王維釗,向曉星,劉 軍,鄧登豪,王 璐,陳 娟,陳煒煒,柴海娜,孫 超,吳瑩瑩,徐慶成,陳 功,韓維維,陳超伍,倪修凡,任天棋

王維釗,劉軍,王璐,柴海娜,孫超,吳瑩瑩,陳功,韓維維,江蘇省蘇北人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心 江蘇省揚(yáng)州市 225000

向曉星,鄧登豪,陳娟,陳煒煒,徐慶成,倪修凡,任天棋,江蘇省蘇北人民醫(yī)院消化內(nèi)科 江蘇省揚(yáng)州市 225000

陳超伍,蘇北人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心 江蘇省揚(yáng)州市 225000

0 引言

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展,經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)已成為診療膽胰疾病的首選方法,然而,當(dāng)各種原因?qū)е孪廓M窄時(shí),十二指腸鏡常無法有效進(jìn)入十二指腸降部,導(dǎo)致ERCP失敗,本文中,我們收集分析我院近5年行ERCP患者資料,分析其中合并消化道狹窄并行ERCP患者病例特點(diǎn),包括不同部位狹窄的常見病因、通過方法,評(píng)估該類患者行ERCP有效性及安全性,總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn).

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 研究對(duì)象:在我院2014-01/2019-01行ERCP患者4216例中,選擇合并消化道狹窄患者作為研究對(duì)象,入組標(biāo)準(zhǔn):存在明確消化道狹窄,并合并診斷明確的膽胰疾病需行ERCP治療.手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn):順利通過狹窄段并ERCP插管成功.本研究共納入134例患者進(jìn)入研究,其中男性79例(58.96%),女性55例(41.04%),年齡范圍45-86歲,平均66.7歲.

1.1.2 研究方法:術(shù)前常規(guī)簽署手術(shù)知情同意書,取得知情理解后行ERCP,操作者均由具有10年以上豐富ERCP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成,手術(shù)均采用日本Olympus JF240、TJF260十二指腸鏡,GF260胃鏡操作,南京微創(chuàng)醫(yī)療公司器械:乳頭切開刀、導(dǎo)絲、12-20 mm擴(kuò)張氣囊、膽道引流支架、取石網(wǎng)籃、球囊、鼻膽管等,術(shù)中均采用丙泊酚靜脈麻醉.

1.2 方法 狹窄的處理方式[1,2]:本研究以GF260胃鏡能否通過為參照標(biāo)準(zhǔn),以狹窄部位直徑能通過或勉強(qiáng)通過GF260胃鏡定義為狹窄較輕,不能通過為狹窄較重:(1)狹窄較輕者,通過更換仰臥位、側(cè)臥位進(jìn)鏡,必要時(shí)壓迫腹部調(diào)整進(jìn)鏡方向通過狹窄段;(2)上述方式通過困難時(shí),換JF十二指腸進(jìn)鏡或胃鏡進(jìn)鏡觀察,明確狹窄情況,再行十二指腸鏡進(jìn)鏡,或可留置導(dǎo)絲,在導(dǎo)絲引導(dǎo)牽引下進(jìn)鏡;(3)當(dāng)以上方法均不能完成時(shí),可在X線監(jiān)測(cè)下,予導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過狹窄段,行柱狀氣囊擴(kuò)張(氣囊直徑12-20 mm,長度5 cm,采用帶壓力表的注射器予注射造影劑擴(kuò)張柱狀氣囊,注意緩慢加壓,直至狹窄環(huán)逐漸消失,維持1 min),退出氣囊后,進(jìn)鏡完成ERCP,由于大部分患者為惡性腫瘤侵犯所致狹窄,術(shù)后可考慮行腸道金屬支架置入,解決消化道梗阻問題,以及為后續(xù)可能二次手術(shù)創(chuàng)造條件;(4)若柱狀氣囊擴(kuò)張后仍無法進(jìn)鏡,可考慮導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入腸道金屬支架,釋放后根據(jù)支架膨脹情況評(píng)估后行ERCP或選擇其他手術(shù)方式;(5)對(duì)于完全無法通過狹窄段手術(shù)失敗者,可采取其他治療方式如EUSBD、PTCD等.

通過狹窄段后,行ERCP治療,術(shù)后禁食水12 h,予以補(bǔ)液抗感染、預(yù)防胰腺炎等治療,注意復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及胰酶譜,觀察有無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示.

