說了，他家也有孩子，怎么會(huì)把藥老鼠的面包放在桌子上呢？”

2.2 家庭對(duì)兒童缺乏正向引導(dǎo)

2.2.1 行為誤導(dǎo) 爺爺奶奶過于寵愛孩子，日常不良行為不加制止，導(dǎo)致孩子誤服。P5：“平常孩子就愛掏爺爺口袋，每次爺爺就把棒棒糖啊或者其他小零食口袋里放一點(diǎn)，孩子餓了或者玩得沒勁了，就跑到爺爺口袋里拿東西，在孩子看來可能爺爺?shù)目诖傆泻贸缘奶筒煌?，而且爺爺從來不看孩子從他口袋里拿走了什么東西。昨天，爺爺把他吃過的‘地芬諾脂片’順手也放在口袋里了，孩子哪里知道??？一下吃了5片(唉)”

2.2.2 語言誤導(dǎo) 家長(zhǎng)跟孩子交流時(shí)意思一定要明確，不留任何后遺癥。P4：“每次孩子感冒吃藥，都好難。于是我們都習(xí)慣性地說‘乖，甜甜’，孩子每次都乖乖地配合吃藥了。今天他把奶奶的降壓藥吃了七八片，回頭還說‘甜甜’，我真是又悔恨又好笑，實(shí)在不知道如何表達(dá)我的心情了?！盤7：“孩子這兩天感冒了，給他買了感冒藥‘氨酚黃那敏顆?！t(yī)生建議每天吃3次，今天中午他問我什么時(shí)候可以吃冰激凌，我告訴他等病好了就可以吃了，孩子又問我，那什么時(shí)候病就好了呢？我說把這些藥吃完病就好了，哪里知道他今天下午就把這一盒12包除早上吃了1包剩下11包全吃了呢？”

2.2.3 商家誤導(dǎo) 現(xiàn)在商家出售的商品為了追求效益，想盡一切辦法從視覺、氣味兒、顏色上吸引人，包裝做得很精致。P2：“家里有菜園子，今天早上爺爺去菜市場(chǎng)買了1瓶草甘膦回來，放在那兒一會(huì)兒就被孩子拿去喝了，那個(gè)藥瓶包裝很漂亮，小孩子哪里懂?。俊盤4：“奶奶的降壓藥是她女兒從國外寄回來的，顏色像草莓，粉粉的，聞上去還香香的，吃起來還甜甜的，你說我女兒會(huì)不喜歡嗎？”

2.3 渴望得到社會(huì)幫助，呼吁加強(qiáng)宣傳，同時(shí)政府立法

2.3.1 建立中毒安全網(wǎng)絡(luò)平臺(tái) 本研究近80%的家長(zhǎng)沒有學(xué)習(xí)過家庭急救知識(shí)，更不知道誤服中毒以后如何處理。P5：“吃了爺爺?shù)乃幒?，我們嚇?biāo)懒耍患胰思钡牟恢涝撛趺崔k，后來查了百度說讓喝水，于是我們喝了，如果有個(gè)中毒安全網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)多好，我們直接電話咨詢一下如何處理。”P2：“上次聽說鄰居家孩子也是吃了什么，急得個(gè)要死，你們醫(yī)院建個(gè)中毒安全網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)就好了?！?/p>

2.3.2 加大宣傳力度 媒體、電視上宣傳火災(zāi)逃生、地震應(yīng)對(duì)、交通安全等知識(shí)較多，而對(duì)于誤服中毒如何應(yīng)對(duì)處理宣傳較少。P4：“我家老大學(xué)校安全教育平臺(tái)上講了很多安全知識(shí)，火災(zāi)逃生、預(yù)防溺水、道路安全等，唯獨(dú)沒有看到誤服中毒的安全知識(shí)?！盤6：“小區(qū)宣傳欄里經(jīng)常有各種安全宣傳知識(shí)，講火災(zāi)的最多，就是沒有看到講各種誤服中毒應(yīng)該怎么辦？如果你們能給我們講講就好了，要么最好弄在手機(jī)APP上，現(xiàn)在電視看得少了，報(bào)紙也不怎么看了，都在看手機(jī)。”

