張金晨，溫 莎，高 謙

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，銀川 750004；2.中國人民解放軍總醫(yī)院康復(fù)科，北京 100853）

慢性軟組織損傷是由各類損傷或勞損導(dǎo)致的關(guān)節(jié)囊、肌腱等運(yùn)動系統(tǒng)軟組織受損，影響患者的生活質(zhì)量，臨床主要表現(xiàn)為慢性疼痛[1]。臨床上已經(jīng)有多種治療手段運(yùn)用于慢性軟組織損傷的康復(fù)治療，例如，推拿、冷凍療法等，治療療效結(jié)論差異較大[2]。內(nèi)熱針療法是治療慢性軟組織損傷的重要方法之一[3]，但是對于不同直徑內(nèi)熱針對治療慢性軟組織損傷影響的研究較少。臨床研究發(fā)現(xiàn)[4]，血流速度的改善能有效地維持肌肉組織內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)環(huán)境的穩(wěn)定，促進(jìn)肌肉組織再生修復(fù)，對軟組織損傷疾病有重要的治療意義。內(nèi)熱針療法可以加快血流速度，但影響其效果的因素尚不明確。本研究通過測量兩種直徑內(nèi)熱針治療家兔股二頭肌慢性損傷前后微血管血流速度的改變，探討不同直徑內(nèi)熱針對治療慢性軟組織損傷血流速度的影響。

1 資料與方法

1.1 動物

清潔級新西蘭兔［許可證號:SYXK（寧）2015-0002）］，雄性，40只，體質(zhì)量（2.4±0.4）kg。分籠飼養(yǎng)，標(biāo)準(zhǔn)混合固體飼料喂養(yǎng)，自由飲水。

1.2 儀器與設(shè)備

軟組織內(nèi)熱治療儀由濟(jì)寧佳科醫(yī)療有限公司提供，型號K20型；內(nèi)熱針直徑分別為1.1 mm和0.5 mm，針總長10 cm，針體長6.5 cm；家兔固定架、軟組織打擊器和光源均由望京醫(yī)院骨傷研究所制；AO體視顯微鏡；松下cl500/g攝像頭；飛利浦DVDR－3435型錄像機(jī)；12寸SONY顯示器。

1.3 實(shí)驗(yàn)動物分組

按體質(zhì)量將家兔標(biāo)號，通過隨機(jī)數(shù)表法將40只家兔隨機(jī)分為4個組，每組10只，治療1組內(nèi)熱針直徑0.5 mm，治療2組內(nèi)熱針直徑1.1 mm，模型組和正常組不進(jìn)行干預(yù)。

1.4 骨骼肌慢性損傷模型制作

參照Kami等[5]的造模方法，將治療組和模型組的家兔稱重編號后，用3%的戊巴比妥鈉耳緣靜脈注射將實(shí)驗(yàn)兔麻醉。確定完全麻醉后，使其處于側(cè)臥位，固定并將膝關(guān)節(jié)以上剃毛，將大腿置于軟組織打擊器平臺上，重錘打擊至膝關(guān)節(jié)上0.5 cm的股骨外側(cè)股二頭肌肉處。重復(fù)50次擊打目標(biāo)骨骼肌，以造成目標(biāo)骨骼肌急性頓挫傷。造模后不做任何處理，開放環(huán)境下飼養(yǎng)，2周后形成慢性實(shí)驗(yàn)兔骨骼肌損傷模型[3]。按照此方法進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，造模并取材，觀察肌肉組織形態(tài)，肉眼可觀察到慢性損傷組織無腫脹，但有少量淤血及炎性滲出，病理學(xué)結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組織肌纖維斷裂，出現(xiàn)纖維增生，證明組織有損傷，并且進(jìn)入了慢性瘢痕增生修復(fù)期，確定造模成功。