2 結(jié)果

本文共納入134例患者進(jìn)行研究,包括食管胃吻合口狹窄13例(食管癌術(shù)后),胃竇部狹窄1例(胃竇部巨大脂肪瘤),十二指腸狹窄120例(惡性狹窄113例,良性狹窄7例).共有106例患者ERCP成功,整體成功率79.10%,與文獻(xiàn)報(bào)道無明顯差異[2].包括11例食管吻合口狹窄,1例胃竇狹窄,94例十二指腸狹窄.106例ERCP成功患者中,有42例經(jīng)換體位后順利通過狹窄段,完成手術(shù),此42例患者均為十二指腸球降部惡性狹窄,31例通過更換JF十二指腸鏡進(jìn)鏡或胃鏡觀察后換十二指腸鏡進(jìn)鏡,以及導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過狹窄段,完成ERCP,包括食管吻合口狹窄4例,胃竇部巨大脂肪瘤致胃腔狹窄1例(圖1),十二指腸球降部惡性狹窄26例;33例通過導(dǎo)絲引導(dǎo)下氣囊擴(kuò)張后,采取TJF或JF鏡完成ERCP,包括食管吻合口狹窄7例(圖2),十二指腸良性狹窄7例(圖3)以及惡性狹窄19例,其中有9例惡性狹窄患者經(jīng)氣囊擴(kuò)張完成ERCP后,同時(shí)留置腸道支架(圖4),10例惡性狹窄患者中,2例因氣囊擴(kuò)張后狹窄段較前明顯擴(kuò)張,8例因患方拒絕腸道支架置入,故術(shù)中未同時(shí)留置腸道支架(表1).

圖1 胃竇部巨大脂肪瘤(圖中紅箭所示脂肪密度)導(dǎo)致胃竇部狹窄,胃潴留,更換JF十二指腸鏡通過狹窄段插管成功.

圖2 食管吻合口狹窄行氣囊擴(kuò)張后通過狹窄段完成經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù).

圖3 十二指腸球部良性狹窄經(jīng)氣囊擴(kuò)張后通過狹窄段完成經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù).

圖4 十二指腸球部惡性狹窄經(jīng)氣囊擴(kuò)張后完成經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù),置入膽道支架及腸道支架.

表1 手術(shù)成功情況

共有28例狹窄較重患者ERCP失敗,僅留置腸道支架或鼻腸營養(yǎng)管,并行PTCD及其他治療,其中2例為食管胃吻合口狹窄,1例因擴(kuò)張后吻合口出血較多,止血后結(jié)束手術(shù),另一例食管瘢痕攣縮嚴(yán)重,經(jīng)狹窄段擴(kuò)張后更換JF鏡仍無法進(jìn)鏡;其余26例失敗患者為腫瘤侵犯球部(10例)、降部(16例)所致狹窄,未能完成ERCP原因?yàn)槲赐ㄟ^狹窄段(球部7例,降部5例)或勉強(qiáng)通過狹窄段后,見腫瘤浸潤腸腔及乳頭,插管失敗(球部3例,降部11例) (表2).

表2 手術(shù)失敗情況

并發(fā)癥情況:術(shù)后共有4例患者出現(xiàn)輕癥胰腺炎,5例高淀粉酶血癥,7例術(shù)中存在少量滲血,予去甲腎上腺素噴灑止血后好轉(zhuǎn),一例食管吻合口狹窄擴(kuò)張后出血較多停止手術(shù),十二指腸惡性狹窄,行ERCP未同時(shí)留置腸道支架患者中,有6例在3-6 mo內(nèi)因腫瘤浸潤并十二指腸梗阻行腸道支架置入,2例術(shù)后同時(shí)留置腸道支架的患者因支架阻塞行腸道支架內(nèi)清理擴(kuò)張;無穿孔、重癥胰腺炎等重大并發(fā)癥.

3 討論

消化道狹窄、畸形、扭曲在ERCP診療過程中并不少見,常見的病因以消化系統(tǒng)術(shù)后吻合口狹窄及腫瘤浸潤為主,如胰腺癌、膽管癌、膽囊癌和食管、十二指腸癌侵犯[3],較少見的病因包括消化道良性腫瘤、十二指腸潰瘍瘢痕等,上述病因均可導(dǎo)致消化道狹窄,增加ERCP手術(shù)難度,部分嚴(yán)重患者甚至因無法進(jìn)鏡導(dǎo)致ERCP失敗,本研究對(duì)我院近5年內(nèi)行ERCP治療合并消化道狹窄的膽胰疾病患者臨床資料進(jìn)行分析,探討總結(jié)ERCP在上述患者的應(yīng)用價(jià)值.