2.3.3 包裝改進(jìn) 簡(jiǎn)易包裝，增加了孩子們拿到毒物后誤服的風(fēng)險(xiǎn)。P5：“我家就是拿了爺爺口袋里那個(gè)小瓶子擰開吃了，估計(jì)爺爺認(rèn)為他才1歲多擰不開，如果能把它做成象泰諾林一樣的蓋子估計(jì)就打不開了?！盤7：“那個(gè)藥的包裝袋上都有個(gè)小鋸齒，孩子很聰明，一撕就撕開了，如果是那種費(fèi)了好大勁都撕不開的估計(jì)他也不吃了，包裝不好?！盤6：“奶奶放在包里的藥是鋁箔紙，哪知道這個(gè)小家伙還咬開了，這個(gè)包裝也有問題?！?/p>

2.3.4 政府立法限購 呼吁政府立法，出臺(tái)劇毒物統(tǒng)一購買途徑，不能隨便在市場(chǎng)上、網(wǎng)上就可以買到，甚至一些特殊的藥品。P11：“呼吁政府立法，對(duì)于鼠藥這種劇毒藥品限購，統(tǒng)一購買途徑或者由家庭向社區(qū)提出申請(qǐng)，統(tǒng)一由外面消殺公司來完成。”P5：“國外好多國家立法，禁止使用劇毒藥品，比如百草枯、有機(jī)磷農(nóng)藥等，聽說有的國家外包裝也是有要求的，5歲以下孩子絕對(duì)打不開?！?/p>

3 討論

3.1 給予情感安慰，關(guān)注患兒父母身心健康 當(dāng)父母得知孩子的病情時(shí)他們可能會(huì)更加擔(dān)心孩子的預(yù)后。吳鳳菊等[11]在文章中寫道，當(dāng)患兒生病時(shí)家長(zhǎng)不僅要承擔(dān)照顧任務(wù)，更重要的是要承受巨大的精神、心理壓力，家長(zhǎng)之間自責(zé)、相互埋怨、悲傷、心痛等情緒變化，表現(xiàn)為較高水平的焦慮。訪談發(fā)現(xiàn)46%父母認(rèn)為孩子調(diào)皮搗蛋，48%認(rèn)為沒有看護(hù)好孩子，還有4%互相埋怨，另外2%說不清原因。同時(shí)更擔(dān)心患兒的預(yù)后，于是產(chǎn)生強(qiáng)烈的不安和自責(zé)、焦慮。這與相關(guān)研究[12]結(jié)果一致。

3.2 父母應(yīng)樹立正確的家庭責(zé)任觀 父母永遠(yuǎn)是孩子成長(zhǎng)的第一責(zé)任人，不應(yīng)由祖父母來承擔(dān)和履行監(jiān)管責(zé)任，這是一種家庭教育責(zé)任的轉(zhuǎn)移。父母之間應(yīng)該充分溝通，做好家庭分工，協(xié)調(diào)好工作與家庭生活的關(guān)系，無論哪一方在外打拼，都要有一人陪伴、管理、教育孩子，樹立強(qiáng)烈的家庭責(zé)任感。本研究中12例誤服中毒患兒中有6例提到是爺爺、奶奶、外婆、鄰居等的責(zé)任，父母顯然沒有盡到第一責(zé)任人的義務(wù)，未給孩子灌輸安全理念，未經(jīng)大人允許的東西不隨意亂吃。所以，父母親應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)安全知識(shí)，積極關(guān)心孩子成長(zhǎng)、教育的每一步，樹立正確的家庭責(zé)任觀，積極行使第一責(zé)任人的職責(zé)，履行第一責(zé)任人的義務(wù)。

3.3 提供獲取安全知識(shí)的渠道 一項(xiàng)對(duì)巴勒斯坦城市拉馬拉預(yù)防<5歲的兒童在家發(fā)生意外傷害的調(diào)查顯示，看護(hù)者缺乏安全意識(shí)是其主要原因之一[13]。人們對(duì)于危險(xiǎn)或意外傷害的防范行為，是通過后天學(xué)習(xí)得來的。兒童是否處于安全的環(huán)境中，需要父母有較強(qiáng)的安全意識(shí)，此過程包括以誰為對(duì)象，在什么環(huán)境中，具有什么關(guān)系性，處于什么狀態(tài)[14]。