1.5 軟組織內(nèi)熱針治療

造模2周后，治療1組和治療2組在治療前錄制血流速度，錄制后使用碘伏消毒膝關(guān)節(jié)上方剃毛部皮膚。在膝關(guān)節(jié)上0.6 cm處股二頭肌處開始向上依次針刺，治療1組采用直徑0.5 mm內(nèi)熱針針刺左腿，治療2組采用直徑1.1 mm內(nèi)熱針針刺左腿，針距都為1.0 cm，避開重要血管神經(jīng)，將12根內(nèi)熱針以橫排2根、縱排3根的方式垂直依次刺入骨骼肌1 cm深。然后將治療溫度設(shè)定為42℃并開啟內(nèi)熱針治療儀，20 min后取下內(nèi)熱針，按壓2 min防止出血。每周治療2次，治療2周。正常組和模型組與治療組同時錄制血流速度，不做任何治療。

1.6 觀察指標(biāo)與方法

1.6.1 肌肉組織HE染色 治療2周（造膜后4周）后于家兔左側(cè)股二頭肌取材組織塊，固定后常規(guī)石蠟包埋，以4 μm切片。切片用二甲苯脫蠟，蘇木素染色5 min后，蒸餾水沖洗。使用鹽酸乙醇分化30 s，蒸餾水浸泡5 min，置伊紅液2 min，常規(guī)脫水，透明，封片。

1.6.2 肌筋膜微血管血流速度測定 在顯微鏡下觀察兔軟組織筋膜血管的大體走行，尋找形狀有特點(diǎn)的血管，觀察其血流情況。應(yīng)用錄像系統(tǒng)于各組內(nèi)熱針治療前（造膜后2周）及治療2周（造膜后4周）后分別錄取損傷部位肌筋膜微血管2 cm直徑范圍內(nèi)紅細(xì)胞或白細(xì)胞運(yùn)動圖像，應(yīng)用軟件分別對3個不同部位進(jìn)行血流速度測定，取血流速度的均值并計(jì)算治療前（造膜后2周）和治療2周（造膜后4周）血流速度差值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組血流速度變化差值組間采用單因素方差分析和析因設(shè)計(jì)的方差分析，各組處理前后血流速度比較采用配對t檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種直徑內(nèi)熱針治療骨骼肌慢性損傷兔肌肉組織HE染色結(jié)果

正常組兔股二頭肌肌纖維形態(tài)規(guī)整，排列整齊，大小一致，無損傷改變；模型組造模15 d可見大片肌肉組織萎縮壞死，可見大量的炎性細(xì)胞浸潤及纖維結(jié)締組織增生，嗜堿性強(qiáng)，可見瘢痕形成。治療1組治療后2周（造膜后4周）出現(xiàn)肉芽組織和瘢痕組織，并伴有少量的炎細(xì)胞浸潤肌，纖維萎縮不明顯。而治療2組局灶肌纖維輕度萎縮，可見少量纖維增生。與治療2組相比，治療1組同時間瘢痕組織的再生較顯著；兩組與模型組比較，瘢痕樣組織范圍較小。上述結(jié)果表明內(nèi)熱針治療骨骼肌的慢性損傷表現(xiàn)為骨骼肌纖維再生修復(fù)，而較少出現(xiàn)纖維瘢痕修復(fù)，見圖1。

圖1 兩種直徑內(nèi)熱針治療兔骨骼肌慢性損傷2周后肌肉組織的變化（HE×200）

2.2 兩種直徑內(nèi)熱針治療骨骼肌慢性損傷兔肌筋膜微血管血流速度比較

治療1組和治療2組造膜后4周的血流速度均較造膜后2周增快（P＜0.05或＜0.01）；治療2組血流速度的差值比治療1組大（P均＜0.05），見表1。

表1 各組肌筋膜血流速度比較［±s，（mm·s-1）］

表1 各組肌筋膜血流速度比較［±s，（mm·s-1）］

與造模后2周比較*P＜0.05，**P＜0.05；與同時間治療2組相比＃P＜0.05。

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3 討論

慢性軟組織損傷疾病是臨床中一種常見病、多發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為慢性疼痛。臨床上有多種用于治療慢性軟組織損傷的康復(fù)手段，其中包括推拿、水療、冷療、電刺激[6-8]等，療效不盡相同。而內(nèi)熱針療法是一種結(jié)合針刺效應(yīng)和熱效應(yīng)的治療方法，在大量臨床實(shí)踐中證實(shí)對慢性軟組織損傷疾病具有良好的治療效果[9-11]。本文結(jié)果顯示，內(nèi)熱針可以加快家兔骨骼肌慢性損傷肌筋膜血流速度，且1.1 mm直徑內(nèi)熱針加快血流速度的效果優(yōu)于0.5 mm直徑內(nèi)熱針；而病理形態(tài)方面治療后14 d，兩個治療組肌細(xì)胞的萎縮、退變、壞死、纖維結(jié)締組織的增生較少，炎性細(xì)胞浸潤明顯減少，可見新生血管的形成。