本研究共納入13例食管癌術(shù)后狹窄患者進(jìn)行研究,其中11例成功,2例失敗,成功率84.62%,高于胃十二指腸狹窄成功率78.51%,可能是因?yàn)槭彻馨┬g(shù)后狹窄部位以下消化道解剖結(jié)構(gòu)與正常結(jié)構(gòu)差異不明顯,只要通過狹窄段后,手術(shù)往往較合并十二指腸狹窄容易成功,但需要警惕的是,2例ERCP失敗的患者中,1例為擴(kuò)張吻合口狹窄段后發(fā)生出血較多,予以局部止血后停止手術(shù),考慮食管術(shù)后狹窄處瘢痕較脆,在行食管擴(kuò)張時(shí),需密切注意緩慢加壓,減少出血;而另一例狹窄處經(jīng)反復(fù)擴(kuò)張后,吻合口仍無法擴(kuò)開,更換JF鏡無法進(jìn)鏡,與家屬溝通后放棄ERCP,我們考慮此例患者吻合口瘢痕頑固性狹窄,此類患者需慎重選擇手術(shù)方式以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn).

胃大切術(shù)后使上消化道解剖結(jié)構(gòu)改變,且殘余胃腔較正常扭曲、狹窄,均使ERCP難度增加,目前已有較多胃部手術(shù)后行ERCP的研究,本研究未納入此類患者.而胃部巨大良性腫瘤致胃腔狹窄行ERCP的案例鮮有報(bào)道,在本研究中,1例患者為胃竇部巨大脂肪瘤引起胃竇部狹窄,經(jīng)胃鏡進(jìn)鏡觀察評(píng)估后,更換JF十二指腸鏡勉強(qiáng)進(jìn)鏡,完成ERCP.對(duì)于合并胃部巨大腫物使消化道狹窄患者,可考慮經(jīng)胃鏡直視下行狹窄段評(píng)估及處理后,再行ERCP.

對(duì)于十二指腸潰瘍瘢痕良性狹窄,有報(bào)道此類狹窄經(jīng)大氣囊擴(kuò)張后行ERCP安全有效[4],本研究中,7例患者均經(jīng)氣囊擴(kuò)張后完成ERCP.我們查閱資料發(fā)現(xiàn)該類患者瘢痕狹窄與既往潰瘍范圍、潰瘍次數(shù)密切相關(guān)[4],反復(fù)潰瘍患者,狹窄瘢痕往往范圍廣而僵硬,擴(kuò)張效果欠佳,X線下見狹窄環(huán)消失后需維持更長時(shí)間,且在擴(kuò)張過程中,更易發(fā)生術(shù)區(qū)滲血,影響術(shù)區(qū)暴露,需去甲腎上腺素鹽水沖洗止血后繼續(xù)手術(shù),導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長,對(duì)于高齡、基礎(chǔ)狀況不佳患者,會(huì)增加手術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn).因此對(duì)于可能合并十二指腸良性狹窄患者行ERCP,術(shù)前應(yīng)仔細(xì)調(diào)閱影像資料,必要時(shí)術(shù)前完善胃鏡檢查評(píng)估,尤其是有潛在凝血功能障礙的患者,如合并糖尿病、尿毒癥、肝硬化、合并心腦血管疾病抗血小板治療等,更應(yīng)完善術(shù)前胃鏡并結(jié)合其他輔助檢查,綜合評(píng)估后再行手術(shù),以降低術(shù)中盲目進(jìn)鏡帶來的出血穿孔等風(fēng)險(xiǎn).

十二指腸惡性狹窄的常見病因包括胰腺癌、膽管癌、膽囊癌、十二指腸乳頭癌等[5],膽囊癌因解剖上緊鄰十二指腸球部,可發(fā)生球部直接浸潤,膽管癌因走行部位較長,可隨病變部位不同,侵犯至胃腸道時(shí)導(dǎo)致不同位置狹窄,而胰腺癌侵及胃腸道時(shí),最易累及十二指腸降部以及乳頭.當(dāng)累及球降部腸壁時(shí),可導(dǎo)致腸腔狹窄影響進(jìn)鏡,若狹窄較輕,一般通過更換體位,壓迫腹部及換JF鏡可完成ERCP,而狹窄較重者則可能完全無法進(jìn)鏡導(dǎo)致手術(shù)難度增大,當(dāng)腫瘤侵及乳頭時(shí),亦可增加插管難度導(dǎo)致手術(shù)失敗.

