張?zhí)斐?，張丹丹，馮鄭文，陳小壘，杜 娟

（1.首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院，北京 100069；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兗州院區(qū)健康管理中心，山東 濟(jì)寧 272100）

家庭醫(yī)生式服務(wù)（family doctor service）是一種優(yōu)質(zhì)、個性化、連續(xù)性的健康管理服務(wù)，是通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議并建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系來實現(xiàn)的[1，2]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)通過引導(dǎo)更多的居民社區(qū)首診，促進(jìn)分級診療、有序就醫(yī)格局的形成，從而達(dá)到提高衛(wèi)生系統(tǒng)效率的目的[3,4]。從2009 年至今，我國政府接連出臺了一系列的政策，積極推動家庭醫(yī)生式服務(wù)在國內(nèi)的推廣。其中，中共中央國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中明確指出“完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，全面建立成熟完善的分級診療制度，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的合理就醫(yī)秩序，健全治療-康復(fù)-長期護(hù)理服務(wù)鏈”的戰(zhàn)略目標(biāo)。北京市自2010年率先實行家庭醫(yī)生式服務(wù)，在取得一些成效的同時，仍然存在一系列問題制約著家庭醫(yī)生式服務(wù)的發(fā)展。目前，對于家庭醫(yī)生式服務(wù)的研究多為醫(yī)患雙方的視角[5-8]，家庭醫(yī)生式服務(wù)是一個系統(tǒng)的工程，推廣不僅受衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)因素的影響，還與社會大系統(tǒng)有著密切的聯(lián)系并受其影響。衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型[9]是一個應(yīng)用系統(tǒng)分析思想描述衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)作規(guī)律的模型，其不僅包含描述衛(wèi)生系統(tǒng)行為內(nèi)部動力的內(nèi)部子模（結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果等），還包含了體現(xiàn)社會大系統(tǒng)對衛(wèi)生系統(tǒng)影響的外部子模（社會經(jīng)濟(jì)、政治、社會文化、環(huán)境等）。在政策問題根源分析中，運(yùn)用衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型可以明確特定問題坐落的范圍和子模；借助子模間的關(guān)系可以系統(tǒng)的搜尋影響因素，為構(gòu)建標(biāo)本兼治的解決策略奠定基礎(chǔ)。本研究基于衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型，從內(nèi)部子模中的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果和外部子模中的社會經(jīng)濟(jì)、政治、文化6 個維度利用德爾菲專家咨詢法探索影響北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 遴選咨詢專家 本研究于2017 年9 月～11 月共選取了28 位專家參與咨詢。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)為（符合以下兩項之一）：①從事全科或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理研究10 年以上，本科及以上學(xué)歷，具有高級職稱；②從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理工作5 年及以上，本科及以上學(xué)歷，具有中級及以上職稱，具體情況見表1。

表1 專家的基本情況（n，%）

1.2 方法

1.2.1 初步擬定專家咨詢表 本研究在課題前期進(jìn)行的定性訪談的基礎(chǔ)上[10，11]，結(jié)合文獻(xiàn)分析，以衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型作為理論框架，初步擬定了影響北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)發(fā)展的影響因素列表，包含結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果、社會經(jīng)濟(jì)、政治、文化6 個一級指標(biāo)，36 個二級指標(biāo)。其中結(jié)構(gòu)維度下有20 個二級指標(biāo)，過程維度下有3 個二級指標(biāo)，結(jié)果維度下有7 個二級指標(biāo)，社會經(jīng)濟(jì)、社會文化、社會政治下均為2 個二級指標(biāo)。專家咨詢表包括研究背景、研究目的、專家基本情況、專家權(quán)威程度量化表和指標(biāo)評價表等。專家權(quán)威程度量化表反映了專家對各一級指標(biāo)的熟悉程度以及理論分析、實踐經(jīng)驗、同行了解和直覺4 個因素對專家判斷的影響程度，專家意見的權(quán)威程度取決于專家對該研究領(lǐng)域的熟悉程度和判斷依據(jù)，權(quán)威程度越高，咨詢結(jié)果的可信度也越高；指標(biāo)評價表用于評價各指標(biāo)的重要性，采用Likert 5 級評分法，“最不重要”到“最重要”依次對應(yīng)1～5 分；專家意見協(xié)調(diào)程度用協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall's W 表示，取值范圍為0～1，協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall's W 越高表示專家意見越趨于一致。

