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（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新院區(qū)胃腸外科 安徽 合肥 340104）

胃癌是臨床高發(fā)性惡性腫瘤，在全球范圍內(nèi)，處于惡性腫瘤發(fā)病率第5 位，病死率第3 位[1]。我國胃癌普遍高發(fā)，發(fā)病率以及病死率均占世界范圍50%左右，且患者預(yù)后較差，5 年生存率僅有約36%，遠遠低于歐美日等發(fā)達國家[2]。因此早發(fā)現(xiàn)與合理的治療，顯得格外重要[3]。其中，手術(shù)切除作為胃癌治療的主要手段，除了切除范圍的選擇，消化道重建的方式也會直接影響患者生存質(zhì)量。合理的消化道重建應(yīng)該在不增加術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，盡可能保留消化系統(tǒng)對于食物儲存、消化吸收的功能，避免患者出現(xiàn)術(shù)后營養(yǎng)代謝障礙，保障患者生活質(zhì)量。因此，我們通過對接受不同手術(shù)消化道重建方式的臨床病例進行分析，探究根治性近端胃切除加雙通道吻合在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用價值，為臨床胃癌手術(shù)術(shù)式的選擇提供有價值的參考意義。由于消化道重建手術(shù)會破壞患者消化道的連續(xù)性和完整性，損失部分胃的生理功能，因此消化道重建會在一定程度上緩解胃癌術(shù)后的嚴重消化功能紊亂[4]。消化道重建應(yīng)在滿足儲存、運輸、消化吸收食物等生理功能的基礎(chǔ)上，減少手術(shù)對患者的損傷以減少術(shù)后并發(fā)癥。從而保障患者的生活質(zhì)量。因此，消化道重建方式的選擇至關(guān)重要[5-8]。我們對根治性近端胃切除加雙通道吻合術(shù)在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用價值進行分析，有望為臨床胃癌手術(shù)術(shù)式的選擇提供有價值的參考意義，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年1 月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的90 例行手術(shù)的賁門胃底惡性腫瘤患者為研究對象，根據(jù)消化道重建方式分為：根治性近端胃切除加殘胃空腸雙通道吻合（雙通道組）30 例、根治性全胃切除+Roux-en-Y 吻合（全胃組）30 例、根治性近端胃切除后食管殘胃吻合（近端胃組）30 例。雙通道組男18 例，女12 例，年齡45 ～61 歲；TNM 分期：Ⅰ期12 例、Ⅱ期18 例。全胃組男19 例，女11 例，年齡44 ～60 歲；TNM 分期：Ⅰ期13 例、Ⅱ期17 例。近端胃組男18 例，女12 例，年齡45 ～62 歲；TNM 分期：Ⅰ期12 例、Ⅱ期18 例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《胃癌治療指南》中胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；無其他惡性腫瘤疾病史，且首次進行胃腸道手術(shù)；腫瘤直徑在4 cm 以下，經(jīng)檢查診斷確定無漿膜受侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有代謝性消耗性疾??；臨床資料不全；已參與其他臨床研究。

1.2 方式

雙通道組：在胃角水平通過1 個線性吻合器將胃斷開，徹底切除包含腫瘤在內(nèi)的近端大部分胃，空腸上段離斷，將遠端空腸分別與食管、遠端殘胃、近端空腸吻合。全胃組：全胃切除+Roux-en-Y 吻合，具體為全胃切除術(shù)后先縫閉十二指腸殘端，距屈氏韌帶遠端20 cm 處離斷空腸，將遠端空腸與食管斷端行側(cè)端吻合，距空腸食管吻合口遠端約40 cm 處行近端空腸與遠端空腸側(cè)側(cè)吻合，閉合器閉合空腸殘端。近端胃組：距腫瘤5 cm 以上選取合適位置通過1 個線性閉合器將為斷開，徹底切除包含腫瘤在內(nèi)的近端大部分胃。將遠端胃與食管吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄三組術(shù)前營養(yǎng)指標(biāo)（血清TP、ALB、PA、胃泌素、HGB、內(nèi)因子水平）；（2）記錄三組術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)（十二個月血清TP、ALB、PA、胃泌素、HGB 水平）；（3）記錄三組術(shù)后反流性食管炎（有無反酸、燒心、惡心等癥狀及上消化道碘水造影）、術(shù)后吻合口出血、術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料使用頻數(shù)、百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料呈偏態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25,P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)時間

雙通道組、全胃組和近端胃組手術(shù)時間分別為（127.2±35.6）m i n、（121.4±45.7）m i n、（112.6±52.3）min。

2.2 術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)狀況

術(shù)后12 個月后雙通道組患者血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、胃泌素（GS）、血紅蛋白（HGB）優(yōu)于全胃Roux-en-Y 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1、2。術(shù)后12 個月雙通道組患者血清總蛋白（TP）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（HGB）較近端胃組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1、2。

