徐婷 劉娜 王曉娣 孔杰俊 林勇

獲得性肺靜脈狹窄(acquired pulmonary venous stenosis，APVS)常見于完全性或部分性肺靜脈畸形引流矯治術(shù)后并發(fā)癥，也可并發(fā)于特發(fā)性縱隔纖維化、胸部放療、惡性腫瘤浸潤、心包炎和組織胞漿菌病等。環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)目的在于阻斷潛在的肺靜脈前庭部位的微折返和顫動樣傳導(dǎo)，是房顫患者射頻消融治療最常見的術(shù)式，曾被認(rèn)為極少造成肺靜脈狹窄[1]，但該并發(fā)癥一旦發(fā)生，臨床上可能表現(xiàn)為非特異性的呼吸系統(tǒng)癥狀，如果不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，往往會導(dǎo)致狹窄進(jìn)展為完全閉塞，值得持續(xù)關(guān)注[2-3]?，F(xiàn)報(bào)道我院收治的兩例房顫射頻術(shù)后APVS的患者，以提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識。

資料與方法

例1：患者男性，31歲，因“咳嗽、咳痰伴咯血6月”于2019年10月8日入院。患者6月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰；陣發(fā)性咳嗽，無明顯晝夜差別，咳少量白痰，伴咯血，多為痰中帶血，色紅，每日咯血2～3mL，并間斷發(fā)熱，陣發(fā)性胸悶；于外院行胸部CT示左肺滲出樣病灶，左側(cè)胸腔積液，予氣管鏡探查及引流胸水送檢，未見腫瘤及結(jié)核依據(jù)，反復(fù)多次予抗感染治療，復(fù)查左側(cè)胸腔積液有所吸收，但左下肺病灶吸收不良，且咳嗽、咳痰、咯血癥狀時(shí)有再發(fā)，擬“咯血查因”收入院?；颊咦园l(fā)病來無胸痛及呼吸困難，食納及睡眠好，大小便正常。有“陣發(fā)性房顫”病史一年余，發(fā)作時(shí)感心悸，每月發(fā)作1～2次。2019年1月16日行房顫射頻消融術(shù)，術(shù)式為環(huán)肺靜脈電隔離，術(shù)后房顫未再復(fù)發(fā)，常規(guī)應(yīng)用華法林抗凝治療3月。入院后查血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、血沉、D-二聚體，未見異常，腫瘤標(biāo)記物：甲胎蛋白、癌胚抗原、鱗癌相關(guān)抗原、細(xì)胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異烯醇化酶、胃泌素釋放肽前體、糖類抗原19-9、糖類抗原125未見異常；自身抗體初篩(含ANCA相關(guān)抗體，抗腎小球基底膜抗體)未見異常，血清G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、隱球菌莢膜抗原，均為陰性。行CT引導(dǎo)經(jīng)皮左下肺病灶穿刺活檢，病理回示：“送檢肺組織纖維組織伴炎癥細(xì)胞浸潤，局部肺泡上皮不典型增生，腫瘤不除外”。動態(tài)觀察患者房顫射頻消融術(shù)前及術(shù)后胸部CT，見術(shù)后左下肺靜脈充盈缺損，分支輕度狹窄(見圖1、圖2)。肺靜脈造影后行經(jīng)皮肺靜脈支架植入術(shù)(具體不詳)，術(shù)后患者咯血癥狀改善，復(fù)查胸部CT病灶較前明顯吸收，術(shù)后隨訪六月，未再發(fā)生咯血。

圖1 病例1射頻消融術(shù)前及術(shù)后胸部CT表現(xiàn)