本研究共有113例十二指腸球降部惡性狹窄患者行ERCP,87例成功,26例失敗.其中有68例狹窄較輕患者采取更換體位或更換JF鏡后完成ERCP,對(duì)于狹窄較輕患者,通過狹窄段較容易,且存在足夠的控鏡空間,有利于ERCP插管成功.而對(duì)于19例狹窄較重患者我們選擇經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)氣囊擴(kuò)張后行ERCP.其中9例患者完成ERCP后,同時(shí)留置腸道支架,2例術(shù)后6 mo內(nèi)再發(fā)支架內(nèi)梗阻行支架內(nèi)清理及擴(kuò)張.有10例患者ERCP術(shù)后未留置腸道支架,在術(shù)后3-6 mo內(nèi),10例患者中有6例因腫瘤浸潤發(fā)生十二指腸梗阻行腸道支架置入(占比60.00%).當(dāng)惡性腫瘤侵犯腸壁向腸腔內(nèi)生長時(shí),往往是處于腫瘤較晚期,ERCP術(shù)后,腸腔在短期內(nèi)常因腫瘤生長再次阻塞,狹窄程度甚至較術(shù)前加重.本研究中,經(jīng)氣囊擴(kuò)張后行ERCP未留置腸道支架的10例患者中,有60.00%的患者術(shù)后發(fā)生十二指腸梗阻,高于留置腸道支架患者梗阻發(fā)生率(22.22%).我們發(fā)現(xiàn),留置腸道支架患者即使伴有腸腔支架內(nèi)阻塞發(fā)生,我們?nèi)钥刹扇《吻謇硎柰?支架內(nèi)擴(kuò)張,或行支架再置入解決梗阻.而ERCP術(shù)后未留置支架者,當(dāng)腫瘤浸潤,梗阻加重再次行腸道支架置入時(shí),操作往往比較困難,或僅能留置空腸營養(yǎng)管.因此,當(dāng)惡性腫瘤侵犯十二指腸球、降部嚴(yán)重狹窄,通過氣囊擴(kuò)張后才能完成ERCP的患者,可考慮選擇性置入腸道金屬支架,減少患者十二指腸梗阻及二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn).

本研究仍有26例球、降部惡性狹窄較重患者ERCP失敗,包括十二指腸球部(10例)、降部(16例).本研究中降部狹窄失敗患者數(shù)高于球部,我們考慮的原因是,由于解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系,球部浸潤狹窄患者,降部乳頭部解剖結(jié)構(gòu)或可相對(duì)完整,只要能勉強(qiáng)通過球部狹窄段,均可嘗試ERCP,上述10例球部浸潤狹窄患者有7例無法采取前文方法通過狹窄段,導(dǎo)致手術(shù)失敗,3例勉強(qiáng)通過狹窄段后,手術(shù)仍失敗,可能和十二指腸鏡勉強(qiáng)通過后,也存在鏡身角度改變,無法接近乳頭導(dǎo)致插管失敗相關(guān);而降部浸潤狹窄患者,存在通過狹窄段困難、控鏡空間不足及插管困難,一方面由于腫瘤在降部向腸腔內(nèi)生長,狹窄段難以順利通過,而且操作空間往往狹小,術(shù)區(qū)暴露不充分,增加插管難度,另一方面,降部病變侵犯乳頭時(shí),可導(dǎo)致乳頭解剖結(jié)構(gòu)異常,插管困難,導(dǎo)致降部腫瘤浸潤狹窄患者ERCP難度高于球部.因此,對(duì)于此類患者,導(dǎo)絲引導(dǎo)下直接置入腸道支架解決胃腸道梗阻后,再選擇其他方法解決膽道梗阻問題,或可最大化減少患者痛苦,減輕患者身心負(fù)擔(dān).

4 結(jié)論

本研究共納入134例合并消化道狹窄的膽胰疾病患者進(jìn)行研究,總體ERCP成功率79.10%,無穿孔及重癥胰腺炎等并發(fā)癥,總體來說安全可行.但需充分做好術(shù)前評(píng)估:(1)對(duì)于食管癌術(shù)后狹窄,經(jīng)食管擴(kuò)張通過狹窄后?？赏瓿蒃RCP,但需警惕食管狹窄擴(kuò)張出血;(2)十二指腸球、降部狹窄較重患者ERCP難度大,尤以降部狹窄難于球部,球囊擴(kuò)張可作為通過狹窄段的有效手段,經(jīng)擴(kuò)張后短期內(nèi)易再發(fā)侵犯并狹窄,此類患者應(yīng)選擇性留置腸道支架;(3)對(duì)于擴(kuò)張后內(nèi)鏡不能通過狹窄段以及浸潤嚴(yán)重者,需考慮直接腸道支架置入或選取非ERCP方式解決患者膽道梗阻問題.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