表1 三組患者術(shù)前、術(shù)后血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、胃泌素（GS）、血紅蛋白（HGB）的情況（x- ± s）

表2 三組患者術(shù)后血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、胃泌素（GS）、血紅蛋白（HGB）的比較（x- ± s）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

觀察術(shù)后反流性食管炎（有無反酸、燒心、惡心等癥狀及上消化道碘水造影）、術(shù)后僅雙通道組反流性食管炎發(fā)生概率，低于近端胃組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而雙通道組與全胃組反流性食管炎發(fā)生概率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組術(shù)后吻合口狹窄與術(shù)后吻合口出血發(fā)生率相互間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥的比較[n（%）]

3.討論

近年來，有很多關(guān)于胃上部惡性腫瘤的研究，但對于手術(shù)治療中不同消化道重建方式的治療效果并無過多展開[9-10]。對于胃上部惡性腫瘤，目前臨床上關(guān)于手術(shù)方式有兩種爭論：一種是強調(diào)根治，要求行全胃切除，目前主要的消化道重建方式就是根治性全胃切除+Rouxen-Y 吻合，另外一種強調(diào)在根治的同時保留部分胃功能，行部分胃切除。但是由于胃上部癌早期無明顯癥狀，患者就診時腫瘤浸潤胃壁范圍較大，行近端胃大部切除難以達到根治的目的[11]。基于以上原因，臨床上更加傾向于全胃切除+Roux-en-Y 吻合治療胃上部癌，雖然達到根治腫瘤且減少反流的目的，但是也產(chǎn)生了新的問題：（1）手術(shù)范圍擴大化。（2）失去了十二指腸徑路，導(dǎo)致營養(yǎng)吸收不良?；颊邌适课腹δ埽沂中g(shù)范圍擴大很多，損傷大。全胃切除術(shù)雖根治的范圍已足夠大，創(chuàng)傷也大，但其生存率并沒有明顯提高，進展期胃癌的預(yù)后仍然很差，即使根治性切除5 年生存率在西方國家不足30%,總體生存率僅為5%～15%[12-13],國內(nèi)仍徘徊在30%左右[14]。隨著近年來早期胃癌發(fā)現(xiàn)率的提高，對于早期的賁門癌行全胃切除術(shù)也顯得手術(shù)范圍過大。本研究對比根治性近端胃切除加雙通道吻合和根治性全胃切除發(fā)現(xiàn)，兩組在手術(shù)時間、吻合口狹窄、吻合口出血發(fā)生率及術(shù)前營養(yǎng)狀況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組在術(shù)后（術(shù)后十二個月）雙通道組和全胃組在血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、胃泌素、血紅蛋白方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明根治性近端胃切除加雙通道吻合在術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)較好且并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

根治性近端胃切除加食管殘胃吻合，操作簡單，保留了十二指腸徑路，提高患者營養(yǎng)吸收，但失去賁門功能后患者術(shù)后反流、嘔吐等并發(fā)癥較嚴重。嚴重影響患者的生活質(zhì)量。在此背景下，近端胃切除術(shù)后雙通道消化道重建方法應(yīng)運而生。該方法在基于傳統(tǒng)的食管空腸吻合術(shù)的前提下，還需要胃空腸吻合以構(gòu)建十二指腸路線。根治性近端胃切除加雙通道吻合術(shù)式的優(yōu)點：本手術(shù)方式兼有另外兩種術(shù)式的優(yōu)點。（1）清掃、切除范圍合理，術(shù)中損傷較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低[15]。（2）保留了十二指腸徑路，患者術(shù)后進食后部分食物通過十二指腸，可有效地刺激胃竇和十二指腸的分泌，幫助消化吸收。（3）由于食管與殘胃間有35 cm長的順行蠕動空腸，胃液和膽汁不易反流到食管因此可顯著降低反流性食管炎的發(fā)生，優(yōu)于食管殘胃吻合術(shù)式。在本研究中對比根治性近端胃切除加雙通道吻合和根治性近端胃切除加食道殘胃吻合發(fā)現(xiàn)，兩組在術(shù)后（術(shù)后十二個月）血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、胃泌素、血紅蛋白方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率分別為3.33%、30%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。根治性近端胃切除加雙通道吻合大大減少了術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率的且沒有降低患者的術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，根治性近端胃切除加殘胃空腸雙通道術(shù)可有效提高患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的同時減少術(shù)后反流性食管炎發(fā)生概率。改善了患者的生活質(zhì)量也提高了患者的營養(yǎng)狀況，且手術(shù)時間未見明顯延長，值得在臨床應(yīng)用。