1.2.2 專家咨詢 ①第一輪專家咨詢：通過E-mail 向?qū)＜姨峁┑谝惠喓儐柧?，專家對所有指?biāo)的重要性進(jìn)行評價并提出修改意見?；厥盏谝惠喿稍儽砗螅Y(jié)合統(tǒng)計學(xué)分析和專家意見修改和刪除了一些指標(biāo)，形成了第二輪專家咨詢問卷。②第二輪專家咨詢：專家對各指標(biāo)的重要性進(jìn)行打分并提出修改意見?；厥諉柧砗髮?shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，專家意見趨于一致且較為可靠，從而得出影響北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)發(fā)展的重要因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Excel 2016 和SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析。運(yùn)用德爾菲法評價專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度、協(xié)調(diào)系數(shù)及重要性評分，計算各項指標(biāo)重要性評分的算術(shù)均數(shù)、變異系數(shù)。為了提高研究的可信度，在第一次專家咨詢和第二次專家咨詢中均以同時滿足重要性判斷均數(shù)＞3.50 且變異系數(shù)＜0.25 作為界值，并結(jié)合專家的意見進(jìn)行影響因素篩選。對專家協(xié)調(diào)系數(shù)（W）進(jìn)行χ2檢驗，若P＜0.05 則表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為專家的評斷標(biāo)準(zhǔn)較為一致，測量結(jié)果可信度較高。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù) 第一輪專家咨詢的專家積極系數(shù)為96.43%（27/28），第二輪專家咨詢的專家積極系數(shù)為92.86%（26/28），表明專家對本研究態(tài)度積極。

2.2 專家意見的權(quán)威程度 通過本研究中的6 個一級指標(biāo)的專家權(quán)威程度的量化分析，可知參與本次調(diào)查的專家權(quán)威程度較高，見表2。

表2 一級指標(biāo)專家權(quán)威程度量化表

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 通過研究兩輪專家咨詢的專家意見協(xié)調(diào)程度，可知第二輪的專家的協(xié)調(diào)系數(shù)提高，說明專家意見趨于一致，測量結(jié)果可信度較高，見表3。

表3 兩輪德爾菲函詢專家意見重要性協(xié)調(diào)系數(shù)比較

2.4 專家咨詢結(jié)果

2.4.1 第一輪專家咨詢結(jié)果及項目調(diào)整 第一輪專家咨詢中，全部一、二級指標(biāo)的重要性平均分均＞3.50分，但“結(jié)構(gòu)”維度下的二級指標(biāo)“是否有激勵醫(yī)科院校學(xué)生選擇從事全科醫(yī)生工作的激勵措施”“對于去基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療服務(wù)的綜合醫(yī)院醫(yī)生，政府是否給予適當(dāng)補(bǔ)貼”和“過程”維度下的二級指標(biāo)“二級及以上醫(yī)院是否向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供人員培訓(xùn)”變異系數(shù)＞0.25，因此剔除。除此之外，根據(jù)專家的意見，結(jié)合課題組討論的結(jié)果，將“結(jié)構(gòu)”維度下的2 個二級指標(biāo)：“家庭醫(yī)生式服務(wù)是否有明確的工作任務(wù)”和“家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊是否有明確的制度規(guī)范”刪除，同時在“社會文化”維度下增加了1個二級指標(biāo)——“所居住社區(qū)或工作單位的健康氛圍”，在“結(jié)果”維度下增加了2 個二級指標(biāo)——“簽約病人主要慢性疾病的控制率”和“簽約居民健康知識的知曉率和健康行為形成率”。最終得到6 個一級指標(biāo)、34 個二級指標(biāo)作為第二輪的待評指標(biāo)。

2.4.2 第二輪專家咨詢結(jié)果 第二輪專家咨詢中，全部一、二級指標(biāo)的重要性平均分均＞3.50 分且變異系數(shù)＜0.25，沒有專家提出意見，故保留全部指標(biāo)。第二輪專家打分情況見表4。

表4 第二輪專家咨詢得分情況

2.5 北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)發(fā)展前10 位的影響因素通過對表4 中各二級指標(biāo)重要性評分的排序，得出影響北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)發(fā)展前10 位的因素見表5。

表5 北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)發(fā)展前10 位的影響因素

3 討論

3.1 專家咨詢結(jié)果的可靠性 德爾菲法一般選取15～50 位專家進(jìn)行咨詢，可能會導(dǎo)致結(jié)果的偏差，本研究遴選了28 位專家，符合理論要求。本研究納入的專家涵蓋了北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理研究者、北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任或副主任以及北京市及各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任或者副主任，分別作為家庭醫(yī)生式服務(wù)的主要研究者、主要執(zhí)行者和主要管理者，能為指標(biāo)體系提供政策理論與實踐經(jīng)驗相結(jié)合的綜合意見。兩輪專家咨詢的專家咨詢表有效回收率均在90%以上，并且部分專家提出了文字意見，說明專家對本研究的重視。本研究所咨詢的專家的權(quán)威程度均值為0.801，達(dá)到了可接受的標(biāo)準(zhǔn)，保證了指標(biāo)預(yù)測的可靠性。在第一輪專家咨詢中，二級指標(biāo)的重要性協(xié)調(diào)系數(shù)為0.255，第二輪咨詢中，提高至0.332（P＜0.05），說明專家意見趨于一致，咨詢結(jié)果可靠。