圖2 病例1射頻消融術(shù)后CTA三維重建

例2：患者男性，54歲，因“咯血1月”于2019年12月13日入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)咯血，每日1～4口，為鮮紅色血液或暗紅色血塊，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT，示左下肺滲出，予抗感染治療后病灶未見明顯吸收，癥狀無改善，門診擬“咯血查因”收入院?；颊甙l(fā)病以來偶有腹瀉，為稀便，無發(fā)熱、胸悶、氣喘、呼吸困難，食納一般，睡眠尚可，小便正常。既往有“消化性潰瘍”病史十年，三月前有嘔血，予藥物治療后好轉(zhuǎn)。有“高血壓”病史2年，服用“培哚普利”，血壓控制良好。有“陣發(fā)性房顫”病史6月，2019年8月29日行房顫射頻消融術(shù)，術(shù)式為環(huán)肺靜脈電隔離；術(shù)后嘔血，考慮經(jīng)食管超聲損傷，予禁食、胃腸減壓、抑酸、營養(yǎng)支持治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后予達(dá)比加群抗凝治療，2019年12月1日停藥。入院后，查超敏CRP、血常規(guī)、血沉未見明顯異常，凝血功能示：D-二聚體0.52mg/L，PT及APTT正常范圍。糞便常規(guī)：潛血弱陽性。予鹽酸小檗堿、雙岐桿菌、洛哌丁胺，對癥治療后好轉(zhuǎn)。查自身抗體初篩(含ANCA相關(guān)抗體，抗腎小球基底膜抗體)未見異常，血清G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、隱球菌莢膜抗原均為陰性。胸部CT增強(qiáng)示左下肺靜脈閉塞(見圖3、圖4)，肺靜脈造影后行左下肺靜脈球囊擴(kuò)張后植入支架(Boston Express LD支架)，術(shù)后復(fù)查胸部CT左下肺滲出吸收，咯血癥狀好轉(zhuǎn)，術(shù)后隨訪四月，未再出現(xiàn)咯血。

圖3 病例2射頻消融后胸部增強(qiáng)CTA

圖4 病例2射頻消融術(shù)后CTA三維重建

討 論

肺靜脈等異位興奮灶發(fā)放的快速沖動，在房顫(尤其是陣發(fā)性房顫)的發(fā)生中占有重要的地位。導(dǎo)管射頻消融，因其在維持竇性心律和改善生活質(zhì)量等方面優(yōu)于抗心律失常藥物治療，以A級證據(jù)被推薦于癥狀性陣發(fā)性房顫患者以及經(jīng)至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療后效果不佳或不能耐受者的治療[4]。對于心功能正常的年輕患者，進(jìn)行房顫射頻消融需要充分的適應(yīng)癥，PVS涉及多條靜脈時(shí)，會導(dǎo)致嚴(yán)重的不可逆肺動脈高壓并終末期右心衰竭，在極端情況下，甚至需要心肺移植[5]。近年的研究表明房顫射頻消融并不改善患者臨床預(yù)后[6]，基于改善癥狀而進(jìn)行房顫射頻消融術(shù)，更應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

對于房顫消融后出現(xiàn)APVS癥狀的患者，常用橫斷面成像作為初始診斷的措施，并有助于指導(dǎo)進(jìn)一步評估，肺靜脈長軸直徑與射頻消融前上相比減少50%或肺靜脈口橫截面積減小75%(對應(yīng)于直徑減小50%左右)常被用于的診斷PVS的放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[7-9]。有研究應(yīng)用心臟磁共振測量186例患者房顫射頻消融前后肺靜脈口橫截面積，發(fā)現(xiàn)在第一次房顫消融后，約有三分之二的患者的肺靜脈孔面積變小，減少的程度呈正態(tài)分布，平均減少約5%～10%；有三分之一的患者肺靜脈孔面積較射頻消融前有所增大；在該研究中，僅有1例患者肺靜脈狹窄面積超過50%[10]。因此，如患者無臨床癥狀，可以不進(jìn)行PVS的篩查。另有研究表明，在成功的房顫消融后，肺靜脈孔的內(nèi)徑和左房體積均有所減小，在評估肺靜脈狹窄的直徑時(shí)，須將左房體積考慮在內(nèi)[11]。

房顫術(shù)后發(fā)生APVS的機(jī)率不僅與患者本身肺靜脈的發(fā)育程度有關(guān)，也與射頻消融的術(shù)式、溫度、深度等相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)射頻電流/低溫球囊擴(kuò)張(RFC/CB)術(shù)后發(fā)生顯著肺靜脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較低，輕度肺靜脈狹窄在標(biāo)準(zhǔn)劑量激光球囊消融術(shù)后發(fā)生的機(jī)率較高，在低溫球囊消融術(shù)后的機(jī)率較低[12]。采用單次短冷凍策略的第二代冷凍消融術(shù)相較于傳統(tǒng)的電隔離術(shù)發(fā)生肺靜脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)更低[13]。頭對頭研究發(fā)現(xiàn)，與射頻消融相比，低溫冷凍消融可減少左側(cè)肺靜脈的急性狹窄[14]。在房顫的射頻消融治療中可考慮應(yīng)用低溫冷凍劑來替代傳統(tǒng)的射頻消融。

