郭 明，李永春

（1.安陽市婦幼保健院，河南 安陽455000；2.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州450000）

隨著兒童的心智發(fā)育及對(duì)自身軀體構(gòu)造、外界事物的好奇心不斷增加，加之各類精細(xì)動(dòng)作的自我控制能力增長，消化道異物是兒童成長過程中較為常見的風(fēng)險(xiǎn)事件。人體可排出小、光滑的異物，體積較大、邊緣鋒利的異物可嵌頓于食道內(nèi)損傷消化道黏膜，甚至造成消化道穿孔［1］，及時(shí)采取有效的干預(yù)措施可降低異物損傷程度。內(nèi)鏡下鉗取異物是近年來常用的異物取出方式，本文對(duì)138例消化道異物患兒相關(guān)資料展開回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年2月～2020年3月于安陽市婦幼保健院接受治療的138例消化道異物患兒為觀察對(duì)象，其中男85例，女53例；年齡波動(dòng)在3個(gè)月～10歲，平均（4.2±1.6）歲。年齡＜1歲者14例、1至3歲者62例、3歲＜年齡＜6歲34例、年齡＞6歲者28例；15例合并食管狹窄性病變。患兒均神志清楚，無內(nèi)鏡檢查禁忌。

1.2 方法

入選的所有病例均行X線檢查，對(duì)于部分不能有效顯影病例進(jìn)一步行CT檢查。符合胃鏡手術(shù)指征者在胃鏡干預(yù)下取出異物，步驟如下：禁食6至8 h，術(shù)前以丁卡因噴霧局部麻醉咽喉部，電子胃鏡循腔進(jìn)鏡，探查異物，觀察異物嵌頓位置及周圍組織黏膜情況，選擇合適的鉗取器械，游離異物嵌頓一端，鉗取異物后移動(dòng)位置使其長軸與食管縱軸平行，退出內(nèi)鏡；再次進(jìn)鏡觀察既往嵌頓位置黏膜損傷情況。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)消化道異物種類并進(jìn)行分類，分析異物滯留位置，并分析處理結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 消化道異物種類分析（見表1）

表1 異物種類分析

2.2 異物滯留部位（見表2）

表2 異物滯留位置分析

2.3 異物處理

138例消化道異物患兒臨床處理措施中，自然排出者16例，異物種類分別為硬幣3例、紐扣電池3例、吊墜5例、玻璃珠5例；內(nèi)鏡取出者122例，成功111例、失敗11例。失敗病例中2例為異物嵌頓于食管上段靠近入口位置，因異物刺激該部位黏膜出現(xiàn)明顯充血水腫，胃鏡下取異物易滑脫或鉗取后不易取出，轉(zhuǎn)食管鏡治療；異物胃內(nèi)嵌頓病例中有8例胃鏡取出失敗，其中7例為患兒哭鬧不止、嘔吐及胃內(nèi)食糜過多等造成的鉗取困難，轉(zhuǎn)全身麻醉下胃鏡取出異物，1例為胃內(nèi)毛發(fā)團(tuán)體積過大轉(zhuǎn)為普外科手術(shù)治療；1例回形針撐開后于十二指腸降部嵌頓，轉(zhuǎn)手術(shù)治療。所有患兒均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

兒童消化道異物高發(fā)年齡段為6個(gè)月～6歲，有研究稱70%～75%的消化道異物于食管位置滯留，其次是胃、十二指腸，本文統(tǒng)計(jì)的異物滯留位置中食管占比74.64%，與之基本一致［2，3］。消化道解剖結(jié)構(gòu)中存在3個(gè)相對(duì)狹窄部位，分別為食道中段、胃幽門部、十二指腸回盲瓣，誤吞后異物能順利通過以上部位則有80%～90%的自行排出概率，因兒童食管直徑小于成人，吞入異物后更容易在以上狹窄位置發(fā)生嵌頓，因異物類型、體積大小、嵌頓位置、滯留時(shí)間等因素影響，患兒可無癥狀或發(fā)生吞咽困難、流口水、咳嗽、拒食、嘔吐等非特異性癥狀，嵌頓時(shí)間持續(xù)延長可導(dǎo)致發(fā)熱、反復(fù)的呼吸道感染等呼吸系統(tǒng)癥狀，及時(shí)診斷消化道異物對(duì)于患兒后續(xù)處理及發(fā)育有重要影響［2－4］。