3.2 研究結(jié)果的科學(xué)性 家庭醫(yī)生式服務(wù)是一個系統(tǒng)的工程，影響家庭醫(yī)生式服務(wù)的因素既有衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的，又有衛(wèi)生系統(tǒng)外的。衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型包含內(nèi)部子模和外部子模，分別涵蓋衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)、外的各類影響因素，這為全面的研究家庭醫(yī)生式服務(wù)的影響因素提供了思路。

從外部來看，家庭醫(yī)生式服務(wù)的發(fā)展依托于衛(wèi)生系統(tǒng)這一載體[12]，且不可脫離社會的影響。因此，本研究以衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型外部子模中的社會經(jīng)濟(jì)、社會文化、社會政治的3 個維度來分析影響家庭醫(yī)生式服務(wù)發(fā)展的外部因素。從內(nèi)部來看，家庭醫(yī)生式服務(wù)供方的能力和配置、需求方對服務(wù)的認(rèn)知度和利用度以及最終的服務(wù)效果等因素也會影響家庭醫(yī)生式服務(wù)的發(fā)展。因此，從衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型內(nèi)部子模中的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3 個維度歸納和探索影響家庭醫(yī)生式服務(wù)發(fā)展的內(nèi)部因素。本研究基于衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型，定義每一個內(nèi)部子模和外部子模的內(nèi)涵和范圍，并將相應(yīng)的影響因素歸納其中，從而理清北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)發(fā)展的主要問題之間的邏輯關(guān)系，其研究結(jié)果具有科學(xué)性。

3.3 探究家庭醫(yī)生式服務(wù)影響因素的意義 通過對2 次德爾菲專家咨詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，歸納出了目前制約北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)發(fā)展的主要因素，這為如何進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生式服務(wù)的發(fā)展提供了參考。

從衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部來看，績效考核機(jī)制不完善，績效分配合理性有待進(jìn)一步提高。薪酬制度的設(shè)計應(yīng)該體現(xiàn)出供方技術(shù)勞動的價值，應(yīng)該符合多簽多得優(yōu)績優(yōu)酬的原則，然而在目前績效封頂、總額有限的條件下，并不能拉開醫(yī)務(wù)人員的差距，這使得供方積極性難以調(diào)動。

從衛(wèi)生系統(tǒng)外部來看，第一，雖然近年來國家出臺了相關(guān)政策呼吁提高全科醫(yī)生收入，但是并未真正消除全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的收入差距，也未能體現(xiàn)出全科醫(yī)生相較其他行業(yè)的職業(yè)含金量[13]。在英、美、德的全科醫(yī)生收入達(dá)到社會平均工資的3～4倍，荷蘭和澳大利亞也在2.3 倍左右，其職業(yè)含金量高于其他行業(yè)平均水準(zhǔn)。現(xiàn)階段應(yīng)從文化宣傳、經(jīng)濟(jì)支持、政策傾斜等多方面，設(shè)法提高全科醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)收入和社會地位，從而從根本上推動家庭醫(yī)生式服務(wù)的發(fā)展。第二，醫(yī)保報銷政策向基層的傾斜不足，不足以起到分流的作用。若醫(yī)保報銷政策向基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)傾斜到簽約與不簽約的患者在接受相同醫(yī)療服務(wù)時，自己負(fù)擔(dān)的費(fèi)用產(chǎn)生明顯差距，則會促使更多的社區(qū)居民主動選擇家庭醫(yī)生式服務(wù)，從而使家庭醫(yī)生式服務(wù)得到進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。第三，社區(qū)居民對自身健康的重視程度不足是不可忽視的問題。從需求側(cè)強(qiáng)化個人健康責(zé)任，提高全民健康素養(yǎng)，引導(dǎo)居民自主自律形成健康的生活方式，才能促使其自覺自愿的積極簽約。

綜合考慮衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部子模和外部子模進(jìn)行政策問題根源分析，衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部應(yīng)增加績效考核與激勵機(jī)制，衛(wèi)生系統(tǒng)外部應(yīng)提高對供方價值的合理補(bǔ)償、加大醫(yī)保報銷政策向基層的傾斜、設(shè)法提高居民的健康素養(yǎng)，從根源上促進(jìn)家庭醫(yī)生式服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。