在無創(chuàng)方式(CT增強(qiáng)三維重建等)明確肺靜脈狹窄/閉塞后，如癥狀明顯，需行干預(yù)時(shí)，仍推薦進(jìn)行侵入式的肺靜脈造影，約有三分之一的患者在狹窄/閉塞的肺靜脈中有殘存的微通道，經(jīng)微通道球囊血管成形術(shù)或支架植入術(shù)可顯著緩解癥狀，尤其是支架植入，可以顯著降低了隨后再狹窄的發(fā)生率[15]。有研究回顧性評估了單一中心接受導(dǎo)管介入射頻消融治療的APVS患者，發(fā)現(xiàn)介入房顫消融術(shù)后APVS的總發(fā)生率為0.78%，APVS患者分別接受經(jīng)皮經(jīng)腔球囊成形術(shù)(PTA)和支架植入(81% vs 19%), 在中位隨訪6個(gè)月(四分位范圍：3～55個(gè)月)后，PTA術(shù)后再狹窄率為53%，支架植入后為19%(P=0.007 )[16]。梅奧診所的研究表明有多次房顫消融史和球囊擴(kuò)張治療的患者發(fā)生肺靜脈再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)最高；使用支架治療的肺靜脈再狹窄風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(HR：2.84；95%CI：1.75至4.61；P<0.0001)；僅用球囊擴(kuò)張治療的靜脈，球囊壓力越高，再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)越低(HR：0.87；95%置信區(qū)間：0.78～0.98；P=0.02)[17]。

在支架的選擇上，外周大直徑裸金屬支架(LD-BMS)的再狹窄率，僅為冠狀動脈藥物洗脫支架(DES)組的1 / 3，DES植入導(dǎo)致再狹窄率高[18]。肺靜脈支架后，支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致的再狹窄也是臨床需要特別關(guān)注的問題。PVS支架植入術(shù)可迅速恢復(fù)肺血流，改善癥狀，再狹窄發(fā)生率長期較低。但如果房顫復(fù)發(fā)，特別是對于CHA2DS2-VASc評分大于2分者，血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)仍然存在[19]。在支架血栓閉塞后，可考慮應(yīng)用牛心包補(bǔ)片以Prolene 5-0線連續(xù)縫合的方式進(jìn)行肺靜脈增寬成形術(shù)[20]，在嚴(yán)重、多發(fā)性PVS的情況下，應(yīng)將手術(shù)治療作為一種治療選擇，進(jìn)行常規(guī)討論[21]。

本案中兩例患者均有房顫射頻消融術(shù)史，所應(yīng)用的術(shù)式為環(huán)肺靜脈電隔離，兩例均為術(shù)后三月發(fā)病，以咯血為首發(fā)癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)為狹窄肺靜脈分支區(qū)域的滲出及實(shí)變樣病灶，發(fā)生機(jī)制為肺靜脈狹窄后產(chǎn)生肺淤血，分支肺小靜脈破裂，故在胸部CT上病灶多呈現(xiàn)現(xiàn)磨玻璃樣，可伴有小葉間隔增厚及胸腔積液。肺靜脈狹窄確診需行肺靜脈造影，但因該檢查有創(chuàng)，并不能作為咯血患者的初診檢查，在胸部CT平掃中如出現(xiàn)左房后方，肺靜脈開口區(qū)域與主動脈間的間隙增寬，同時(shí)患者有射頻消融、放療等病史，可行胸部CT增強(qiáng)CTA，并三維重建肺血管可予助診。房顫射頻消融治療后出現(xiàn)反復(fù)咯血，是嚴(yán)重肺靜脈狹窄的表現(xiàn),本案中兩例患者，最終行肺血管造影明確診斷，并植入支架，術(shù)后癥狀緩解。正因?yàn)榉款澤漕l消融術(shù)技術(shù)日臻完善，經(jīng)驗(yàn)不斷增加，因房顫所致的APVS往往被臨床醫(yī)生所忽略?？┭颊叱Ｊ自\于呼吸科，加之患者胸部CT常有磨玻璃影、胸腔積液，常被誤診為肺部感染，咯血后隨血液吸收及經(jīng)呼吸道咯出，胸部CT上常呈現(xiàn)病灶有所好轉(zhuǎn)的征象，從而導(dǎo)致反復(fù)進(jìn)行抗感染治療。本案兩例患者所給予的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有以下幾點(diǎn)：(1) 臨床醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)的過程中,應(yīng)廣泛了解各個(gè)?？频募夹g(shù)特點(diǎn)、原理，著重臨床技能的培養(yǎng)，更要重視病理學(xué)、病理生理學(xué)、解剖學(xué)等基礎(chǔ)知識在臨床具體病例中的應(yīng)用。(2) 住院醫(yī)師需注意病史的采集，以及系統(tǒng)回顧，這些可以為診斷提供重要的線索。(3) 多學(xué)科會診可為患者的診斷及治療提供更好的方案，更有利于患者的預(yù)后。