父母的安全知識(shí)不足會(huì)導(dǎo)致對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)知偏倚，從而對(duì)危險(xiǎn)因素視而不見，見而不行，揭示了父母的知識(shí)缺乏與小兒誤服發(fā)生之間的直接關(guān)系。而學(xué)習(xí)又分主動(dòng)學(xué)習(xí)和被動(dòng)學(xué)習(xí)，主動(dòng)學(xué)習(xí)是指家長(zhǎng)對(duì)于安全知識(shí)有需求，努力通過自身看書讀報(bào)、看新聞等進(jìn)行知識(shí)的提升；被動(dòng)學(xué)習(xí)是指在別人的要求下學(xué)習(xí)，如現(xiàn)在學(xué)齡期安全平臺(tái)的建立，要求兒童在家人的幫助下定期完成安全教育平臺(tái)布置的作業(yè)。

本研究中12例誤服中毒兒童中1～3歲兒童占6例(50%)，年齡小，好奇心強(qiáng)，活動(dòng)能力逐漸增強(qiáng)，活動(dòng)范圍逐漸擴(kuò)大，然而安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較差，不能完全表達(dá)自己的需求，他們的意愿表達(dá)均要靠每日親情陪護(hù)的父母來及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而本研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)父母對(duì)誤服毒物方面的相關(guān)知識(shí)知之甚少。如能及時(shí)告知兒童風(fēng)險(xiǎn)，某種程度上可以減少誤服的發(fā)生；如能發(fā)現(xiàn)誤服并在第一時(shí)間會(huì)積極處理，那便可以減少誤服后中毒的進(jìn)展，有可能減輕兒童痛苦，減少家庭經(jīng)濟(jì)損失。因此，建議學(xué)校、政府、社會(huì)都應(yīng)該關(guān)注兒童誤服中毒，利用報(bào)紙、雜志、網(wǎng)絡(luò)、電視以及戶外的宣傳畫或者學(xué)校的安全教育平臺(tái)等，多樣化、多途徑地開展安全教育知識(shí)培訓(xùn)，提供多種獲取知識(shí)的渠道，從而提高父母對(duì)誤服風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)知，提高安全意識(shí)，真正做到防患于未然。

3.4 政府立法勢(shì)在必行 意外中毒的5歲以下兒童打開不安全的防護(hù)包裝的頻率最高，打開方式更讓大人捉摸不透，適當(dāng)安全的防護(hù)包裝對(duì)5歲以下兒童是非常重要的[15]。為了干預(yù)有毒物質(zhì)的安全包裝，兒科醫(yī)生需要了解吸引人的包裝對(duì)兒童造成的健康危害[16]。

對(duì)毒物管理，國外政府立法走在了我們前面。Leong等[17]強(qiáng)調(diào)，關(guān)于自殺中毒，毒物拿取方便，從社會(huì)、政府層面應(yīng)該給予強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格、有效的執(zhí)法措施。死亡率最高的是除草劑和殺菌劑中毒[18]，馬來西亞2004年起禁用百草枯[19]?？溌∈莻€(gè)農(nóng)業(yè)大國，化學(xué)農(nóng)藥廣泛用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，對(duì)于農(nóng)藥管理做得較好，要求：空的農(nóng)藥容器從小農(nóng)那里回收；有關(guān)部門應(yīng)建立統(tǒng)一的農(nóng)藥中毒管理程序，并建立監(jiān)測(cè)病例和預(yù)防措施的毒物警戒系統(tǒng)[20]。Rother[21]提出了農(nóng)藥最終使用者必須同時(shí)達(dá)到的5個(gè)因素，即獲得標(biāo)簽、適當(dāng)?shù)恼Z言、足夠的識(shí)字水平(用于閱讀和理解)以及獲得設(shè)備和設(shè)施，以便理解和應(yīng)用農(nóng)藥標(biāo)簽上的信息。像美國和英國這樣的國家在不同的司法管轄區(qū)之間，藥物中毒死亡的意圖分類有系統(tǒng)的差異。探討藥物中毒死亡的死因(無意的、有意的、未確定的)不同可以影響死亡率[22]。

4 小結(jié)

所以呼吁提高誤服兒童父母的安全意識(shí)，指導(dǎo)他們對(duì)兒童正確、正向引導(dǎo)教育，提高全社會(huì)對(duì)于兒童誤服中毒的關(guān)注度，尤其對(duì)于造成兒童死亡率高、易留下嚴(yán)重后遺癥的毒物，政府一定要出面管理，限制使用和銷售條件，改善毒物包裝，專門設(shè)計(jì)對(duì)于1～3歲兒童誤服率高的兒童安全包裝。只有家庭、學(xué)校、政府、社會(huì)一起行動(dòng)，才能給兒童創(chuàng)造一個(gè)更加安全健康的生長(zhǎng)環(huán)境。