在兒童消化道異物的診斷中，主要依據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、相關(guān)輔助檢查及病史，大部分患兒家長可提供異物吞入史，對(duì)于不能明確提供病史的病例著重評(píng)估臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)可疑癥狀時(shí)應(yīng)考慮異物攝入的可能，在體格檢查中仔細(xì)評(píng)估嵌頓情況，如流口水提示食管可能發(fā)生完全性梗阻，縱膈及皮下氣腫或腹膜炎則提示異物嵌頓后穿孔［3，4］。診斷消化道異物常用的輔助檢查為X光，能完整顯示消化道內(nèi)情況，提供異物形狀、大小、位置等基本信息；因玻璃珠、塑料、鋁制品、針等異物不易在胸片上顯示，但患兒有明確的異物吞入史或高度符合消化道異物表現(xiàn)時(shí)則可進(jìn)行CT檢查輔助診斷。

在完成診斷后根據(jù)患兒年齡、異物性質(zhì)、滯留部位、嵌頓與否、臨床表現(xiàn)等因素決定治療方案，臨床主要處理方式包括自然排出、內(nèi)鏡取出及外科手術(shù)干預(yù)。雖然有報(bào)道稱絕大部分消化道異物能自行排出、10%～20%的消化道異物病例需要進(jìn)行內(nèi)鏡處理，外科手術(shù)病例僅占1%，但因異物種類差異及考慮異物長期滯留引發(fā)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［4］。我國實(shí)行內(nèi)鏡處理的比例較大，本研究中138例患兒中實(shí)施內(nèi)鏡干預(yù)者為122例。

本研究顯示鈍性異物病例明顯多于銳性異物，可能因?yàn)閮和谶M(jìn)食魚、排骨等含骨刺食物時(shí)大部分家長均會(huì)協(xié)助及監(jiān)督，一定程度上降低了誤吞風(fēng)險(xiǎn)。鈍性異物中硬幣誤吞比例最大，究其原因?yàn)橛矌艑儆诔Ｒ?guī)日常流通物品，兒童有較多的機(jī)會(huì)與之接觸；硬幣誤吞后處理方案依據(jù)硬幣嵌頓位置決定，僅嵌頓于食管時(shí)可在急診內(nèi)鏡下取出；若進(jìn)入胃部，可等待其大便排出，超過3周仍未排出時(shí)需進(jìn)行內(nèi)鏡處理。紐扣電池及7號(hào)電池均為腐蝕性異物，停留在潮濕且有分泌物的食道內(nèi)可開始放電，對(duì)滯留周圍黏膜造成損傷或壞死，甚至造成毗鄰血管出血，因此對(duì)于此類食管異物應(yīng)盡早取出或者使用潤滑劑加快排出，減少異物停留時(shí)間。單個(gè)磁鐵誤吞可令其自然排出，但在誤吞多個(gè)磁鐵的情況下磁體間的吸力使其間隔腸壁吸附在一起，對(duì)腸壁形成持續(xù)的壓迫，腸壁肌肉壞死后導(dǎo)致穿孔、腸梗阻、腹膜炎等；磁鐵滯留于胃內(nèi)且患兒無癥狀時(shí)，可經(jīng)胃鏡取出；患兒表現(xiàn)明顯的腹部癥狀且平片提示腹部磁性異物時(shí)，可立即行外科手術(shù)；磁鐵下行通過幽門且平片結(jié)果肯定磁鐵之間未發(fā)生吸附，可進(jìn)行臨床觀察，一旦吸附后立即開腹手術(shù)。銳性異物更易造成食管黏膜、血管的損傷，滿足條件者均應(yīng)進(jìn)行急診內(nèi)鏡處理。

內(nèi)鏡是取出消化道異物的首選干預(yù)方案，食道內(nèi)異物可直接經(jīng)電子胃鏡取出，無癥狀的胃、十二指腸鈍性小異物可先行保守觀察治療，無食管狹窄病變患兒在發(fā)生食物團(tuán)塊鈍性異物滯留時(shí)，可在內(nèi)鏡下將異物推入胃內(nèi)；胃鏡可安全取出的胃內(nèi)銳性異物先由胃鏡干預(yù)，或者在每日進(jìn)行腹部X片檢查前提下保守觀察，3 d后仍不能排出者行手術(shù)治療，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于棗核滯留于胃或十二指腸且患兒無胃腸道黏膜損傷表現(xiàn)的病例大多數(shù)可在48 h內(nèi)排出；患兒合并腸梗阻、腹膜刺激征等表現(xiàn)時(shí)盡快接受外科手術(shù)。影響兒童消化道異物內(nèi)鏡處理成敗原因之一為患兒的配合程度，通常情況下患兒不能很好的配合內(nèi)鏡治療，因此在術(shù)前嚴(yán)格控制患兒禁食時(shí)間并與家長充分溝通。

綜上所述，對(duì)于兒童消化道異物病例應(yīng)進(jìn)行盡快診斷，評(píng)估異物類型、滯留部位等特征選擇最佳干預(yù)方案，保證患兒安全，提高取出率。