當(dāng)肌肉組織局部損傷時，在收縮過程中會出現(xiàn)不平衡的情況。而周圍功能相近的肌肉組織，為維持正常生理活動必然會出現(xiàn)代償現(xiàn)象。這種情況下，可致使該組織出現(xiàn)慢性損傷并發(fā)缺血性水腫，致其外側(cè)的肌筋膜被拉緊。長期失代償作用，可使該處肌筋膜出現(xiàn)代償性肥厚，繼而引起筋膜腔內(nèi)壓力增高，可刺激到腔內(nèi)的神經(jīng)，并且擠壓扭曲血管。因此，局部缺血也是慢性軟組織損傷的主要病理機(jī)制[12-13]。Amon[14]等研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)軟組織出現(xiàn)缺血缺氧時，可促使血管內(nèi)皮聚集淋巴細(xì)胞，并且到血管外參與炎性反應(yīng)。因此當(dāng)局部軟組織溫度升高，可以擴(kuò)張毛細(xì)血管，加快血流速度，改善血液循環(huán)，最終增強(qiáng)局部組織的營養(yǎng)供應(yīng)，促使修復(fù)軟組織損傷。很多經(jīng)過臨床實(shí)踐[14-15]證明有效的理療方法，如溫?zé)岽暖?、低?qiáng)度聚焦超聲等，其治療作用都是應(yīng)用其產(chǎn)生的熱溫效應(yīng)。

治療溫度42℃是通過實(shí)驗(yàn)測試的內(nèi)熱針治療最適治療溫度[16]，內(nèi)熱針治療可以促進(jìn)相應(yīng)部位的血流速度加快。根據(jù)本實(shí)驗(yàn)中針對針距分析，針直距為1.0 cm時，1.1 mm直徑的血流速度的差值較0.5 mm組大，內(nèi)熱針治療對血流速度的改善較好，其原因可能如下：內(nèi)熱針刺入組織內(nèi)后，針體與組織的接觸面為圓柱體，因此針的直徑?jīng)Q定了針與組織接觸面。當(dāng)內(nèi)熱針直徑不同時，加熱溫度和針刺間距恒定，其產(chǎn)生的熱效應(yīng)不同。0.5 mm直徑的內(nèi)熱針與組織接觸面積＜1.1 mm，加熱溫度相同，單位時間內(nèi)熱針與組織間的能量傳遞較多，當(dāng)針刺間距都為1.0 cm時，可認(rèn)為接受熱量的組織單位面積相等。因此直徑大的針傳遞熱量更多，組織吸收的能量更多，熱量轉(zhuǎn)換為其他能量的量值越大，血流速度值越快。因此，本實(shí)驗(yàn)中治療2組血流速度增加量大于治療1組。

臨床治療中，內(nèi)熱針療法選點(diǎn)采用的是靶點(diǎn)治療理念：通過針刺效應(yīng)和熱效應(yīng)松解病變肌筋膜的激痛點(diǎn)，解除肌肉組織痙攣，達(dá)到局部組織的減壓及減張，改善局部供血，消除無菌性炎癥，促進(jìn)組織修復(fù)和肌細(xì)胞再生[17]。而在之前的研究中發(fā)現(xiàn)內(nèi)熱針可以通過松解組織粘連在一定程度上改變發(fā)生慢性損傷后組織內(nèi)部的力學(xué)作用，并且內(nèi)熱針的直徑越大，緩解作用越顯著[18]。因此，1.1 mm直徑內(nèi)熱針比0.5 mm直徑內(nèi)熱針可以更好地緩解軟組織張力，改善血流速度。