隨著目前醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的飛速發(fā)展,手術(shù)微創(chuàng)化,已成為疾病診療新趨勢(shì),而經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展,經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)已成為微創(chuàng)治療膽胰疾病的首選手段之一,但是,當(dāng)膽胰疾病合并消化道狹窄時(shí),行ERCP難度往往較大,目前在該領(lǐng)域的研究較少,因此我們以此為中心展開研究.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展,ERCP已成為診療膽胰疾病的首選方法,然而,當(dāng)各種原因?qū)е孪廓M窄時(shí),十二指腸鏡常無法有效進(jìn)入十二指腸降部,導(dǎo)致ERCP失敗,本文中,我們收集分析我院近5年行ERCP患者資料,分析其中合并消化道狹窄并行ERCP患者病例特點(diǎn),包括不同部位狹窄的常見病因、通過方法,評(píng)估該類患者行ERCP有效性及安全性,總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn).

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

分析經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)在治療合并消化道狹窄的膽胰疾病患者中的應(yīng)用價(jià)值.

實(shí)驗(yàn)方法

收集2014-01/2019-01我院ERCP治療合并消化道狹窄的膽胰疾病患者臨床資料,分析患者病例特點(diǎn)、狹窄處理方式、ERCP并發(fā)癥情況,評(píng)估手術(shù)成功率及預(yù)后.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

4216例接受ERCP患者中,共有消化道狹窄(食管、胃、十二指腸狹窄)患者134例,其中食管胃吻合口狹窄13例(食管癌術(shù)后)、胃竇部狹窄1例(胃竇部巨大脂肪瘤)、十二指腸狹窄120例(惡性狹窄113例,良性狹窄7例).共有106例患者ERCP成功,整體成功率79.10%,包括11例食管吻合口狹窄,1例胃竇狹窄,94例十二指腸狹窄(良性7例,惡性87例).其中42例狹窄較輕患者經(jīng)變換體位及上腹部壓迫后通過狹窄段完成ERCP;31例通過更換JF十二指腸鏡或胃鏡進(jìn)鏡及導(dǎo)絲引導(dǎo)下完成手術(shù);33例通過柱狀氣囊擴(kuò)張后完成ERCP,其中9例在術(shù)后同時(shí)留置腸道支架;共有28例狹窄較重患者未能完成ERCP,2例為食管胃吻合口狹窄,26例為十二指腸球降部惡性狹窄.術(shù)中一例食管吻合口狹窄擴(kuò)張后出血較多停止手術(shù);術(shù)后6例患者在3-6 mo內(nèi)因腫瘤浸潤并十二指腸梗阻行腸道支架置入,2例因術(shù)后同時(shí)留置的腸道支架阻塞行腸道支架內(nèi)清理擴(kuò)張;無穿孔、重癥胰腺炎等重大并發(fā)癥.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

膽胰疾病合并消化道狹窄時(shí),選取合適方法通過狹窄段后行ERCP仍是安全可行的:(1)對(duì)于食管癌術(shù)后狹窄,經(jīng)食管擴(kuò)張通過狹窄后?？赏瓿蒃RCP,但需警惕食管狹窄擴(kuò)張出血;(2)十二指腸球、降部狹窄較重患者ERCP難度大,尤以降部狹窄難于球部,球囊擴(kuò)張可作為通過狹窄段的有效手段,經(jīng)擴(kuò)張后短期內(nèi)易再發(fā)侵犯并狹窄,此類患者術(shù)后應(yīng)選擇性留置腸道支架;(3)對(duì)于擴(kuò)張后內(nèi)鏡不能通過狹窄段以及浸潤嚴(yán)重者,需考慮直接置入腸道支架或選取非ERCP方式解決患者膽道梗阻問題.

展望前景

隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷成熟發(fā)展,以及通過臨床醫(yī)生不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)方式方法的不斷學(xué)習(xí)提高,消化內(nèi)鏡技術(shù),包括ERCP,不僅能使常規(guī)膽胰疾病患者獲益,對(duì)于困難ERCP患者,比如合并消化道狹窄、消化道手術(shù)史導(dǎo)致消化道解剖結(jié)構(gòu)改變此類患者,也能有更高的手術(shù)成功率,減輕患者身心痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).總體來說,消化內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用是診療消化系統(tǒng)疾病將來的首要發(fā)展方向.

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